پزشکی بالینی

سنگ‌ها  و نشانه ها در تصفيه خانه بدن

بقراط حكيم 460 سال قبل از ميلاد به وجود سنگ در انسان پي برد و در سال 865 ميلادي محمد زكرياي رازي درباره درمان جراحي سنگ مثانه از ناحيه پرينه صحبت كرده است .
در سال 980 ميلادي با تولد ابن سينا دانش طب آن زمان متحول مي شود و در كتاب سوم خود در فصل 20- 18 تماما درباره اورولوژي صحبت مي كند .
بررسي سنگ‌ها در زمان‌هاي متفاوت ادامه يافت تا به امروز كه عوامل ژنتيكي - مصرف داروها و تغييرات PH ادرار ، كاهش مصرف مايعات و رژيم غذايي را از موارد مهم  تشكيل سنگ دانسته و رابطه  بين سنگ و عفونت و نارسايي كليه و مرگ ومير ناشي از عوارض آن‌ها و آگاهي از چگونگي تشكيل سنگ  كه  نقش مهمي  را در پيشگيري از اين بيماري دارد  يافته اند.
اما با توجه به شيوع بالاي سنگ‌هاي ادراري و برخورد زياد با اين بيماران تحقيق جامع و كاملي تاكنون انجام نشده كه آيا مي شود از تشكيل سنگ جلوگيري كرد يا خير؟
اهميت مسئله تا حدي است كه بيماران مبتلا به سنگ ادراري به طور مكرر به كلينيك ها و اورژانس مراجعه نموده و سبب اتلاف وقت از يك طرف و تحمل هزينه هاي گزاف بر سيستم دولتي از طرف ديگر شده است . به طور كلي بيماري سنگ ادراري يك بيماري شايع در تمام جوامع است كه عوامل متعددي در ايجاد آن دخالت دارند به همين دليل در بررسي عوامل دخيل در ايجاد سنگ كليوي در نظر گرفتن يك فاكتور يا حتي چند فاكتور ممكن است نتيجه درستي به بار نياورد و تحقيقات پيچيده تري را مي طلبد .

عوامل‌ ‌زمينه ساز بروز سنگ هاي كليه
1- كم تحركي: كم تحركي كه مثلا در هنگام‌ ‌بيماري يا ناتواني رخ مي دهد، مي تواند سبب برداشت كلسيم بيشتري از استخوان شده ، لذا غلظت كلسيم در ادرار افزايش مي يابد‌.
2-پركاري تيروئيد: پركاري تيروئيد‌ ‌اوليه، سبب افزايش دفع كلسيم مي‌شود. حدود دو سوم افرادي كه بيماري غدد درون ريز‌ ‌دارند، مبتلا به سنگ كليه مي شوند. در عين حال اين اختلال تنها %5 موارد سنگ هاي كلسيمي را در بر مي گيرد‌.‌
3-اسيدوز توبولي كليه: در اثر نقص در توليد‌ ‌آمونياك به وسيله كليه، افزايش دفع كلسيم (توسط كليه) ايجاد مي شود‌.‌
‌4‌ -مصرف زياد نمك : براساس مطالعات، مصرف زياد نمك سبب افزايش دفع كلسيم در ادرار مي شود‌.‌
5- افزايش كلسيم ادرار با علت ناشناخته : برخي افراد حتي با مصرف رژيم غذايي كم كلسيم، به دلايل ناشناخته روزانه تا 500 ميلي گرم كلسيم دفع مي‌كنند‌.‌
‌6‌-افزايش اگزالات ادرار: حدود نيمي از سنگ هاي كلسيمي به اين تركيب متصل مي شوند. اگزالات به طور طبيعي تنها در چند ماده غذايي وجود دارد و دسترسي‌ ‌بدن به اگزالات به ميزان جذب و دفع آن بستگي دارد، كه در همه افراد اين نسبت‌ ‌يكسان نيست. مطالعات انجام شده بر روي افراد سالم داوطلب، نشان داده است كه در مورد‌ ‌تمام غذاها همچنان كه اگزالات غذا افزايش مي‌يابد، دفع اگزالات ادراري به همان نسبت‌ ‌بالا  نمي رود. تنها هشت ماده غذايي سبب افزايش دفع ادراري اگزالات مي شوند. به طور طبيعي مقدار اسيد اگزاليك دفع شده در ادرار، نبايد بيشتر از‌ ‌40-10‌ ‌ميلي گرم در روز باشد تنها %10 اين ميزان از رژيم غذايي حاصل مي شود، بقيه آن، حاصل سوخت و ساز داخلي است.
اختلالات گوارشي توام با سوء جذب، معمول‌ ‌ترين علت افزايش دفع ادراري اگزالات هستند كه در بيماري ها يي مانند كرون و‌ ‌سلياك ديده مي شود. زيرا چربي جذب نشده، كلسيم را در روده باند مي كند و در نتيجه‌ ‌جذب اگزالات افزايش مي يابد‌.‌
يك اختلال ژنتيكي نادر نيز باعث افزايش اگزالات در ادرار مي شود كه در نتيجه سنگ هاي اگزالات كلسيم عود كننده، ايجاد مي شوند كه‌ ‌نهايتا نارسايي كليه ايجاد مي شود. اين افراد معمولا  قبل از رسيدن به دهه ي سوم زندگي  از دنيا مي روند‌.‌
‌7‌ -پروتئين حيواني: رژيم غذايي پر پروتئين همراه با افزايش دفع كلسيم، اگزالات و اورات است. در واقع مصرف زياد پروتئين حيواني با بار اسيدي آن (1 ميلي اكي والان هيدرژن در هر گرم پروتئين ) سبب افزايش دفع كلسيم مي‌شود. لذا برخي محققان، رژيم هاي غذايي گياهي را به افراد مستعد ابتلا به سنگ‌هاي‌ ‌كليه توصيه مي كنند‌.‌
8- فيبر غذايي: افزايش فيبر غذايي، سبب كاهش عوامل خطر تشكيل سنگ به خصوص سنگ هاي كلسيمي مي شود‌.‌
انواع سنگ هاي‌ ‌كليه
1- سنگ هاي اگزالات و فسفات كلسيم: حدود %80 سنگ هاي كليه، از جنس اگزالات كلسيم هستند و بروز اين نوع سنگ كليه بيشتر در سنين ميانسالي است. از جمله‌ ‌علل ديگر، پركاري تيروئيد، افزايش اسيد اوريك ادرار، اسيدوز توبولي كليه، افزايش‌ ‌اگزالات ادرار و افزايش كلسيم ادرار است. درمان اوليه شامل برطرف كردن عامل اصلي است. براي مثال در درمان پركاري تيروئيد، غده تيروئيد برداشته مي شود.
2-سنگ هاي‌ Struvtte: اين سنگ ها از نظر شيوع، بعد از سنگ هاي كلسيمي هستند كه حاوي آمونيوم، فسفات و‌ ‌منيزيم هستند. در واقع اين سنگ‌ها حدود 15-5 درصد موارد سنگ كليه را تشكيل مي دهند .اين سنگ‌ها با عفونت‌هاي سيستم ادراري ارتباط دارند، به اين علت به آن‌ها سنگ‌هاي عفوني گفته مي شود. عامل بيماري زايي كه عفونت ايجاد مي كند، Proteus Mirabilis است. اين عامل بيماري زا، يك باكتري حاوي اوره آز است كه اوره را مي شكند. اين‌ ‌آنزيم، اوره را به آمونياك تبديل مي كند. در نتيجه‌  PH ادرار را قليايي مي كند. در‌ ‌اين محيط قليايي،  Struvtte رسوب مي كند و بزرگ مي شود. معمولا اين سنگ ها با‌ ‌جراحي برداشته مي شوند‌.‌
3-سنگ هاي اسيد اوريك: اين سنگ ها حدود %4 موارد‌ ‌سنگ كليه را تشكيل مي دهند. افزايش دفع اسيد اوريك، در اثر اختلال در سوخت و ساز‌ ‌واسطه اي پورين ها رخ مي دهد، كه در بيماري نقرس ديده مي شود. البته ممكن است در‌ ‌اثر بيماري هاي تحليل برنده ديگر نيز، كه سبب شكسته شدن سريع عضلات مي شوند، ‌ ‌به وجود آيد‌.‌
‌4‌ -سنگ هاي سيستئيني: اين سنگ ها حدود %1 موارد سنگ كليه را تشكيل مي دهند. اين بيماري ژنتيكي نسبتا نادر، در اثر اختلال ژنتيكي در بازجذب كليوي اسيد آمينه سيستئين رخ مي دهد. لذا اين تركيب در ادرار تجمع مي‌يابد. به‌ ‌اين وضعيت، سيستينئوري ( وجود سيستئين در ادرار) گفته مي‌شود. علت اين اختلال‌ ‌ژنتيكي است. لذا در سنين كودكي بروز مي‌كند و معمولا سابقه خانوادگي نيز دارد‌. ‌اين بيماري يكي از معمول ترين علت هاي سنگ كليه در دوران كودكي و قبل از بلوغ‌ ‌است‌.‌
علائم سنگ كليه
سنگ كليه به عنوان يك درد شديد پهلو شناخته شده است.سنگ كليه مي‌تواند بدون علامت‌ ‌باشد تا زماني كه كليه را از كار بيندازد. يعني ممكن است كليه سنگ ساز باشد وعلائم هم‌ ‌نداشته باشد و در نهايت روزي كليه را نارسا كند. اما يكي از مهم ترين علائم سنگ كليه درد است. اين درد معمولا شب ها شروع مي شود و فرد را از خواب بيدار مي كند. در واقع درد سنگ كليه شديد و غيرقابل تحمل است. خانم هايي كه تجربه زايمان‌ ‌را داشته اند و بيمار سنگ كليه هم هستند، درد زايمان را قابل مقايسه با درد سنگ كليه نمي دانند. يكي ديگر از علائم سنگ، تغيير رنگ ادرار به صورت خوني است. بعضي از بيماران سنگ كليه،‌ ‌با علامت عفونت مراجعه مي كنند. در اين موارد، سنگ كليه جزء اورژانس هاي پزشكي است و بايد فورا به آن رسيدگي شود‌. ‌اندازه سنگ كليه با شدت علائم آن ارتباطي ندارد و بين اندازه و علائم سنگ رابطه اي وجود ندارد‌. ‌
معمولا سنگ هنگام دفع شدن، درد ايجاد مي كند و وقتي‌ ‌جايش ثابت باشد، درد از بين مي رود، به عبارتي وقتي درد سنگ كليه از بين رفت، مفهومش‌ ‌دفع سنگ نيست. بايد به كمك سونوگرافي و عكس راديولوژي مخصوص كليه و مجاري ادرار، اين سنگ‌ ‌پيگيري شود.
تشخيص سنگ كليه در‌ ‌كساني كه تاكنون سنگ كليه نداشته اند، هيچ علامتي هم ندارند، كمي مشكل است. از طرفي نمي توان به تمام افراد جامعه هم توصيه كرد سونوگرافي و راديولوژي‌ ‌بشوند، چرا كه احتمال دارد سنگ كليه داشته باشند. بنابراين در‌ ‌كساني كه ممكن است كليه سنگ ساز داشته باشند و دلايلي به نفع سنگ كليه در آن‌ها وجود دارد، بررسي هاي لازم صورت مي‌گيرد، مثلا كساني كه در بستگان نزديك خود سابقه سنگ‌ ‌كليه  دارند، هر سال يا هر دو سال يك‌بار، براي اين بررسي ها به پزشك مراجعه‌ ‌كنند. افرادي هم كه خودشان سابقه سنگ كليه دارند، بايد سالي يك‌بار تحت سونوگرافي و‌ ‌بررسي هاي لازم قرار بگيرند‌. ‌
اگر غلظت مواد داخل‌ ‌ادرار زياد شود، مي تواند زمينه ساز سنگ كليه شود يا در برخي موارد زمينه‌هاي ارثي‌ ‌براي تشكيل سنگ مطرح است كه استعداد فرد را در ابتلا به سنگ كليه افزايش مي دهد‌. ‌
 ‌ هنگامي كه غلظت مواد در ادرار زياد شود، زمينه تشكيل هسته سنگ در ادرار فراهم مي شود. هنگامي كه اين هسته اوليه ايجاد شد، ساير مواد دور اين هسته رسوب مي كنند و سنگ بزرگ مي شود‌. ‌
شايع ترين نوع سنگ كليه ، سنگ هاي كلسيمي هستند. شايد حدود 80 تا 85 درصد از انواع سنگ هاي كليوي سنگ هاي كلسيمي هستند. اين سنگ هاي كلسيمي هم عموما  به صورت نمك هاي كلسيم هستند. يعني مثلا اگزالات كلسيم يا فسفات كلسيم، پس از سنگ هاي كلسيمي، سنگ هاي عفوني، اسيد اوريك و ساير انواع سنگ ها شيوع دارند. ولي اكثر‌ ‌افرادي كه گرفتار سنگ كليه مي شوند، در واقع گرفتار سنگ‌هاي كلسيمي هستند‌. ‌
سنگ ادرار
سنگ‌هاي ادراري با شيوع بيشتر در مردان، در رده سني 20 تا 50 سال   سبب بروزعلايمي چون درد پهلو، تكرر و سوزش ادرار مي‌شود. عوامل مختلفي چون ارث، آب وهوا، نوع تغذيه  فعاليت و جنس در ميزان بروز وشيوع آن موثر است. سنگ‌هاي ادراري را مي توان  از بيماري‌هاي شايع جوامع بشري دانست ، سنگ‌هاي ادراري مي‌تواند با يا بدون درد و عفونت ادراري بروز كند. علل ايجاد سنگ‌هاي ادراري متفاوت و فاكتور فيزيولوژيك و محيطي دو عامل موثر در ايجاد سنگ‌هاي ادراري است. ارث، جنس و سن سه عامل موثر در ايجاد سنگ‌هاي ادراري  بوده و ارث به عنوان يكي از عوامل فيزيولوژيكي موثر در بروز سنگ است، اين عامل، علت 40 تا 50 درصد تشكيل سنگ‌هاي ادراري است. شيوع سنگ‌هاي ادراري در زنان به علت هورمون‌هاي زنانه كمتر از مردان است. سنگ‌هاي ادراري در كودكان و سالمندان كمتر ديده مي‌شود   و  در افراد جوان و ميانسال شايع‌تر است، سنگ‌هاي ادراري در رده سني 20 تا 50 سالگي شايع‌تر است .   منطقه جغرافيايي از عوامل محيطي موثر در ايجاد سنگ‌هاي ادراري است به نحوي كه در كشورهاي شمال اروپا، منطقه مديترانه و خاورميانه سنگ‌هاي ادراري شايع‌تر است. آب و هوا  از ديگر از عوامل محيطي موثر در ايجاد سنگ‌هاي ادراري  است و سنگ‌هاي ادراري معمولا در فصول گرم سال بيشتر ديده مي‌شود. نوع آب در تشكيل سنگ بي‌تاثيرنيست، ميزان آبي كه فرد در طول شبانه روز مصرف مي‌كند نقش مهمي در ايجاد سنگ‌هاي ادراري دارد به نحوي كه مصرف كمتر آب و آب‌هاي داراي املاح احتمال بروز سنگ را بيشتر مي‌كند. رژيم غذايي در تشكيل سنگ‌هاي ادراري مهم ارزيابي مي شود ودر افرادي كه زمينه تشكيل سنگ وجود دارد رژيم غذايي نامناسب مي‌تواند زمينه ساز ايجاد سنگ باشد. همچنين مصرف زياد مواد غذايي حاوي اگزالات كلسيم و اسيد اوريك در افراد سنگ‌ ساز، تشكيل سنگ را تسريع مي‌كند. تشكيل سنگ‌هاي ادراري در افراد با محيط‌هاي كاري گرم و كم تحرك شايع تر است. دو علت موثر در تشكيل سنگ‌هاي ادراري: ‌در ادرار عوامل مهاركننده‌اي (فيتات) وجود دارد كه در صورت كاهش اين عوامل، منجر به تشكيل سنگ مي‌شود و ادرار غليظ علت دوم تشكيل سنگ در افراد است (مواد تشكيل دهنده سنگ بيش از اندازه مي‌شود مانند اگزالات كلسيم.) از عوامل موثر در كاهش بروز سنگ‌هاي ادراري در زنان، وجود فيتات بيشتر در ادرار آنان است، اگزالات كلسيم، فسفات كلسيم، عفوني، اسيد اوريكي، شايع ترين سنگ‌هاي دستگاه ادراري هستند. علايمي چون وجود خون در ادرار، تكرر و سوزش ادرار از علائم سنگ‌هاي ادراري است و بعضي از سنگ‌هاي ادراري هيچ علامتي نداشته و به صورت اتفاقي در يك سونوگرافي مشاهده  مي‌شود. در افرادي كه سنگ‌هاي كلسيمي دارند هيچ نوع محدوديتي در مصرف مواد كلسيمي وجود ندارد. عفونت ادراري در تشكيل سنگ‌هاي ادراري تاثير بسزايي دارد . كنترل عفونت مهم‌ترين عامل در پيشگيري از سنگ‌هاي عفوني است و براي جلوگيري از تشكيل مجدد سنگ عفونت ادراري بايد درمان شود . در افراد مبتلا به عفونت هاي مزمن دستگاه ادراري ، احتمال وجود سنگ بالا است.  ورزش و تحرك در بيماران مبتلا به هر نوع سنگ توصيه مي‌شود. به تمامي افرادي كه در خانواده‌ آن‌ها سابقه سنگ وجود دارد توصيه مي‌شود كه حداقل سالي دو بار از نظر كليه بررسي شوند. افرادي كه به هر علتي بيماري‌هاي مادرزادي دستگاه ادراري دارند بايد از نظر سنگ‌هاي ادراري مورد بررسي قرار گيرند زيرا اين افراد استعداد بيشتري براي تشكيل سنگ‌هاي ادراري دارند.
انواع سنگ كليه و راه هاي درمان
بيشترين شيوع سنگ كليه در گروه سني 18 تا 45 سال ديده مي شود. معمولا  بزرگسالان بالاي 63 سال از هر دو جنس (زن و مرد) نيز مبتلا مي شوند اما در مردان 5 تا 10 برابر شيوع آن بالاتر است. ميزان بروز سنگ هاي كليوي در كشورهاي توسعه يافته بيشتر است كه  دليل آن مصرف زياد پروتئين شيميائي همراه با رژيم غذايي كم فيبر است. سنگ كليه از نظر اندازه، از يك دانه شن تا حدود يك توپ تخم مرغي متغير بوده و ممكن است منفرد يا متعدد باشد. سنگ‌هاي كليوي بر اساس تركيب سنگ ها به انواع مختلفي تقسيم مي شوند. سنگ‌هاي كلسيمي، شايع ترين نوع هستند و حدود 75درصد كل سنگ ها را تشكيل مي دهند. شايع ترين نوع سنگ‌هاي كلسيمي، "اكسالات كلسيم" است. انواع ديگر سنگ هاي كليوي، سنگ هاي "اسيد اوريك"، "سيستئيني" و "شاخ گوزني" است.
بيماران مبتلا به سنگ هاي كليه معمولا با دوره هاي درد شديد و پيچشي (متناوب) كه هر چند دقيقه يك بار مي گيرد و رها  مي كند، مراجعه مي كنند. درد معمولا ابتدا در ناحيه پهلوها و پشت، درست پايين دنده ها، ظاهر مي شود كه به تدريج به كشاله ران و ناحيه تناسلي انتشار مي يابد و با دفع سنگ درد بيمار متوقف مي شود.
بيماران به دليل فعاليت دستگاه عصبي خودمختار (سمپاتيك) پوست سرد، تعريق و حالت تهوع دارند. اكثر بيماران خون در ادرار دارند كه ممكن است ميكروسكوپي باشد و تنها با آزمايش ادرار مشخص شود يا كاملا ادرار، كدر يا تيره به نظر آيد.
چهل درصد بيماران مبتلا به اولين حمله سنگ كليه در عرض 2 تا 3 سال دچار يك حمله مجدد مي شوند و 75درصد مبتلايان نيز در عرض 7 تا 10 سال دچار عود مي شوند. به اين دليل پيشگيري، مهم‌ترين درمان است. تمام بيماراني كه دچار اولين حمله سنگ كليه مي شوند بايد حدود 3 ليتر مايعات و عمدتا آب خالص بنوشند تا حداقل 2 ليتر ادرار در روز ايجاد كنند. در طول شب نيز حتما بايد مايعات مصرف شود چون در اين دوره، غلظت ادرار، حداكثر است. مصرف پروتئين حيواني و ميزان مصرف روزانه نمك، بايد كاهش يابد و مشخص شده است اين دو تعديل غذايي، خطر سنگ هاي كليوي عودكننده را كاهش مي دهند. عوامل خطرزاي سنگ هاي كلسيمي، 1- حجم كم ادرار، 2- مصرف زياد پروتئين هاي حيواني، 3- رژيم غذايي نامتناسب (مصرف بيش از حد كلسيم)، 4- پركاري غده پاراتيروئيد، 5- در بستر افتادن طولاني مدت به هر دليل، 6- سوء مصرف الكل و برخي بيماري ها و داروها است.
براي تشخيص سنگ كليه از آزمايشات و تصويربرداري هاي مختلف استفاده مي كنند. در ابتدا يك آزمايش ادرار براي تعيين PH ادرار، مشخص كردن خون در ادرار و رد كردن عفونت، انجام مي شود. راديوگرافي ساده شكم تصويربرداري از كليه با تزريق داخل وريدي ماده حاجب ( )IVP(در اين حالت ماده حاجب از كليه ترشح مي شود و مي توان لگنچه كليه و مجاري ادراري را مشاهده كرد) از ديگر اقدامات تصويري براي تشخيص سنگ كليه است. در بيماراني كه از نظر شغلي يا تغذيه اي در معرض خطر بالاي عود هستند، 6 تا 8 هفته بعد از اقدامات اوليه و پيشگيري، دو نوبت ادرار 24 ساعته جمع آوري مي شود تا بر اساس آن، نوع سنگ را مشخص كنند و درمان لازم را به كار برند.
در شروع حاد حمله سنگ كليه، مهم‌ترين اقدام درماني، كاهش درد است. داروهاي ضداسپاسم براي شل كردن عضلات حالب و كمك به دفع سنگ، مفيدند. بسته به نوع سنگ، داروهايي به منظور متوقف كردن رشد سنگ هاي موجود يا تشكيل سنگ هاي جديد، ممكن است تجويز شود. در مورد سنگ هاي بزرگتري كه خود به خود دفع نشده و باعث ايجاد عوارض، عفونت، يا درد شديد شده اند، اقدامات درماني تهاجمي و جراحي به منظور حذف آن‌ها لازم است. برخي از اقدامات درماني تهاجمي عبارتند از: حل كردن سنگ به طريق شيميايي، درآوردن سنگ با آندوسكوپ، خارج كردن سنگ از طريق پوست، سنگ شكني با كمك امواج ماوراي صوت از خارج بدن )ESWL( و در صورت نياز جراحي باز .
بيماران مبتلا به سنگ كليه بايد از موقعيت هايي كه در آن‌ها بروز درد شديد ممكن است خطرآفرين باشد ، دوري كنند.
پروسه سنگ سازي مجموعه وقايعي است كه منجر به فوق اشباع ) supersaturation( نمك هايي مي شود كه در تشكيل سنگ دخالت دارند.
فوق اشباع نيز باعث تشكي هسته اوليه و كريستال‌هايي مي شود و تجمع آن‌ها منجر به تشكيل سنگ مي شود كه اين عوامل در ايجاد سنگ مهم هستند. عدم مصرف آب - تعرق زياد - مصرف نمك فراوان - عوامل ژنتيكي و سابقه فاميلي - مصرف داروها - تغييرات PH ادرار - رژيم غذايي - عفونت هاي ادراري و شغل هاي بي حركت مثل كارمندان و رانندگاني كه مدت زيادي ثابت روي صندلي مي نشينند و همچنين مناطق جغرافيايي  از  عوامل سنگ ساز هستند.
%50 افرادي كه سنگ كليه دارند و درمان مي شوند پس از 10 سال احتمال عود سنگ در آن‌ها زياد هست .
 *درمان‌هاي سنگ كليه مختلف بوده  و بستگي به نوع سنگ دارد كه ازبين آن‌ها بايد به:
 *درمان‌هاي طبي و اقدامات عمومي كه تمام عواملي را  كه در تشكيل سنگ دخالت داشته اند  بايد برعكس كرد.
 *درمان‌هاي سنگ شكني برون اندامي و درون اندامي
 *درمان‌هاي جراحي و درمان‌هاي لاپاراسكوپي اشاره كرد.

كليه با كيست هاي متعدد
در اين بيماري كليه ها معمولا مملو از كيست هاي مدور با ديواره نازك هستند كه با فشار به بافت هاي مجاور خود و ايجاد انسداد موضعي از عملكرد طبيعي كليه ها جلوگيري مي‌كنند. علايم اين بيماري عمدتا در دهه هاي سوم و چهارم زندگي شروع مي شود. درد پهلوها شيوع فراوان دارد. علايم شايع ديگر شامل وجود خون در ادرار به ويژه متعاقب ضربه و ادرار كردن به دفعات متعدد است. در تعدادي از بيماران علايم سنگ كليوي نيز ممكن است مشاهده شود. معمولا كليه ها نا متقارن و قابل لمس اند و حاوي برجستگي هاي متعدد هستند به تقريب در سه چهارم بيماران ازدياد فشار خون ايجاد مي شود و اين بيماران معمولا به سوي نارسايي مزمن كليه پيش مي روند. در اثر دست كاري ها و تشكيل سنگ كليوي در اين بيماران، عفونت اداراي ايجاد مي شود كه زنان را بيشتر از مردان درگير مي كند. به علت دفع خون در ادرار، احتمال وقوع كم خوني ناشي از اتلاف خون وجود دارد. نارسايي مزمن كليوي مي تواند به دنبال عفونت و انسداد ادراري به علت وجود لخته و سنگ به وجود آيد.  حد ود سي درصد بيماران كيست هايي در كبد دارند كه ممكن است بي علامت باشد يا ايجاد درد كند چنين كيست هايي ممكن است در ساير اعضا مثل ريه ها، طحال و لوزالمعده نيز به وجود آيند. اين بيماران را بايستي در مقابل آسيب هاي كليوي احتمالي مثل ضايعات حاصل از داروهاي ضد درد، انسداد، عفونت ادراري، مواد داراي اثر سمي روي كليه و افزايش فشار خون محافظت كرد.
نوع نوزادي اين بيماري، در زمان تولد و با وجود كليه هاي بزرگ، نارسايي كليه و نقص تكاملي در مجاري صفراوي داخل كبدي خود را نشان مي دهد. نوع كودكي معمولا بدون علامت است ولي ممكن است با اختلال‌هاي كبدي همراه باشد. در دو مورد اخير نيز نارسايي كليوي بارها ايجاد مي شود.با پيشرفت علم پزشكي، درمان‌هاي پيشرفته تري براي اين بيماري كشف و ابداع شده كه سنگ كليه را جزو بيماري‌هاي ساده دنيا كرده است. اما هنوز هم درد سنگ كليه از طاقت فرساترين دردهايي است كه تاكنون بدن انسان تحمل كرده است.

سنگ سازي و سنگ اندازي  روش هاي قديم و جديد

تكنولوژي درمان سنگ توسط (ESWL)  

Extracorporeal
shockWave Lithotripsy
تا قبل سال 1980  درمان با جراحي صورت مي گرفت. تكنولوژي هاي پيشنهادي شامل ESWL و uterescopy درمان را متحول كرد.
 ( ESWLبه صورت ess-wall تلفظ مي شود) متداول‌ترين روشي است كه امروزه استفاده مي‌شود. پس از معرفي آن در سال 1980 به بيماري‌هاي كليه اي وureteral تا اندازه زيادي برطرف شد.
سنگ‌هاي‌ ‌ادراري‌ ‌سومين‌ ‌بيماري‌ ‌شايع‌ ‌دستگاه‌ ‌ادراري هستند‌ ‌كه‌ ‌با‌ ‌ظهور‌ ‌دستگاه‌ ‌سنگ‌شكن‌ ‌برون‌ ‌اندامي‌ ‌در‌ ‌سال 1980 ،‌ ‌تحول‌ ‌بسيار‌ ‌بزرگي‌ ‌در‌ ‌درمان‌ ‌سنگ‌هاي‌ ‌سيستم‌ ‌ادراري صورت‌ ‌گرفته‌ ‌است. به طوري كه‌ ‌امروزه،‌ ‌بيش‌ ‌از‌ ‌90‌درصد  ‌بيماران‌ ‌با سنگ‌ ‌سيستم‌ ‌ادراري‌ ‌فوقاني،‌ ‌بسته‌ ‌به‌ ‌اندازه،‌ ‌جنس‌ ‌و‌ ‌موقعيت سنگ،‌ ‌با‌ ‌ميزان‌ ‌موفقيت‌ 68‌ ‌تا‌ 86‌ درصد ‌درمان‌ ‌مي‌شوند.
سنگ‌شكني‌ ‌برون اندامي به عنوان‌ ‌يك‌ ‌روش‌ ‌مؤثر‌ ‌و‌ ‌نسبتا‌ ‌بدون‌ ‌ خطر‌ ‌در‌ ‌درمان‌ ‌سنگ‌هاي‌ ‌سيستم‌ ‌ادراري‌ ‌فوقاني‌ ‌به كار‌ ‌برده مي شود‌. ‌عوارض‌ ‌شايع‌ ‌آن‌ ‌شامل‌ ‌هماچوري‌ ‌و‌ ‌گير‌ ‌افتادن‌ ‌سنگ در‌ ‌حالب است‌. ‌در‌ ‌كمتر‌ ‌از‌ % 1 ‌موارد،‌ ‌عوارض‌ ‌جدي‌ ‌از‌ ‌قبيل پانكراتيت‌ ‌حاد،‌ ‌هماتوم‌ ‌اطراف‌ ‌كليه،‌ ‌ترومبوز‌ ‌وريدي،‌ ‌انسداد مجاري‌ ‌صفراوي،‌ ‌پرفوراسيون‌ ‌روده،‌ ‌آسيب‌ ‌ريوي،‌ ‌پارگي آنوريسم،‌ ‌پارگي‌ ‌طحال‌ ‌و‌ ‌خونريزي‌ ‌داخل‌ ‌مغز‌ ‌اتفاق‌ ‌مي افتد.
عليرغم‌ ‌بي‌خطر‌ ‌بودن‌ ‌و‌ ‌عوارض‌ ‌نسبتا‌ ‌كم ESWL توصيه‌ ‌مي شود‌ ‌در‌ ‌بيماران‌ ‌پرخطر‌ ‌از‌ ‌قبيل‌ ‌نارسائي‌ ‌مزمن‌ ‌قلب و‌ ‌پرفشاري‌ ‌خون‌ ‌،‌ ‌سنگ‌شكني‌ ‌برون‌ ‌اندامي‌ ‌به صورت‌ ‌سرپائي صورت‌ ‌نگيرد‌. ‌با‌ ‌توجه‌ ‌به‌ ‌مشخص‌ ‌نبودن‌ ‌ميزان‌ ‌امواج  بدون خطر‌ ‌در‌ ESWL توصيه‌ ‌مي شود‌ ‌هميشه‌ ‌از‌ ‌حداقل امواج‌ ‌شوكي‌ ‌مورد‌ ‌نياز‌ ‌استفاده‌ ‌شود‌ ‌.
(   Extracorporeal Shock   Wave   Lithotripsyشكستن سنگ توسط امواج شوك از خارج  بدن) رويه اي است كه در آن سنگ‌ها به قطعات كوچك توسط امواج شوك خرد مي‌شوند. اين قطعات كوچك سپس مي توانند خود به خود دفع شوند. با اين روش غير تهاجمي بيمار از شر سنگ‌ها بدون مداخله جراحي و روش‌هاي اندوسكوپي راحت مي شود.
همه ماشين‌هايlithotripsy(سنگ‌شكن) از 4 قسمت اصلي تشكيل شده اند:
1) منبع انرژي‌(shockwave Generator)
2) سيستم فوكوس(كانوني)
3) يونيت تصوير برداري(imaging or Localization unit)‌
4)مكانيسم كوپلينگ(اتصال)

ويژگي‌هاي ESWL

 *قابل استفاده افراد بسيار چاق و كودكان
 *دقت فوق العاده براي شناسايي محل‌ ‌سنگ
 *درد بسيار كمتر، بدون نياز‌ ‌به استفاده از‌ ‌دارو هاي مسكن
 *داراي دو سيستم تشخيص محل‌ ‌سنگ(x- Ray , Sonography )

منبع انرژي
اساس تمامي shockwave Generator ها بر مبناي اصل هندسي بيضي است. امواج شوك در نقطه كانوني اول  ( يعني 1F كه در نيمه بيضي است) درست مي‌شوند و به نقطه كانوني دوم هدايت مي شوند (2F كه درون بيمار است. ) ناحيه كانوني قسمتي از 2F است كه موج شوك متمركزشده است. سه روش ايجاد موج شوك الكتروهيدروليك ، پيزو الكتريك و انرژي الكترومغنا طيسي وجود دارد. 
انرژي الكترو هيدرو ليك
اين روش متداول‌ترين روش به كار گرفته شده براي ايجاد امواج شوك است. دشارژ الكتريكي يك جريان High Voltage در عرض الكترودي به نام الكترود Spark-gap كه در يك ظرف محتوي آب واقع شده اتفاق مي افتد. اين دشارژ يك موج شوك به شكل پالس هاي فشار توليد مي كند و بخشي از دستگاه به نام ( ellipsoidبيضي) امواج شوك را فوكوس (متمركز) مي‌كند تا سنگ‌ها پودر شوند.
انرژي پيزوالكتريك
بين 100 تا 1000 تا پيزو كريستال يا سراميك كريستال در ظرف محتوي آب قرار مي‌گيرند. اين كريستال‌ها با پالس‌هاي الكتريكي پر انرژي تحريك مي‌شوند. اين كار سبب لرزه يا انبساط كريستال ها مي‌شود كه سبب ايجاد امواج شوكي مي‌شود كه مي‌توانند در آب انتشار پيدا كنند.
انرژي الكترومغنا طيس
يك جريان الكتريكي به يك كويل الكترومغنا طيسي كه روي يك سيلندر پر از آب نصب شده اعمال مي‌شود. ميدان مغناطيسي سبب مي‌شود كه پوسته فلزي مجاور توسط كويل ريپل كند و حركت سريع پوسته باعث مي شود كه يك موج شوك شكل دار‌(shaped shockwave) ايجاد شود.
سيستم فوكوس
تمامي shockwave lithotripsor ها نياز به يك سيستم كانوني به منظور متمركز كردن و هدايت امواج شوك به سنگ(واقع در 2) F دارند تا پودر شدن(fragmentation)‌ رخ دهد.
سيستم‌هاي الكتروهيدروليك ازاصل بيضي (بخشي از دستگاه به نام )ellipse براي هدايت انرژي كه از الكترود spark-gap درست شده استفاده مي‌كنند.
سيستم‌هاي پيزو الكتريك كريستال‌هايشان را در يك ظرف نيمكره مانند‌(hemispheral dish) مرتب مي‌كنند تا انرژي توليد شده به سمت يك نقطه كانوني هدايت شود.
سيستم‌هاي الكترومغناطيسي از يك (لنز شنوايي(acousting lens)siemens system)‌  يا از يك بازتابنده استوانه اي        (cylindrical reflector)استفاده مي كنند تا امواجشان را متمركز كنند.
سيستم تعيين موقعيت‌(Localization system)
از تصوير برداري براي تعيين موقعيت سنگ و قرارگيري امواج شوك روي آن‌ها استفاده استفاده مي شود. فلورسكوپي in-line مي‌تواند براي ايجاد تصاوير در طول درمان و بدون توقف مي‌تواندگرفته شود. تنظيماتي مي‌تواند صورت گيرد تا قرارگيري دقيق را تضمين كند. دو روش مورد استفاده براي تعيين موقعيت سنگ‌ها،  فلوروسكوپي و اولتراسوند است. از فوايد فلوروسكوپي تشخيص سنگ هاي كليوي و ureteral    است و از مضرات آن تابش يونيزه و ناتواني براي متصور ساختن سنگ‌هاي Radiolucent وسنگ‌هاي كوچك‌  Radiopaque است. استفاده از كنتراست (contrast) درون سياهرگي در طول درمان ممكن است براي تعيين موقعيت سنگ‌ها با فلوروسكوپي مفيد باشد.
تكنيك هاي ديگري مانند قراردادن كاتتر‌ (ureteral catheter) كه قبل از رويه قرار داده مي‌شود تا كنتراست بتواند به درستي به لگنچه كليه تزريق شود اگر لازم باشد استفاده مي‌شود.  اگر ( stentكاتتر باريك) از نوع double-j موجود باشد   كنتراست مي‌توانداز طريق كاتتر به مثانه تزريق شود. اين كنتراست جذب stented renal unit مي‌شود تا به متصور ساختن كمك كند.
اولتراسوند اجازه ديدن هم سنگ‌هاي كليوي‌ radiolucent و هم سنگ‌هاي radiopaque  را بدون استفاده از كنتراست مي‌دهد . همچنين امكان مانيتورينگ به هنگام (real time) از رويه شكستن را مي‌دهد. همچنين مزيت نداشتن تابش يوني و اكسپوژر را دارا است. سنگ‌هاي ureteral گاهي اوقات خيلي مشكل با سونوگرافي تعيين موقعيت مي‌شوند.

مكانيسم اتصال‌(coupling mechanism)

وجود سيستم اتصال براي انتقال انرژي توليد شده (توسط ژنراتور امواج شوك) و موج فشار به سطح پوست از بين بافت به سمت سنگ‌ها لازم است. در روش‌هاي سنتي اين كار با قرار دادن بيمار در يك حمام آب بزرگ صورت مي‌گرفت (در اولين نسل ماشين: 3 DornierHM).
در نسل دوم جديدتر ونسل سوم lithotripsor ها كه امروزه استفاده مي‌شوند ، اين مكانيسم سنگين طاقت فرسا به استفاده از استخرهاي كوچك آب يا بالشتك‌‌هاي پر آب با غشاي سيليكوني تغيير يافته تا يك تماس بدون وجود هوا بين پوست بيمار انجام شود.
تاريخچه رويه Eswl و تكامل تدريجي آن
3Dornier HM اولين ماشين سنگ شكن استفاده شده درايالات متحده بود. اين دستگاه به عنوان يك معيار استاندارد هنگام مقايسه دستگاه‌هاي جديدتر است . ژنراتور موج شوك اين دستگاه از نوع الكتروهيدروليك است ، يعني هنگامي‌كه انرژي درellipsoid توليد شد انرژي را به سوي 2F هدايت مي‌كند. اين دستگاه در اصل براي تست كردن قطعات هواپيماي    ( supersonicمافوق صوت) با امواج شوك طراحي شد.
با قرار دادن بيمار و ژنراتور در حمام آب،امواج شوك به آساني از ميان بافت عبور مي‌كنند و روي سنگ فوكوس مي‌شوند. تعيين موقعيت سنگ در اين نوع اوليه توسط فلوروسكوپي biplanar صورت مي‌گيرد.
تغيير و تحولات براي افزايش قابليت اجراي تكنولوژي براي به حد‌اقل رساندن نياز به بي‌حسي‌(anesthesia)در توليد ماشين‌هايي كه هر دو نوع سنگ كليوي و ureteral را درمان مي‌كند منجر شد. حمام آبي كه توسط3Dornier HM    استفاده مي شد توسط يك ژنراتور كوچك و يك بالشتك آب كه به بيمار چسبانده مي‌شود جايگزين شد . اين امكان در خيلي از ساخت‌هاي جديد باعث پخش شدن موج شوك در بافت مي‌شود.
ژنراتورهاي الكترومغناطيسي اخيرا متداول‌ترين ژنراتورهاي به كار گرفته شده‌اند. آن‌ها داراي نواحي كانوني كوچك‌تري نسبت به 3Dornier HM  هستند(حدود mm6  ناحيه كانوني در Dornier بيش از cm2 بود) و نياز به بي‌حسي كمتري دارند. به علاوه ژنراتورهاي شوك جديدتر حد خطاي كمتري دارند و به همين علت نيز  تصوير برداري بهتر و دقيق تري براي تعيين موقعيت دارند.
پاتوفيزيولوژي
پودر شدن هنگامي اتفاق ميافتد كه انبساط طولي سنگ مغلوب نيروي موج شوك شود. پودر شدن يا خرد شدن            (fragmentation)‌ در اثر نيروي مستقيم، سايش يا كاويتاسيون صورت مي‌گيرد.
نيروي پودر شدن مستقيم از امواج شوك استفاده مي‌كند تا به سطح جلويي سنگ ضربه بزند و آن را شكاف دهد.
امواج شوك بازتابي از سنگ به سمت ژنراتور (ماده قابل انبساط) بر مي‌گردند، بقيه آن از ميان سنگ عبور مي‌كند(ماده متراكم) و يك گراديان فشاري ايجاد مي‌كند كه با سايش‌ (erosion) سنگ را خرد مي‌كند.
كاويتاسيون توسط امواج شوكي كه حباب هاي گازي در محيط مايع توليد مي‌كنند ايجاد مي‌شود. حباب‌ها به شكل انفجار مانند متلاشي مي‌شوند، كه در اين حالت فورا ن‌هاي ريز‌ (microjets)  توليد مي‌كنند كه سنگ‌ها را شكاف و سايش مي‌دهند. اين مراحل مي‌توانند در سونوگرافي به هنگام‌(real time)  در طول درمان به صورت خرده سنگ‌هايي با حركت چرخشي و مايع در ناحيه كانوني ظاهر شود.
تذكرات لازم براي درمان
 *همكاري كردن و فهم رويه درمان.
 *افراد داراي وزن خيلي زياد هستند مانع از قرارگيري امواج شوك روي سنگ‌ها مي‌شوند زيرا فاصله بين2&f1f ممكن است از محدوده تشخيص دستگاه خارج شود. در اين بيماران ممكن است آزمايشاتي براي بررسي امكان درمان انجام شود.
 *بيماراني كه ناراحتي‌هاي ارتوپدي يا نخاعي يا ناهنجاري‌هاي كليوي دارند ممكن است در درمان با eswl دچار مشكل شوند.
 *بيماراني كه داراي pacemaker قلبي هستند ممكن است به درستي درمان شوند ولي آن‌ها مراقبت و توجه مخصوص نياز دارند. حضور يك كارديولوژيست در اين مواقع موثر است.
 *بيماران داراي ناراحتي معده اي، ريوي و همچنين آن‌ها كه قبلا فشار خون داشته اند ممكن است پس از درمان بيماريشان تشديد شود.
مطالعات آزمايشگاهي
در طول اين رويه آزمايشاتي صورت مي‌گيرد تا اطمينان حاصل شود كه بيمار در آن زمان عفونتي در سيستم دفع ندارد و بيماري خوني ندارد. اين تداركات خطر مشكلات احتمالي را كمتر مي‌كند:
 *آزمايش ادرار ‌(urine culture)‌ ،پردازش ادرار
 *شمارش CBC شامل زمان پروترومبين و زمان فعاليت جزئي ترومبوپلاستين
 مطالعات تصويري شامل: pyelogram داخل وريدي، سونوگرافي كليه، CT scan بدون كنتراست
 تست هاي ديگر: ECG از افراد بالاي 50 سال
درمان
چند فاكتور مربوط به سنگ شامل اندازه، تعداد، تركيب ساخت و موقعيت ممكن است روي نتيجه eswl تاثير گذار باشد:
اندازه:  سنگ‌هاي بزرگتر از cm2 نبايد با eswl درمان شوند.
تركيب ساختاري سنگ : سنگ كليه تشكيل شده از calcium oxalate dehydrate ، ( mangnesum ammonium phosphateمنيزيم آمونيوم فسفات) و اسيد اوريك. سنگ اسيد اوريكي براي تشخيص موقعيت و درست قرار گرفتن موج شوك نياز به اولتراسوند و فلوروسكوپي با كنتراست دارند. سنگ‌هاي calcium oxalate monohydrate وفرم‌هاي سنگ‌هاي كلسيم فسفات (brushite) براي خرد شدن توسط eswl مشكل ترند. سنگ‌هاي مثانه اغلب در مقابل eswl مقاوم هستند.
موقعيت سنگ: در مورد سنگ‌هاي ureteric ، سنگ‌هاي واقع شده در قسمت فوقاني و تحتاني ureter به طور موفق تر نسبت به سنگ‌هاي وسط آن توسط eswl درمان مي‌شوند.
پس از درمان
پس از درمان اكثر بيماران در يك دوره كوتاه دچار ادرار هاي خوني هنگام دفع سنگ‌هاي پودر شده مي‌شوند. تب يك نشانه غير متداول بعد از درمان است كه ممكن است در اثر انسداد كامل ureter باشد. كلمه ( steinstrassخيابان سنگي)كه توسط پديد آورندگان آلماني eswl استفاده مي‌شود مربوط به گروه خرده سنگ‌هاي به هم فشرده در قسمت ureter است.
كوفتگي و ناراحتي خفيف در كمر يا ناحيه شكمي در اثر امواج شوك ممكن است ايجاد شود. براي كاهش مشكلات پزشكان توصيه مي‌كنند كه بيماران از مصرف آسپرين و ديگر داروها چند هفته قبل از درمان خودداري كنند.چون ممكن است باعث لختگي خون شوند. همچنين پس از درمان نوشيدن حداقل 8 ليوان مايعات لازم است. در بعضي موارد پزشك يك لوله كوچك به نام stent از ميان مثانه به  ureter مي‌برد تا به عبور خرده سنگ‌ها كمك كند.
گاهي اوقات سنگ با يك درمان نمي‌شكند و به درمان اضافي نظير  Endourology,Endoscopic Lithotripsy,ureteroscopy,cystoscopy نياز است.
Eswl قادر به شكستن بعضي از سنگ‌هاي سخت و بزرگ و همچنين سنگ‌هاي مثانه و بعضي از سنگ‌هاي ureter نيست ، اين بيماران ناچارند از روش‌هاي درمان اندوسكوپيك براي خرد كردن و انتقال سنگ‌ها استفاده كنند. لازم به ذكر است كه استفاده از ابزار اندوسكوپيك نياز به بي‌حسي (anesthesia)بيشتر نسبت به eswl دارد.
مفهوم cystoscopy
 قرار دادن يك scope باريك (narrow scope)‌ به درون مثانه جهت آزمايشاتي براي ديدن و دسترسي به دهانه . ureteral براي اين كار اغلب قبل از eswl از يك stent استفاده مي‌كنند تا در ureter قرار گيرد.  استنت يك كاتتر باريك  نرم  است كه عبور اجزاي سنگ را تسهيل مي‌بخشد.
مفهوم ureteroscopy 
قرار دادن يك اسكوپ باريك و بلند از طريق مثانه به درون . ureter در لحظه‌اي كه سنگ در ureter ديده شد درمان‌هاي متفاوت ايجاد مي‌شود :
* برگرداندن سنگ به آهستگي در‌  ‌كليه براي درمان با eswl
* شكستن سنگ به قطعات كوچك با استفاده از ليزر ، الكتروهيدروليك ، يا پروب مولد انرژي بادي(هواي فشرده:)pneumatic energy
 *به دست آوردن سنگ و انتقال سنگ با لوازم مخصوص طراحي شده
تصوير زير نمونه اي از شكستن سنگ كليه به كمك يك ureterorenoscope قابل انعطاف (flexible)‌ ‌با استفاده از ليزر است.
تأثير‌ ‌سنگ‌شكني‌ ‌برون اندامي‌ ‌بر‌ ‌روي‌ ‌آنزيم هاي‌ ‌پانكراس
يكي‌ ‌از‌ ‌عوارض‌ ‌نادر‌ ESWL آسيب پانكراس‌ ‌است كه‌ ‌با‌ ‌توجه‌ ‌به‌ ‌درد‌ ‌ناشي‌ ‌از‌ ‌امواج‌ ‌سنگ‌شكني‌ ‌و‌ ‌همچنين كوليك‌ ‌ناشي‌ ‌از‌ ‌عبور‌ ‌سنگ،‌ ‌ممكن‌ ‌است‌ ‌پزشك‌ ‌معالج‌ ‌متوجه عارضه‌ ‌فوق‌ ‌نشده‌ ‌و‌ ‌در‌ ‌نتيجه‌ ‌باعث‌ ‌آسيب‌ ‌جدي‌ ‌براي‌ ‌بيمار شود‌.‌
روش‌ ‌استاندارد‌ ‌آزمايشگاهي‌ ‌جهت‌ ‌تشخيص‌ ‌پانكراتيت‌ ‌حاد، اندازه گيري‌ ‌آميلاز‌ ‌و‌ ‌ليپاز‌ ‌سرم‌ ‌است‌ . ‌آميلاز‌ ‌سرم‌ ‌دارا‌ ‌ي حساسيت‌ ‌بيشتر‌ ‌از‌ 90‌درصد ‌و‌ ‌ويژگي‌ ‌كمتر‌ ‌از‌70‌ درصد ‌و‌ ‌ليپاز‌ ‌سرم‌  ‌داراي‌ ‌حساسيت  100-85   درصد  و  ويژگي بيشتر‌ ‌از‌ ‌70 درصداست.
 درصورتي كه‌ ‌سطح‌ ‌سرمي‌ ‌هريك‌ ‌از‌ ‌آنزيم‌ ‌هاي‌ ‌آميلاز‌ ‌و‌ ‌ ليپاز‌ ‌به‌ ‌بيش‌ ‌از‌ ‌3‌ ‌برابر‌ ‌نرمال‌ ‌افزايش‌ ‌يابد،‌ ‌حساسيت‌ ‌و‌ ‌ويژگي آن‌ ‌به‌ ‌100خواهد‌ ‌رسيد‌ ‌.
زمان‌ ‌همپوشاني‌ ‌حداكثر‌ ‌مقدار‌ ‌آنزيم‌ ‌هاي‌ ‌سرمي‌ ‌فوق‌ ‌الذكر‌ ‌در پانكراتيت‌ ‌حاد‌ ‌24‌ ‌ساعت‌ ‌پس‌ ‌از‌ ‌آسيب‌ ‌ايجاد‌ ‌شده‌ ‌است. البته‌ ‌بايستي‌ ‌توجه‌ ‌داشت‌ ‌كه‌ ‌هرگونه‌ ‌افزايش‌ ‌آميلاز‌ ‌و‌ ‌ليپاز سرم‌ ‌كمتر‌ ‌از‌ ‌سه‌ ‌برابر‌ ‌نرمال،‌ ‌ممكن‌ ‌است‌ ‌جهت‌ ‌تشخيص پانكراتيت‌ ‌حاد،‌ ‌غيراختصاصي‌ ‌باشد‌ ‌ولي‌ ‌افزايش‌ ‌بيش‌ ‌از‌ ‌سه برابر‌ ‌هريك‌ ‌از‌ ‌آنزيم‌ ‌هاي‌ ‌مذكور‌ ‌جهت‌ ‌تشخيص‌ ‌بيماري‌ ‌قطعي است‌ ‌.

(Percutaneous Nephrostolithotomy (PCNL

بعضي از سنگ‌ها يا تومورهاي كليه خيلي بزرگ هستند و نمي‌توانند با eswl يا uteroscopy  درمان شوند ، لذا از يك روش كم تهاجمي به نام ( PCNLحذف سنگ‌ها از زير پوست) استفاده مي‌كنند. در اين روش از يك سوزن و يك سيم راهنما استفاده مي‌كنند تا به سنگ‌ها دسترسي پيدا كنند. سپس پزشك تعداد متعددي كاتتر از طريق guide wire وارد كليه مي‌كنند و توسط ابزار جراحي از ميان كاتتر سنگ‌ها را خرد و حذف مي‌كنند.
در مقايسه با تكنولوژي spark-gap توليد الكترومغناطيسي امواج شوك باعث مي‌شود يك فوكوس ثابت استثنايي بدون تغييرات بين پالس هاي مستقل (individual)به وجود آيد. همچنين اين منبع الكترومغناطيسي حداقل نياز به تعمير و نگهداري دارد ، يعني نياز به تعويض هيچ‌گونه الكترودي ندارد.
انرژي شوك مي‌تواند به طور دقيق تنظيم و بازسازي شود ، بدون توجه به اينكه درجه انرژي بالا يا پايين انتخاب شده باشد.
در بسياري از موارد هم سنگ كليه بدون درد و علائم واضح است سنگ خيلي بي سر و صدا به وجود آمده و حتي مي تواند بسيار هم بزرگ شود .

 روش‌هاي درماني
فاكتورها و مسائل مختلفي روي تصميم گيري براي درمان تاثير دارند ( گاهي اين تصميم‌گيري‌ها بسيار پيچيده مي شود ) از جمله اين فاكتورها ، اندازه سنگ و محل استقرار سنگ مهم‌ترين هستند. معمولا براي سنگ كليه كمتر از 8 ميليمتر درمان‌هاي دارويي رايج را پيشنهاد مي كنند و اجازه عبور خود به خود سنگ داده مي شود ( سنگ‌هاي كوچك‌تر از 5 ميليمتر عمدتا خود به خود دفع مي شود هر چقدر اندازه سنگ از 5 ميليمتر بالاتر باشد  احتمال دفع خود به خودي آن كمتر است .) سنگ‌هاي كليه با اندازه بيشتر از 8 ميليمتر را براي درمان‌هاي فعال در نظر مي گيرند. البته اين موضوع براي سنگ‌هاي كليه است در مورد سنگ‌هاي حالب مسئله كمي فرق مي كند (حالب لوله اي است كه ادرار ساخته شده در كليه‌ها را به مثانه منتقل مي كند ) بنابراين سنگ‌هاي اين قسمت مي توانند باعث انسداد در مسير كليه شوند حتي در برخي موارد از مهم‌ترين اورژانس هاي اورولوژي هستند.
در   ادامه   به طور مختصر به  برخي درمان‌هاي مهم سنگ كليه اشاره مي كنيم :
روش سنگ شكني برون اندامي
  در اين روش امواج ماوراء صوت را روي سنگ متمركز مي كنند كه انرژي حاصله باعث خرد شدن سنگ مي شود اين روش به طور اتفاقي ( در حين يك سري تحقيقات نظامي ) كشف شد و تقريبا از سال 1980 به كار مي رود معمولا سنگ‌هاي كمتر از 2- 5/ 1 سانتيمتر را براي اين روش در نظر مي گيريم ؛ در موارد ذكر شده عموما اولين اقدام درماني محسوب مي شود .
 روش‌هاي اندوسكوپيك
در اين روش‌ها از طريق مجراي ادراري به سنگ مي رسيم مسلما دسترسي به سنگ‌هاي مثانه و حالب از اين طريق مقدور است و تنها در موارد به خصوص و با وسايل ويژه اي مي توان به سنگ كليه رسيد در مورد بيشتر سنگ‌هاي حالب اين روش مانند سنگ شكني برون اندامي از روش هاي درماني خط اول است گرچه كارايي آن از سنگ شكن بيشتر است و به همان اندازه نيز عوارض بيشتري دارد .
خارج كردن سنگ از طريق پوست
يكي از روش‌هاي جراحي است كه از طريق ايجاد يك سوراخ پوستي ( در پهلو - محدوده كليه ) وارد كليه مي شويم و با وسايل مخصوص سنگ‌ها را خرد كرده خارج مي كنيم اين روش از دهه 1980 تجربه شد و در حال حاضر براي سنگ‌هاي كليه كه بزرگ هستند درمان انتخابي محسوب مي شود .
 جراحي باز
گرچه نمونه هايي از جراحي روي كليه ( عمدتا آبسه هاي كليه ) در تاريخ پزشكي يونان باستان ذكر شده است ولي احتمالا اولين نمونه ثبت شده به سال‌هاي 1550 باز مي گردد بعدها روش‌هاي انجام آن متنوع تر شده و پيشرفت‌هاي زيادي در آن حاصل شد. در هر صورت در حال حاضر جراحي باز سنگ كليه براي موارد به خصوصي از سنگ‌هاي بسيار بزرگ (يا مشكلات آناتوميك همراه ) كه امكان روش‌هاي ديگر وجود ندارد انجام مي شود ( در مورد روش هاي لاپاراسكوپي، از نظر موارد عمل و تكنيك جراحي مانند روش جراحي باز است مگر برش پوستي كه در لاپاراسكوپي به چند برش كوچك براي وارد كردن وسائل كار جراح محدود مي شود .)
يك عفونت تخريب كننده كليه بوده و از خصوصيات آن وجود گاز در داخل و اطراف كليه است. اين نوع عفونت بيشتر در ديابتي‌ها شايع است (90-80 درصد اين بيماران ديابت دارند)  و درصدي هم به دنبال انسداد سيستم ادراري ناشي از سنگ يا نكروز پاپيلاري دچار اين عفونت مي‌شوند. براي درمان ، اين بيماران بايد آنتي‌بيوتيك وريدي دريافت كنند و قند خون اين افراد سريعا بايد كنترل شود و در صورت وجود انسداد بايد برطرف شود.
آبسه كليوي
آبسه كليوي زماني ايجاد مي‌شود كه عامل ميكروبي به همراه سلول‌هاي التهابي بدن فرد و چرك حاصل از آن‌ها ، تجمع پيدا كرده و توده‌اي را تشكيل مي‌دهد كه اطرافش پوشش خاصي دارد و اين عفونت به بيرون راه ندارد. علايم آن مثل پيلونفريت حاد است و تشخيص قطعي با سي‌تي‌اسكن داده مي‌شود.
استفاده از امواج اولتراسوند، براي  درمان بيماري سنگ كليه
طي تحقيقاتي كه در ايران صورت گرفته ميزان بروز سنگ كليه 4/13 نفر درهر هزارنفر است كه اين رقم بالا نشان مي‌دهد كشورما درمنطقه سنگ خيز دنيا قرار دارد. تحقيقات نشانگر شيوع بالاي بيماري سنگ كليه در شهرنشينان است . همچنين اين تحقيقات بيانگر اين بود كه اين بيماري در افراد بي سواد نسبت به افراد با سواد شيوع بيشتري دارد. بي تحركي و كار زير سقف از عوامل مهم ايجاد سنگ كليه است. علائم شايع اين بيماري  درد پهلو، سوزش و تكرر ادرار، تهوع و استفراغ است و شايع‌ترين فصل بروز آن فصل پاييز است.
روش جراحي جديد درمان سنگ كليه كه براي اولين بار در جهان انجام گرفته است ، در اين روش جديد برخلاف روش‌هاي قديمي بيمار ديگر لزومي ندارد روي شكم روي تخت خوابانده شود، بلكه به پشت روي تخت و بدون بيهوشي عمومي خوابانده مي‌شود و با بي هوشي موضعي يك برش به اندازه يك سانت روي پهلوي بيمار داده مي‌شود و با استفاده از امواج اولتراسوند سنگ‌هاي كليه خارج مي شود، اين روش تا به حال روي 60 بيمار و در بيمارستان لبافي نژاد انجام شده است.

توليد موج ضربه،(Shock-wave)‌، به منظور درمان‌ ‌سنگ كليه
يكي از متداول‌ترين روش‌هاي درمان‌ ‌سنگ كليه استفاده از روش غيرتهاجمي موج ضربه است . در اين روش با اعمال ولتاژ بالا‌ ‌به ترانسديوسرهايي كه بر روي يك سطح چيده شده‌اند موج ضربه‌اي توليد مي‌شود. ‌ ‌مي‌توان با اعمال تاخيرهاي مناسب در هنگام تحريك ترانسديوسرها  را در يك نقطه از فضا‌ ‌متمركز كرد. در اين روش از آرايه‌هاي مسطح ، كروي و آرايه بيضي‌گون مي توان استفاده كرد.  به منظور مقايسه بهتر در استفاه از آر ايه بهتر در تمام آرايه‌هاي مسطح، كروي و بيضي‌گون، تعداد ترانسديوسرها،‌ ‌ولتاژ تحرك آن‌ها، فاصله تا نقطه فوكوس ، فاصله بين ترانسديوسرها و بقيه متغيرها ‌ ‌يكسان در نظر گرفته  مي‌شود. مشاهده مي‌شود ابعاد نقطه تمركز در آرايه بيضي‌گون نسبت به دو آرايه قبلي كم‌ ‌مي‌شود و آرايه بيضي‌گون براي درمان سنگ‌هاي كوچك‌تر مناسب‌تر است و مي‌توان فقط بر روي‌ ‌سنگ تمركز كرده و از آسيب ديدن كليه جلوگيري كرد. اما نسبت پيك مثبت فشار به پيك‌ ‌منفي آن در نقطه تمركز كرده و از آسيب‌ديدن كليه جلوگيري كرد. اما نسبت پيك مثبت فشار به پيك منفي آن در نقطه تمركز نسبت به آرايه كروي افزايش مي‌يابد. از طرفي در‌ ‌هنگام شكسته شدن سنگ ، ممكن است سنگ به دو نيم شده كه اين كار را مشكل مي‌كند، چرا‌ ‌كه بايد در دو نقطه جداگانه تمركز كرد. اين هم زمان بيشتري مي‌گيرد و هم آسيب بيشتري به كليه مي‌رسد. براي رفع اين مشكل براي اولين بار مسئله تمركز در چند نقطه،‌ ‌در دستگاه‌هاي سنگ شكن كليه مطرح شد. در اين روش مي‌توان به طور هم زمان در‌ ‌چند نقطه تمركز كرد و زمان درمان بسيار كوتاه مي‌شود. در آخر نيز اثرات غيرخطي ناشي‌ ‌از موج ضربه را بررسي كرده و اثر حباب‌هاي توليد شده در نتيجه موج ضربه، بر روي سرعت‌ ‌موج و ضريب تضعيف را نشان داد. در اين حالت مشخص مي شود كه اگر فركانس كار از‌ ‌فركانس تشديد حباب‌ها دور باشد اثرات غيرخطي تا حدود زيادي كمتر مي‌شود‌.‌

ساختارسنگ شكن ESWL

در اين قسمت به معرفي ساختار سه مدل دستگاه سنگ شكن ساخت سه كارخانه  مختلف بين المللي پرداخته ايم كه مي خوانيد:

1)مدل( Stonelith (LITHOARC
اين سيستم ESWL محصول شركت تركيه‌اي PCK است. اين سنگ‌شكن قابليت چرخش 180درجه را براي قسمت ellipsoid روي تخت درمان فراهم مي‌كند كه مي تواند جهت نوعي از درمان به نام ESWT يا شوك ويو تراپي از بيرون بدن استفاده شود. واحد اصلي شامل يك بازوي U شكل ثابت است (براي فلوروسكوپيLithoarc .) يك حركت موتوري براي ellipsoid در يك مسير نيم دايره فراهم  مي‌كند. اين خمش اين قابليت را به وجود مي آورد تا محل سنگ ها با دقت بيشتر مشخص شوند.
تصاويري از درمان
ESWT)extracorporeal shockwave therapy )
خصوصيات دستگاه LITHOARC
منبع انرژي:  سيستم spark-gap الكتروهيدروليك
تمركز: Ellipsoidal
اتصال به بيمار: اتصال خشك، بالشتك آبي (با تثبيت فشار خودكار،غشاي نرم والاستيك)
تعيين موقعيت:  فلوروسكوپي يا سيستم اولتراسوند
ولتاژ اجرايي : kv 5/7   تا‌ kv24 تنظيم پذير
فاصله كانوني: mm 130
گشادي دهانه 220mm : ellipsoid 
فشار كانوني:0  تا1200 بار
گنجايش بالشتك آب: lit 5/10 
گنجايش تانكر آب:  lit  13
ارتفاع: mm  920
طول: mm 1070
عرض: mm 780
وزن: kg  300(با تخت درمان و U-Arm )،250 Kg  (با تخت درمان)

تخت درمان
سطح: cm 50  cm  * 190
ارتفاع: cm  30
طول: قابل تنظيم بين cm 15 تا cm 20
عرض: قابل تنظيم بين cm 15 تا cm 20
وزن ماكزيمم براي بيمار:kg  160
وزن: kg 150
بازوي U شكل اشعه x
توان تيوب: kw  5  kvp DC - 110      
ژنراتور اشعه : x نيم موج يا ژنراتور فركانس بالا (انتخابي)
نرخ توان: mA 110 Kvp  - 110 kw  - 5/6
محدوده : Kv40 تا  kv 110
محدوده mA 5/3-0 : mA 

نيازهاي قدرت
220v AC/50  Hz يا 110,   kv single phase : AC/60  Hz ولتاژ قدرت
نوسان ولتاژ: 10% 
v    : Grounding100يا مقاومت grounding كمتر
 Electrical isolation:حفاظت ترا نسفورماتوري ، current leakage interrupt
استاندارد كيفيت:  ISO9001

شرايط محيطي
دماي عملياتي :C­ 10  تا C­30
رطوبت: 35% تا 85%
دماي غير عملياتي:  C­15  تا C­ 40
فضاي مورد نياز: m 4 m  * 3 
2)  مدل PTER3LITHO
 تمام مدل هاي pter3Litho شامل كنترل موتوري تخت درمان در جهت عمودي و جهات متقاطع است. تخت درمان قابليت عبور اشعه x را فراهم مي‌كند كه به رويه هاي راديولوژيك كمك مي‌كند.
اين مدل استاندارد شامل يك U-arm اشعه x با قابليت حركات موتوري و مايل(با كنترل دستي) است. فايده اصلي آن اين است كه برخلاف سيستم‌هاي قبلي نقطه كانوني دوم‌(2)F نياز به كنترل كردن در طول مراحل درمان ندارد ، كه اين كار باعث صرفه جويي در وقت اپراتور مي‌شود . سيستم همچنين مي‌تواند با يك بازويC شكل همراه شود كه جاي U-arm را تغيير دهد.خصوصيات آن‌شامل   ابعاد و... مانند  مدل قبلي است.
پانل كنترل PTER3LITHO
 اين دستگاه سه بخش اصلي دارد:
1) قسمت ( eswlسمت راست پانل) شامل:
 *صفحه‌ Alphanumeric LCD
* Ellipsoid: fill/Drain 
 *Shock counter: set/clear
 *قدرت شوك(تنظيم پذير)
 *كنترل فركانس(تنظيم پذير)
 *انتخاب شوك‌هاي تكي، دوتايي يا سه تايي
 *Start/stop
 *حركات قوسي ‌(arc movements): اختياري
2)قسمت ميز درمان (وسط پانل):
 تنظيم عمودي، تنظيم طولي، تنظيم متقاطع
3)قسمت ( x-rayسمت چپ پانل) شامل:
 *صفحه LED دار( مشخص كننده: Kv ،mA ،دقايق استفاده)
 *دكمه هاي آيكون دار كنترل KV,mA,timer
 *حركت مورب موتوري ( با كنترل دستي)

 *انتخاب دستي و خودكار mode
 *دكمه هاي كنترل تصوير(ايجاد نماي نرمال،‌ ‌ flip افقي،flip عمودي)
 *نمايش دهنده هاي خطر سيستم (system warning indicator)
3) مدل MODULITH SLX-MX
اين سيستم محصول شركت سوييسي STORZ است. علاوه بر اينكه براي درمان سنگ‌هاي سيستم دفع بدن مفيد است ، مي‌تواند براي مواردي مانند درمان سنگ صفرا و همچنين موارد ارتوپديك مانند shoulder calcification  وpseudartrhosis استفاده شود.
ژنراتور امواج شوك در اين دستگاه از نوع الكترومغناطيسي است كه mm 165 عمق و mm 300 عرض دهانه دارد كه اين دهانه بزرگ نياز به بي‌حسي‌(anesthesia)‌ را حداقل مي‌كند.
ابعاد بزرگ ژنراتور استوانه اي موج شوك الكترومغناطيسي يعني قطر و عمق زياد آن تضمين مي‌كند كه امواج شوك روي ناحيه بزرگي از بيمار رسيده است. اين امكان درد را كاهش مي‌دهد و نياز به بي‌حسي را كمتر مي‌كند ، به علاوه اين اندازه بزرگ اجازه فوكوس انرژي را به طور دقيق مي‌دهد. لازم به ذكر است كه بافت‌ها يا ارگان‌هاي مجاور در معرض سطح (level)كمي از انرژي قرار مي‌گيرند و دردي در آن‌ها ايجاد نمي‌شود. همچنين عمق زياد آن اجازه مي‌دهد كه حتي بيماران چاق درمان شوند.

منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۹۹