پزشکی بالینی

مراقبت از ديابت پيش از بارداري

توصيه‌ها
سطح هموگلوبين گليکوزيله (HbA1C) بايد پيش از بارداري تا حد ممکن به سطح طبيعي رسانده شود. (<7).

همه زنان مبتلا به ديابت که امکان بچه‌دار شدن را دارند بايد در زمينه نياز به کنترل خوب گلوکز آموزش داده شوند و بايد در برنامه‌هاي تنظيم خانواده شرکت کنند.

زنان مبتلا به ديابت که مي‌خواهند باردار شوند بايد مورد ارزيابي قرار گيرند و در صورت لزوم به خاطر رتينوپاتي، نفروپاتي، نوروپاتي ديابتي و بيماري‌هاي قلبي-‌عروقي درمان شوند.

داروهاي استفاده شده توسط چنين زناني بايد پيش از بارداري مورد ارزيابي قرار گيرد، چرا که داروهايي که اغلب براي درمان ديابت و عوارض آن استفاده مي‌شوند از جمله استاتين‌ها، مهارکننده‌هاي ACE، داروهاي ARB و اغلب درمان‌هاي غير انسوليني در بارداري کنترانديکه هستند يا توصيه نمي‌شوند.

ناهنجاري‌هاي مادرزادي عمده همچنان علت اصلي مرگ و مير و عوارض وخيم در نوزادان مادران مبتلا به ديابت نوع1 و 2 هستند. مطالعات مشاهده‌اي نشان مي‌دهند که خطر ناهنجاري‌ها به طور مداوم با ازدياد قند مادر طي 8-6 هفته اول بارداري افزايش پيدا مي‌کند. هيچ آستانه‌اي براي ميزان هموگلوبين‌گليکوزيله تعريف نشده است که زير آن خطر کاملا از بين برود. هر چند که ميزان ناهنجاري‌هاي بالاتر از 2-1 در مقايسه با بارداري‌هاي عاري از ديابت، به نظر مي‌رسد که محدود به بارداري‌هايي باشد که در آنها غلظت هموگلوبين‌گليکوزيله بيش از 1 بالاتر از محدوده طبيعي است.

مراقبت‌هاي پيش از بارداري به نظر مي‌رسد که خطر ناهنجاري‌هاي مادرزادي را کاهش دهد. پنج مطالعه غيرتصادفي شده ميزان ناهنجاري‌هاي عمده را در نوزادان بين زناني که در برنامه‌هاي مراقبت از ديابت پيش از بارداري شرکت کردند و زناني که درمان شديد ديابت را پس از بارداري شروع کردند، مقايسه کردند. برنامه‌هاي پيش از بارداري چندرشته‌اي بودند و طوري طراحي شده بودند که بيماران را در زمينه خود درماني با رژيم غذايي، درمان شديد انسوليني و پايش قند خون توسط خود فرد آموزش دهند. اهداف به گونه‌اي تنظيم شده بودند که پيش از باردار شدن بيماران به غلظت طبيعي گلوکز خون و در بيش از 80 موارد به غلظت طبيعي هموگلوبين‌گليکوزيله دست پيدا کنند. در هر 5 مطالعه، بروز ناهنجاري‌هاي عمده مادرزادي در زناني که در مراقبت‌هاي پيش از بارداري شرکت کرده بودند بسيار کمتر (در حد 7/1-1 نوزادان) از بروز آن در زناني بود که در آن شرکت نکرده بودند (در حد 9/10- 4/1 نوزادان). يکي از محدوديت‌هاي اين مطالعات اين است که مشارکت در مراقبت‌هاي پيش از زايمان توسط خود فرد انتخاب مي‌شد نه اينکه تصادفي شده باشد. بدين ترتيب، حصول اطمينان از اينکه ميزان پايين‌تر ناهنجاري‌ها کاملا ناشي از بهبود مراقبت‌هاي ديابت است غيرممکن بود. به هر حال، شواهد از اين مساله حمايت مي‌کنند که ناهنجاري‌ها را مي‌توان با درمان دقيق ديابت پيش از بارداري کاهش داد يا از آنها جلوگيري کرد.

بارداري‌هاي برنامه‌ريزي شده به طور قابل توجهي مراقبت‌هاي پيش از بارداري ديابت را تسهيل مي‌کنند. متاسفانه نزديک به دوسوم بارداري‌ها در زنان مبتلا به ديابت برنامه‌ريزي نشده هستند که موجب افزايش هميشگي ناهنجاري‌ها در نوزادان مادران ديابتي مي‌شود. براي به حداقل رساندن بروز اين ناهنجاري‌هاي ناتوان کننده، مراقبت‌هاي استاندارد براي تمام زنان مبتلا به ديابت که قابليت بچه‌دار شدن دارند، بايد شامل: (1) آموزش در زمينه خطر ناهنجاري‌هاي ناشي از بارداري برنامه‌ريزي نشده و کنترل متابوليک ضعيف و (2) استفاده از روش‌هاي ضد بارداري موثر در همه زمان‌ها باشد مگر اينکه بيمار کنترل متابوليک خوبي داشته و به طور فعال به دنبال باردار شدن باشد.

زناني که قصد باردار شدن دارند بايد به طور مرتب توسط يک گروه چندتخصصي باتجربه در درمان ديابت، قبل و حين بارداري ويزيت شوند. اهداف مراقبت‌هاي پيش از بارداري شامل: (1) درگير کردن و توانا ساختن بيمار در درمان ديابت خود، (2) دستيابي به پايين‌ترين ميزان ممکن هموگلوبين‌گليکوزيله بدون هيپوگليسمي بيشتر، (3) اطمينان از روش‌هاي ضد بارداري موثر تا زمان دستيابي به قند پايدار و قابل قبول و (4) تعيين، ارزيابي و درمان درازمدت عوارض ديابت مانند رتينوپاتي، نفروپاتي، پرفشاري خون و بيماري‌هاي کرونري قلب.

در ميان داروهايي که به طور معمول در درمان بيماران مبتلا به ديابت استفاده مي‌شوند، تعدادي از آنها ممکن است طي بارداري به‌طور نسبي يا مطلق کنترانديکه باشند. استاتين‌ها در گروه X جاي مي‌گيرند (براي استفاده در بارداري کنترانديکه هستند) و بايد پيش از شروع بارداري همانند مهارکننده‌هاي ACE قطع شوند. داروهايARB در سه ماهه اول در گروه C جاي دارند (خطر آنها را نمي‌توان رد کرد) اما در مراحل بعدي بارداري در گروه D جاي مي‌گيرند (شواهد مثبت خطر) و بايد عموما پيش از بارداري قطع شوند. در ميان داروهاي ضد ديابت خوراکي، متفورمين و آکاربوز در گروه B طبقه‌بندي مي‌شوند (شواهدي از خطر در انسان‌ها وجود ندارد) و باقي آنها در گروه C جاي مي‌گيرند. خطرات و فوايد بالقوه داروهاي ضدديابت خوراکي در دوره پيش از بارداري بايد به طور کامل سنجيده شود، به ويژه با در نظر گرفتن اينکه داده‌ها براي تاييد بي‌خطري اين داروها در بارداري کافي نيستند.

سالمنداني که از نظر عملکرد و شناخت سالم هستند و اميد به زندگي قابل توجهي دارند بايد با اهداف تدوين شده براي جوان‌ترها درمان ديابت را دريافت کنند.

اهداف قند براي سالمنداني که معيارهاي بالا را برآورده نمي‌کنند، ممکن است با استفاده از معيارهاي فردي ساده‌تر شود اما در همه بيماران بايد از هرگونه هيپرگليسمي که به علايم يا خطر عوارض حاد هيپرگليسمي منجر شود، ممانعت به عمل آيد.

ساير عوامل خطرزاي قلبي‌ـ‌‌عروقي در افراد سالمند را بايد با در نظر گرفتن چارچوب زماني، فوايد و شرايط فردفرد بيماران درمان کرد. درمان پرفشاري خون در تمام سالمندان انديکاسيون دارد و درمان ليپيدها و درمان با آسپيرين ممکن است به نفع کساني باشد که اميد به زندگي آنها حداقل در حد چارچوب زماني کارآزمايي‌هاي پيشگيري اوليه يا ثانويه باشد.

غربالگري عوارض ديابت بايد در سالمندان فردبه‌فرد باشد اما توجه خاص بايد به عوارضي معطوف شود که منجر به اختلال عملکرد مي‌گردند.

ديابت يک مشکل مهم سلامت در افراد پا به سن گذاشته است. حداقل 20 بيماران بالاي 65 سال ديابت دارند و اين ميزان تصور مي‌شود که در دهه‌هاي آينده به سرعت رشد کند. سالمندان مبتلا به ديابت ميزان بالاتري از مرگ زودرس، ناتواني عملکردي و بيماري‌هاي همراه مانند پرفشاري خون، بيماري‌هاي کرونري قلب و سکته مغزي را در مقايسه با افراد عاري از ديابت دارند. سالمندان مبتلا به ديابت همچنين در معرض خطر بيشتري از نظر نشانگان‌هاي متعدد شايع‌ در پيري مانند مصرف داروهاي متعدد، افسردگي، اختلال شناختي، بي‌اختياري ادرار، سقوط‌هاي منجر به آسيب و درد مداوم هستند.

راهکارهاي جامعه طب سالمندان آمريکا براي ارتقاي مراقبت‌ها در سالمندان مبتلا به ديابت شيرين بر توصيه‌ها و مباحث زير اثر داشته است. مراقبت از سالمندان مبتلا به ديابت در اثر تفاوت‌هاي باليني و عملکردي بغرنج‌تر مي‌شود. برخي سالمندان سال‌ها پيش دچار ديابت شده‌اند و ممکن است عوارض قابل توجهي داشته باشند، باقي افراد که به تازگي تشخيص داده شده‌اند، ممکن است سال‌ها ديابت شناخته نشده همراه با عوارض ناشي از آن را داشته باشند يا عوارض اندکي در اثر بيماري پيدا کرده باشند. برخي سالمندان مبتلا به ديابت رنجور هستند و دچار ساير بيماري‌هاي زمينه‌اي مزمن، عوارض همراه قابل توجه ناشي از ديابت يا محدوديت عملکرد جسمي يا شناختي مي‌باشند. ساير سالمندان مبتلا به ديابت عوارض همراه اندکي دارند و فعال هستند. اميد به زندگي در اين جمعيت بسيار متغير است اما اغلب طولاني‌تر از حدي است که پزشکان تشخيص مي‌دهند. ارايه‌دهندگان مراقبت‌هاي سلامت سالمندان مبتلا به ديابت بايد اين گوناگوني را در هنگام تدوين و اولويت‌بندي اهداف در نظر داشته باشند.

مطالعات بلندمدت اندکي در سالمندان فوايد کنترل شديد قند خون، فشار خون و ليپيدها را نشان مي‌دهد. بيماراني که انتظار مي‌رود آن قدر زنده بمانند که از فوايد درمان شديد و درازمدت ديابت سود ببرند و فعال هستند، کارکرد شناختي خوبي دارند و مي‌خواهند که مسووليت درمان خود را برعهده بگيرند، بايد تشويق شوند که چنين کنند و با به‌کارگيري اهداف مربوط به بيماران ديابتي جوان‌تر درمان شوند.

در بيماران مبتلا به عوارض پيشرفته ديابت، بيماري‌هاي همراه محدودکننده زمان يا اختلالات قابل توجه شناختي يا عملکردي، منطقي است که کم شدت‌ترين اهداف قند را تعيين کنيم. اين بيماران بعيد است که از کاهش خطر عوارض ميکروواسکولار سود ببرند و بيشتر احتمال دارد که از عوارض جانبي وخيم هيپوگليسمي آسيب ببينند. با وجود اين، بيماران مبتلا به ديابت کنترل نشده ممکن است در معرض عوارض حاد ديابت از جمله دهيدراتاسيون، التيام ضعيف زخم و اغماي هيپراسمولار هيپرگليسميک باشند. اهداف قند خون حداقل بايد از اين عوارض جلوگيري کنند.

هر چند که کنترل هيپرگليسمي ممکن است در سالمندان مبتلا به ديابت اهميت داشته باشد، کاهش بيشتر عوارض همراه و مرگ و مير ممکن است در اثر کنترل ساير عوامل خطرزا باشد تا کنترل شديد قند خون به تنهايي. شواهد قوي حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني در مورد ارزش درمان پرفشاري خون در سالمندان وجود دارد. شواهد کمتري در مورد کاهش ليپيدها و درمان با آسپيرين وجود دارد، هر چند که فوايد اين مداخلات براي پيشگيري اوليه و ثانويه احتمالا در سالمنداني قابل به‌کارگيري است که اميد به زندگي آنها حداقل در چارچوب مشاهده شده در کارآزمايي‌هاي باليني باشد.

مراقبت‌هاي خاصي در تجويز و پايش درمان دارويي در سالمندان لازم است. متفورمين اغلب به دليل نارسايي کليوي يا نارسايي قابل توجه قلبي کنترانديکه است. تيازوليدينديون‌ها مي‌توانند موجب احتباس مايعات شوند که ممکن است نارسايي قلبي را ايجاد يا تشديد کنند. اين داروها در بيماران مبتلا به نارسايي احتقاني قلب (کلاس III و IV انجمن قلب نيويورک)
کنترانديکه هستند و در صورتي که قرار باشد در همه به کار گرفته شوند، بايد در آنهايي که در معرض خطر نارسايي احتقاني قلب قراردارند يا به درجات خفيف‌تر آن مبتلا هستند، بسيار با احتياط مصرف شوند. سولفونيل‌اوره‌ها، ساير داروهاي محرک ترشح‌ انسولين، و انسولين مي‌توانند موجب هيپوگليسمي شوند. استفاده از انسولين نياز به اين دارد که بيماران يا مراقبان سلامت مهارت‌هاي بصري و حرکتي و توان شناختي خوبي داشته باشند. داروها بايد با کمترين دوز شروع شوند و به‌تدريج افزايش پيدا کنند تا به اهداف دست پيدا کنيم يا عوارض جانبي ايجاد شوند.

غربالگري عوارض ديابت در سالمندان همچنين بايد فردبه‌فرد انجام گيرد. توجه ويژه بايد به عوارضي معطوف شود که مي‌توانند در مدت زماني کوتاه ايجاد شوند و يا به طور قابل توجهي وضعيت عملکردي را مختل کنند، از جمله عوارض بينايي و عوارض مربوط به اندام‌هاي تحتاني.

تمام بيماران مبتلا به ديابت که در بيمارستان بستري مي‌شوند، بايد به وضوح تشخيص ديابت را در پرونده پزشکي خود داشته باشند.

تمام بيماران مبتلا به ديابت بايد دستوري براي پايش گلوکز خون داشته باشند که نتايج آن براي تمام اعضاي گروه پزشکي در دسترس باشد.

بيماران بسيار بدحال: سطح گلوکزخون بايد تا حد ممکن نزديک به سطح mg/dL 110 نگه داشته شود و در کل زير
mg/dL 140 باشد. اين بيماران نياز به يک پروتکل انسولين داخل وريدي دارند که کارآيي و ايمني آن در رسيدن به ميزان گلوکز مطلوب نشان داده شده باشد و در عين حال خطر هيپوگليسمي شديد را افزايش ندهد.

بيماران غير بدحال: شواهد روشني براي اهداف اختصاصي گلوکز خون وجود ندارد. از آنجا که داده‌هاي همگروهي نشان مي‌دهند که پيامدها در بيماران بستري با گلوکز ناشتاي کمتر از mg/dL 126 و گلوکزهاي تصادفي کمتر از mg/dL 200-180 بهتر هستند، اين اهداف زماني منطقي به نظر مي‌رسند که با روشي ايمن قابل دستيابي باشند. انسولين داروي ارجح براي درمان هيپرگليسمي در اغلب موارد است.

به دليل نگراني‌ها در مورد خطر هيپوگليسمي، برخي مراکز ممکن است اين سطوح گلوکز خون را به عنوان اهداف اوليه، زيادي تهاجمي در نظر بگيرند. اهداف قند خون بايد از طريق ارتقاي کيفيت و به روشي نظام‌مند به سطوح توصيه شده کاهش داده شوند.

دوزهاي برنامه‌ريزي شده انسولين هنگام غذا بايد زمان‌بندي مناسبي نسبت به وعده‌هاي غذا داشته باشند و بايد بر اساس سطح گلوکز در هنگام مراقبت تنظيم شوند. رژيم‌هاي واکنشي
(sliding-scale) سنتي انسولين به‌تنهايي موثر نيستند و عموما توصيه نمي‌شوند.

استفاده از دوزهاي تصحيح‌کننده يا انسولين مکمل براي تصحيح هيپرگليسمي پيش از غذا علاوه بر انسولين برنامه‌ريزي شده پايه و هنگام غذا توصيه مي‌شود.

پايش گلوکز با دستوراتي براي انسولين تصحيح کننده را بايد در هر فردي شروع کرد که مشخص نباشد که ديابت دارد يا نه و درمان‌هاي داراي خطر بالاي هيپرگليسمي دريافت مي‌کند، از جمله دوز بالاي درمان با گلوکوکورتيکوييدها، شروع تغذيه روده‌اي يا وريدي يا ساير داروها مانند اکترئوتايد يا داروهاي سرکوبگر ايمني. در صورتي که هيپرگليسمي اثبات شده و مداوم باشد، شروع درمان با انسولين پايه و يکجا ممکن است ضروري باشد. چنين بيماراني بايد با همان اهداف قندخون بيماران شناخته شده مبتلا به ديابت درمان شوند.

يک برنامه درمان هيپوگليسمي بايد براي هر بيمار مشخص شود. دوره‌هاي هيپوگليسمي در بيمارستان بايد پيگيري شوند.

از تمام بيماران ديابتي بستري شده در بيمارستان که نتيجه آزمايش‌هاي آنها در 3-2 ماه گذشته در دسترس نيست بايد HbA1C چک شود.

يک برنامه آموزش ديابت شامل «آموزش مهارت‌هاي بقا» و پيگيري بايد براي هر بيمار تدوين شود.

بيماران مبتلا به هيپوگليسمي در بيمارستان که تشخيص ديابت براي آنها مطرح نشده است بايد برنامه‌هاي مناسبي براي آموزش آزمايش‌هاي پيگيري و مراقبت‌هاي لازم همراه با ارايه جزوات مربوطه در هنگام ترخيص داشته باشند.

شواهد نسبتا قوي حاصل از کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار براي هدف قندخون کمتر از mg/dL 110 در بيماران در واحدهاي مراقبت‌هاي ويژه وجود دارد. با وجود اين، بروز هيپوگليسمي شديد (گلوکز کمتر از mg/dL 40) در مطالعه MICU، 7/18 بود که بسيار بالاتر از 1/5 مشاهده شده در جمعيت SICU است. شناسايي هيپوگليسمي به عنوان عامل خطرزاي مستقل مرگ در جمعيت MICU ممکن است موجب گرفتن جانب احتياط در استفاده گسترده از محدوده هدف mg/dL 110-80 براي بيماران بسيار بدحال شود. دو کارآزمايي‌ جديد به دليل ايجاد مشکل در رسيدن به دامنه‌هاي هدف مطلوب گلوکز خون و ميزان‌هاي بالاي غيرقابل قبول هيپوگليسمي قطع شدند.

در بيماران بخش‌هاي عمومي داخلي و جراحي، شواهد مربوط به اهداف قندخون قطعيت کمتري دارد. داده‌هاي اپيدميولوژيک و فيزيولوژيک نشان مي‌دهند که سطح پايين‌تر گلوکز خون با بهبود پيامد‌ها همراهي دارد. اهداف قندخون مشابه با اهداف سرپايي ممکن است براي دستيابي در بيمارستان به دليل اثرات هيپرگليسمي ناشي از استرس، تغيير دريافت مواد مغذي و تداخلات متعدد در مراقبت‌هاي پزشکي دشوار باشد. سطحي از گلوکز خون که نشان داده شده، با بهبود پيامدها در اين بيماران همراه است (گلوکز ناشتاي کمتر از mg/dL 126 و همه نمونه‌هاي تصادفي گلوکز خون کمتر از mg/dL 200-180) در صورت حصول بدون خطر، منطقي به نظر مي‌رسند. هم در مراقبت‌هاي ويژه و هم در بخش‌هاي ديگر، بايد در تدوين اهداف قندخون، وضعيت خاص هر فرد و همچنين حمايت‌هاي بيمارستاني براي دستيابي به اين اهداف در نظر گرفته شوند. يک راهبرد ارتقاي کيفيت مداوم ممکن است بهبود تدريجي را در ميانگين قند خون در کل بيمارستان تسهيل کند.

هيچ مطالعه‌بزرگي، نقش‌هاي بالقوه داروهاي مختلف غير انسوليني کاهنده گلوکز را بر پيامدهاي بيماران بستري مبتلا به ديابت بررسي نکرده است. استفاده از گروه‌هاي دارويي غير انسوليني مختلف در بيماران بستري، مسايل خاصي را به همراه دارد. مدت طولاني اثر سولفونيل‌اوره‌ها و امکان بالقوه هيپوگليسمي در بيماراني که تغذيه طبيعي ندارند، موجب کنترانديکاسيون نسبي براي استفاده روتين از اين داروها در بيمارستان مي‌شود. در حالي که مگليتينيدها، يعني رپاگلينيد و نتگلينيد، به طور نظري موجب هيپوگليسمي کمتري مي‌شوند تا سولفونيل‌اوره‌ها، فقدان داده‌هاي حاصل از کارآزمايي‌هاي باليني در مورد اين داروها و اين واقعيت که اين داروها در عمل به طور عمده همراه با غذا مصرف مي‌شوند، استفاده از آنها را محدود مي‌کند. محدوديت عمده در استفاده از متفورمين در بيمارستان، تعدد کنترانديکاسيون‌هاي خاص براي استفاده از آنها است که به خطرزايي اسيدوز لاکتيک مربوط مي‌شود و بسياري از آنها در بيمارستان رخ مي‌دهند. شايع‌ترين عوامل خطرزاي اسيدوز لاکتيک در بيماران درمان شده با متفورمين شامل بيماري‌هاي قلبي از جمله نارسايي احتقاني قلب، کاهش خونرساني، نارسايي کليه، سن بالا و بيماري‌هاي مزمن ريه هستند. اسيدوز لاکتيک باوجود شيوع نسبي عوامل خطرزا، عارضه‌اي نادر در بيماران سرپايي است. با وجود اين، در بيمارستان خطر هيپوکسي، کاهش خونرساني خون و نارسايي کليه بسيار بالاتر است و اين امر باعث اجتناب از استفاده از متفورمين در اغلب بيماران مي‌شود. تيازوليدينديون‌ها براي شروع در بيمارستان مناسب نيستند چرا که اثر آنها دير شروع مي‌شود. علاوه بر اين، اين داروها حجم داخل عروقي را افزايش مي‌دهند که اين مشکلي عمده در افراد مستعد به نارسايي احتقاني قلب و به‌طور بالقوه مشکلي در بيماران دچار تغييرات هموديناميک ناشي از تشخيص هنگام بستري (مانند ايسکمي ‌حاد کرونري) يا مداخلات رايج در بيماران بستري است. پرامينيتيد و اگزنتيد به‌طور عمده از طريق کاهش هيپرگليسمي بعد از غذا عمل مي‌کنند، بنابراين براي بيماراني که غذا نمي‌خورند (NPO) يا بيماران دچار کاهش مصرف کالري مناسب نيستند. علاوه بر اين، شروع اين داروها در بيماران بستري مي‌تواند به دليل تغيير در مصرف طبيعي غذا و امکان ايجاد تهوع، مشکل‌ساز باشد. تجارب محدود و فقدان داده‌هاي منتشر شده در مورد مهارکننده‌هاي DPP-IV در بيمارستان به چشم مي‌خورد اما نگراني خاصي از لحاظ ايمني اين داروها وجود ندارد. اين داروها به‌طور عمده بر گلوکز بعد از غذا موثر هستند و بنابراين اثرات محدودي در بيماراني دارد که غذا نمي‌خورند. به طور خلاصه، هر يک از گروه‌هاي عمده داروهاي غيرانسوليني کاهنده قندخون، محدوديت‌هاي قابل توجهي براي استفاده در بيماران بستري دارند. علاوه بر اين انعطاف‌پذيري و فرصت اندکي براي تنظيم سطح دارو در شرايطي وجود دارد که تغييرات حاد اغلب نياز به چنين ويژگي‌هايي دارد. بنابراين انسولين، هنگامي که به درستي استفاده شود، براي اغلب بيماران دچار افزايش قندخون در بيمارستان ترجيح داده مي‌شود.

درمان با انسولين زيرجلدي ممکن است براي دستيابي به کنترل گلوکز در اغلب بيماران بستري مبتلا به ديابت خارج از محدوده مراقبت‌هاي ويژه استفاده شود. اجزاي نيازهاي انسولين روزانه را مي‌توان با انسولين‌هاي مختلف بسته به وضعيت خاص بيمارستان برآورده کرد. درمان با انسولين زير جلدي بايد هم نيازهاي پايه و هم نيازهاي تغذيه‌اي را پوشش دهد و به انسولين برنامه‌ريزي شده و مکمل يا دوز تصحيح کننده تقسيم مي‌شود. درمان با انسولين تصحيح‌کننده مکملي هم براي انسولين برنامه‌ريزي شده است، هم به عنوان راهبردي براي يافتن دوز و هم به عنوان مکمل در هنگام تغييرات سريع در نياز به انسولين که منجر به هيپوگليسمي مي‌شود، محسوب مي‌شود. در صورتي که دوزهاي تصحيح کننده به طور مرتب لازم باشند، دوزهاي انسولين برنامه‌ريزي شده مناسب را بايد افزايش داد تا افزايش نياز به انسولين را رفع کند. مطالعه‌اي در دسترس نيست که انسولين رگولار انساني را براي استفاده به عنوان انسولين تصحيح‌کننده با آنالوگ‌هاي سريع‌الاثر مقايسه کند.

نشان داده شده است که رژيم‌هاي واکنشي سنتي‌ انسولين که معمولا در برگيرنده انسولين رگولار بدون انسولين‌هاي با اثر متوسط يا طولاني مدت هستند، در صورت استفاده به عنوان درمان تکي در بيماران داراي نياز اثبات شده به انسولين، موثر نيستند. يک مشکل همراه با رژيم‌هاي واکنشي انسولين اين است که اين رژيم‌ها در هنگام بستري شدن احتمالا طي مدت بستري بدون تغيير استفاده مي‌شوند، حتي هنگامي که کنترل همچنان ضعيف است. علاوه بر اين، درمان واکنشي با انسولين، هيپرگليسمي را پس از وقوع درمان مي‌کند نه اينکه از وقوع هيپرگليسمي جلوگيري کند. اين رويکرد واکنشي مي‌تواند منجر به تغييرات سريع در سطح گلوکز خون شود که هم هيپرگليسمي و هم هيپوگليسمي را تشديد مي‌کند. يک مطالعه جديد، ايمني و اثربخشي استفاده از درمان با انسولين پايه و بولوس را با استفاده از دوزاژ مبتني بر وزن در بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 بستري نيازمند به انسولين نشان داد. کنترل قندخون که به صورت ميانگين گلوکز خون کمتر از mg/dL 140 تعريف مي‌شود، در 68 از بيماران دريافت کننده انسولين پايه و بولوس به دست آمد، در حالي که اين ميزان در آنهايي که تنها انسولين تغيير يابنده دريافت مي‌کردند، 38 بود. تفاوتي در وقوع هيپوگليسمي ميان دو گروه وجود نداشت. اين نکته مهم است که به خاطر داشته باشيم، بيماران اين مطالعه، چاق بودند و دوزهاي استفاده شده در اين مطالعه (5/0-4/0 واحد به ازاي هر کيلوگرم در روز) بالاتر از دوزهايي هستند که ممکن است در بيماراني لازم باشد که به انسولين حساس‌ترند، مانند آنهايي که لاغرند يا بيماراني که به ديابت نوع 1 مبتلا هستند.

تنها روش مصرف انسولين که به طور خاص براي استفاده در بيمارستان ابداع شده است، انفوزيون مستمر داخل وريدي با استفاده از انسولين کريستال رگولار است. مزيتي براي استفاده از آنالوگ‌هاي سريع‌الاثر در انفوزيون داخل وريدي انسولين وجود ندارد در حالي که در روش تجويز زير جلدي، تغييرات ساختماني ميزان جذب را از زير پوست افزايش مي‌دهد. مقالات پزشکي از کاربرد انفوزيون داخل وريدي انسولين در مقايسه با مصرف زير جلدي انسولين در موارد باليني مختلف در بزرگسالان غيرباردار حمايت مي‌کنند. اين موارد شامل کتواسيدوز ديابتي و اختلال هيپراسمولار غيرکتوني، مراقبت‌هاي عمومي قبل، حين و بعد از عمل، دوره پس از جراحي‌هاي قلب، پس از پيوند اعضا، در شوک کارديوژنيک، تشديد هيپرگليسمي حين درمان با گلوکوکورتيکوييد با دوز بالا، بيماران ديابتيک نوع 1 که NPO هستند يا بيماري‌هاي نيازمند مراقبت‌هاي ويژه در کل هستند. اين روش ممکن است به عنوان يک راهبرد يافتن دوز قبل از شروع يا شروع مجدد درمان با انسولين زيرجلدي در ديابت نوع 1 و 2 استفاده شود.

بسياري از مراکز از الگوريتم‌هاي انفوزيون انسولين استفاده مي‌کنند که مي‌توانند توسط پرستاران اجرا شوند. هر چند که الگوريتم‌هاي متعددي منتشر شده‌اند، هيچ مقايسه سربه‌سري ميان راهبردهاي انفوزيون انسولين وجود ندارد. الگوريتم‌ها بايد دربرگيرنده اين مفهوم باشند که نياز مستمر بين بيماران تفاوت دارد و طي دوره درمان تغيير مي‌يابد. به طور ايده‌آل الگوريتم‌هاي انسولين داخل وريدي بايد هم سطح گلوکز فعلي و هم گلوکز قبلي، ميزان تغييرات گلوکز پلاسما و ميزان انفوزيون داخل وريدي فعلي انسولين را در نظر بگيرند. در همه الگوريتم‌ها، آزمايش مکرر گلوکز بر بالين بيمار لازم است اما توالي ايده‌آل مشخص نشده است.

در آنهايي که نياز به انسولين زير جلدي خواهند داشت، نيمه‌عمر بسيار کوتاه انسولين داخل وريدي، مصرف اولين دوز انسولين زيرجلدي را پيش از قطع انفوزيون داخل وريدي انسولين ضروري مي‌سازد. در صورتي که انسولين‌هاي کوتاه يا سريع‌الاثر استفاده شوند، بايد 2-1 ساعت پيش از قطع انفوزيون‌ تزريق شوند. در صورتي که انسولين متوسط يا طولاني‌ اثر به تنهايي استفاده شود، بايد 3-2 ساعت قبل مصرف شود. ترکيب انسولين کوتاه يا سريع‌الاثر و متوسط يا طولاني‌اثر معمولا ارجح است. درمان با انسولين‌ پايه را مي‌توان در هر زماني از روز شروع کرد و نبايد تا هنگام رسيدن زمان خاصي از دوزاژ مانند هنگام خواب به تعويق انداخته شود. يک کارآزمايي‌ باليني جديد نشان داد که يک رژيم شامل 80 مقدار انسولين داخل وريدي لازم طي 24 ساعت گذشته که به دو جزء انسولين پايه و بولوس تقسيم ‌شود، در دستيابي به سطح گلوکز خون بين
mg/dL 150-80 در پي قطع انسولين داخل وريدي موثر است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۳