پزشکی بالینی

مشکل باليني

از ميان بيماري‌هاي گوارشي، بيماري ريفلاکس معده به مري شايع‌ترين تشخيصي است که در درمانگاه‌هاي سرپايي ثبت مي‌شود. در ايالات متحده، تعداد بزرگسالان مبتلا 20-14 تخمين زده مي‌شود، هر چند در بهترين حالت اين ارقام تقريبي است زيرا تعريف بيماري مبهم بوده و اين تخمين‌ها بر اساس گزارش سوزش سردل مزمن از طرف خود بيمار ثبت شده است. تعريف فعلي اين اختلال عبارت است از: «وضعيتي که در آن بازگشت محتويات معده به مري سبب بروز علايم ناراحت‌کننده (يعني، حداقل 2 نوبت سوزش سردل در هفته) و يا عوارض آن مي‌شود». تظاهرات متعدد خارج مروي بيماري به خوبي شناخته شده است که از آن جمله مي‌توان به لارنژيت و سرفه اشاره نمود (جدول 1). طيف آسيب‌هاي مرتبط با مري عبارت‌اند از: ازوفاژيت
(شکل A،1)، تنگي (شکل B،1) و وقوع متاپلازي استوانه‌اي به جاي اپي‌تليوم سنگفرشي طبيعي (مري بارت) (شکل C،1)، و آدنوکارسينوم (شکل D،1). به‌ويژه درباره افزايش بروز آدنوکارسينوم مري، نگراني خاصي وجود دارد و يافته‌هاي اپيدميولوژيک قويا به نفع افزايش بروز اين وضعيت است. ميزان بروز آدنوکارسينوم در سال 2004 در ايالات متحده در حدود 8000 مورد بود که اين رقم نشان‌دهنده افزايش بار اين بيماري به ميزان 6-2 برابر طي 20 سال گذشته است.

ازوفاژيت زماني رخ مي‌دهد که بازگشت شديد اسيد و پپسين به نکروز لايه‌هاي سطحي مخاط مري و پيدايش اروزيون و زخم منجر ‌شود. در بسياري از بيماران اختلال در پاکسازي محتويات پس‌زده شده معده از مري نيز در ايجاد آسيب نقش دارد. در حالي که ريفلاکس معده به مري در برخي موارد طبيعي است (و به توانايي آروغ زدن مرتبط است)، ممکن است عوامل متعددي بيمار را براي ريفلاکس غير طبيعي مستعد کنند که از آن جمله مي‌توان به فتق هياتوس مري، افت فشار اسفنکتر تحتاني مري، از دست رفتن کارکرد پريستالتيک مري، چاقي شکم، افزايش قابليت گشاد شدن مجراي هياتال، افزايش ترشحات معده، تاخير در تخليه معده و پرخوري اشاره نمود. بيشتر اوقات چند عامل خطرزا وجود دارد.

يک تناقض هميشگي در بيماري ريفلاکس معده به مري، وجود نداشتن ارتباط قطعي بين علايم بيمار و يافته‌هاي آندوسکوپيک بيماري است. در يک مطالعه جمعيتي در مورد آندوسکوپي که در آن 1000 نفر از ساکنان اروپاي شمالي به‌طور تصادفي‌شده انتخاب شده بودند، شيوع مري بارت 6/1 و ازوفاژيت 5/15 بود. با اين حال، فقط 40 از افرادي که مري بارت داشته و يک سوم از آنهايي که ازوفاژيت داشتند، علايم ريفلاکس را گزارش کردند. برعکس، دو سوم از بيماراني که از علايم ريفلاکس شکايت داشتند، اصلا دچار ازوفاژيت نبودند. علاوه بر اين، هر چند ريفلاکس معده به مري شايع‌ترين علت سوزش سردل است، ساير اختلالات (براي مثال، آشالازي و ازوفاژيت ائوزينوفيليک) نيز ممکن است عامل سوزش سردل باشند يا در ايجاد آن نقش داشته باشند.

زماني که علايم بيماري ريفلاکس معده به مري تيپيک است و بيمار به درمان پاسخ مي‌دهد، براي تاييد تشخيص به هيچ آزمون تشخيصي نياز نيست. بلکه، دلايل معمول انجام آزمون‌‌هاي تشخيصي عبارت‌اند از: اجتناب از تشخيص اشتباه، شناسايي هرگونه عارضه (از جمله تنگي، متاپلازي بارت و آدنوکارسينوم) و ارزيابي شکست درمان. تشخيص‌هاي افتراقي مهمي که بايد مدنظر قرار گيرند عبارت‌اند از: بيماري شريان کرونر، بيماري‌هاي مربوط به کيسه صفرا، سرطان مري يا معده، بيماري زخم پپتيک، اختلالات حرکتي مري و ازوفاژيت ائوزينوفيليک، عفوني، يا ناشي از قرص.

آندوسکوپي بسياري از اين احتمالات را مشخص مي‌کند اما بايد به اين نکته توجه داشت که ارزيابي علل قلبي به عنوان عامل بالقوه علايم بيمار هميشه در اولويت قرار دارد. علاوه بر اين، فردي که آندوسکوپي را انجام مي‌دهد بايد براي نمونه‌برداري از ضايعات مري و معده به منظور کنار گذاشتن ساير تشخيص‌ها (مانند ازوفاژيت ائوزينوفيليک و گاستريت هليکوباکتر پيلوري) آستانه پاييني داشته باشد. هر چند در بيماراني که به درمان تجربي مقاوم هستند، آندوسکوپي آزمون تشخيصي اوليه به شمار مي‌رود، بازده آن در اين شرايط پايين است زيرا بين علايم بيماري ريفلاکس معده به مري و ازوفاژيت ارتباط ضعيفي وجود دارد، يا ممکن است ازوفاژيت قبلي با درمان فعلي بهبود يافته باشد و نيز حساسيت‌ آندوسکوپي براي شناسايي اختلالات حرکتي بسيار کم است. انجام آزمون‌هاي فيزيولوژيک به‌طور روتين ضروري نيست اما ممکن است در بيماران خاص مفيد باشد و به عنوان مثال مي‌توان به اين موارد اشاره نمود: شناسايي اختلالات حرکتي خفيف (مانومتري مري)، شناسايي مواجهه غيرطبيعي مري با اسيد در غياب ازوفاژيت (پايش سرپايي pH مري)،‌ يا به تازگي، سنجش کميت مواجهه اسيدي مري همراه با شناسايي موارد ريفلاکس بدون توجه به محتويات اسيدي آن، که به منظور ارزيابي ارتباطات سنجش‌ها با علايم بيمار انجام مي‌شود (پايش ترکيبي pH و امپدانس⁽¹⁾).

براي درمان بيماري ريفلاکس معده به مري شيوه‌هاي بسياري براي تعديل سبک زندگي توصيه شده است (کادر 1). اين توصيه‌ها عبارتند از: اجتناب از غذاهايي که فشار اسفنکتر تحتاني مري را کاهش مي‌دهند و در نتيجه به ريفلاکس منجر مي‌شوند، محدوديت مصرف غذاهاي اسيدي که ذاتا تحريک‌کننده هستند و اتخاذ رفتارهايي که ريفلاکس يا سوزش سردل را به حداقل مي‌رسانند. هرچند کارآزمايي‌هاي مويد کارآمدي باليني تغيير در رژيم غذايي يا تغييرات رفتاري در حال حاضر موجود نيست، تجارب باليني نشان مي‌دهد که ممکن است برخي روش‌هاي خاص براي برخي بيماران سودمند باشد. به عنوان مثال، ممکن است بالا بردن سرتخت در بيماران دچار اختلال خواب ناشي از سوزش سردل شبانه مفيد باشد، اما همين کار براي بيماراني که علايم شبانه ندارند ضرورتي نخواهد داشت. در بيماران دچار اضافه وزن، بايد کاهش وزن را به طور روتين توصيه نمود زيرا بين افزايش شاخص توده بدن (BMI) و احتمال بروز علايم، ارتباط قوي وجود دارد.

توصيه‌هاي مربوط به رژيم غذايي و سبک  زندگي براي درمان پس‌زنش معده و مري*

پرهيزهاي غذايي غذاهاي اسيدي يا محرک

ميوه‌هاي خانواده مرکبات

گوجه‌فرنگي

پياز

نوشابه‌هاي گاز‌دار

غذاهاي تند وتيز

غذاهايي که ممکن است سبب پس‌زنش معده شوند

غذاهاي چرب يا سرخ شده

قهوه، چاي، و نوشابه‌هاي کافئين‌دار

شکلات

نعناع

سبک زندگي

قطع سيگار

کاهش وزن براي بيماران داراي اضافه وزن (9/29-25 :BMI) يا چاق (30?BMJ) يا افرادي که شروع علايمشان با افزايش وزن در طيف طبيعي همزمان شده است (9/24-5/18 :BMI).

کاهش مصرف الکل

علايم شبانه

اجتناب از خوردن غذا سه ساعت پيش از خواب

بالا بردن سر تخت

علايم بعد از صرف غذا

مصرف مقادير کمتر غذا و وعده‌هاي مکرر

اجتناب از دراز کشيدن بعد از صرف غذا

چاقي شکمي

اجتناب از کمربند سفت

در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده منافع مهار ترشح اسيد معده در بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس معده به مري به وفور نشان داده شده است (جدول 2). کاستن از ميزان اسيد در شيره معده، علايم ريفلاکس را کاهش داده، سبب بهبود ازوفاژيت مي‌شود. داده‌هاي حاصل از مطالعات متعدد نشان مي‌دهد که احتمال بهبود ازوفاژيت با قدرت داروهاي ضدترشح اسيد ارتباط مستقيم دارد (کادر 2). يک فرابررسي بزرگ بر روي 136 کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار که 35,978 بيمار مبتلا به ازوفاژيت را شامل مي‌شد، نشان داده که ميزان بهبود در ميان بيماراني که تحت درمان با مهارکننده پمپ پروتون قرار داشتند (83) از آنهايي که آنتاگونيست گيرنده هيستاميني نوع 2 (مسدود کننده H2) دريافت مي‌کردند (52) بيشتر بوده است و اين ميزان در هر دو گروه بيش از دارونما (8) محاسبه شده است. در تمامي کارآزمايي‌ها، براي درمان علايم باقي‌مانده⁽¹⁾ از آنتي‌اسيد استفاده شده بود. بين کارآمدي مهارکننده‌هاي مختلف پمپ پروتون (اگر با دوز استاندارد تجويز مي‌شدند) تفاوت عمده‌اي وجود نداشت. بهبودي ازوفاژيت با استفاده از دوز دو برابر استانداردِ مهارکننده پمپ پروتون (دوز آغازين يک بار در روز) در حد متوسط اما معني‌دار بود: به طور تخميني لازم است 25 بيمار با اين رژيم درمان شوند تا 1 بيمار از درمان سود ببرد. در کارآزمايي‌هاي باليني، داده‌اي درباره کارآمدي دوز دو برابر مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به صورت رژيم دوبار در روز براي درمان علايم مقاوم در دست نيست، اما اين رژيم گاه در طبابت رايج تجويز مي‌شود.

پاسخ سوزش سردل به داروهاي مختلف کمتر از ازوفاژيت قابل پيش‌بيني است. هر چند کارآزمايي‌ها نشان مي‌دهند که مهارکنند‌ه‌هاي پمپ پروتون بر مسدودکننده‌هاي H2 ارجح هستند (همانند ازوفاژيت)، ميزان کارآمدي مشاهده شده براي درمان سوزش سردل کمتر از ازوفاژيت است و در مطالعات گوناگون بسيار متغير مي‌نمايد. اين تغييرات احتمالا به علت گوناگوني جمعيت‌هاي مورد مطالعه و اين حقيقت است که سنجه پيامد اصلي در اکثر اين کارآزمايي‌ها، رفع کامل علايم بوده است و نه بهبود قابل توجه آنها. اثربخشي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون (در مقايسه با دارونما) براي درمان ازوفاژيت (به طور معمول، 90 در برابر 15) هميشه بيشتر از اثربخشي آن در بهبود کامل سوزش سردل در همان کارآزمايي‌ها بوده است (به طور معمول، 40 در برابر 15).

پيامدهاي ريفلاکس معده به مري: ازوفاژيت ناشي از اروزيون مخاط ديستال مري )تصوير

A، پيکان ها(، تنگي ديستال مري به عنوان عارض ه ازوفاژيت مزمن اروزيو )تصوير ،B

پيکان ها(، مري بارت همراه با متاپلازي استوانه اي اپي تليوم سنگفرشي طبيعي )تصوير ،C

پيکان ها(، و آدنوکارسينوم مري )تصوير D، پيکان ( که در اينجا در يک بيمار مبتلا به مري

علايم ريفلاکس با يا بدون وجود ازوفاژيت، معمولا مزمن هستند. نتايج حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار به مدت 12-6 ماه نشان مي‌دهد که استفاده مداوم از مهارکننده‌هاي پمپ پروتون از عود ازوفاژيت پيشگيري مي‌کند و باعث ماندگاري بهبود علايم مي‌شود (کادر2). يک مطالعه مشاهده‌اي غيرشاهددار تاثير مهارکننده‌هاي پمپ پروتون را در تداوم بهبود ازوفاژيت تا 11 سال نشان داده است. بنابراين، يک راهبرد درماني شايع براي تداوم کنترل علايم، درمان نامحدود با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون يا مسدودکننده‌هاي H2 (در صورت نياز) است. بر اساس يک مطالعه فارماکوديناميک و به منظور مهار بيشتر ترشحات شبانه اسيد، توصيه‌ شده است يک دوز مسدود کننده H2 قبل از خواب به رژيم حاوي مهارکننده پمپ پروتون با دوز دو بار در روز اضافه شود. با اين حال اين روش توسط مطالعاتي که سنجه‌هاي باليني را دنبال مي‌کردند، به تاييد نرسيده است و ساير داده‌هاي فارماکوديناميک نيز نشان مي‌دهند که به سرعت در برابر اثر مسدودکننده‌هاي H2 تاکي‌فيلاکسي ايجاد مي‌شود.

شايع‌ترين عوارض جانبي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون عبارت‌اند از: سردرد، اسهال، يبوست و درد شکم. هرچند در کارآزمايي‌هاي باليني همراهي اين علايم با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به طور معني‌دار بيش از دارونما نبوده است، اين همراهي در برخي بيماران با استفاده از راهبرد «آزمون-آزمون مجدد»⁽¹⁾ به تاييد رسيده است. خطرات بالقوه مصرف طولاني مدت مهار کننده‌هاي پمپ پروتون عبارت‌اند از: هيپرگاسترينمي ثانويه، سوءجذب و هيپوکلريدي. اين خطرات عمدتا از لحاظ تئوري مطرح مي‌شوند، اما مطالعات بزرگ جمعيتي و اپيدميولوژيک نشان داده است مصرف طولاني مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون با افزايش خطر شکستگي لگن (خطر 4/1 برابر در افراد بالاي 50 سال که احتمالا به سوءجذب کلسيم مرتبط است)، افزايش خطر گاستروآنتريت عفوني تا 5/1 برابر و 2 برابر شدن خطر کوليت کلستريديوم ديفيسيل همراه است. داروهاي موجود از نظر مصرف در دوران بارداري، در گروهC (امپرازول) يا گروه B (مسدود کننده‌هاي H2 و ساير مهارکننده‌هاي پمپ پروتون) قرار مي‌گيرند. داده‌هاي موجود درباره صدها مورد مواجهه اتفاقي با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون طي بارداري نشان مي‌دهد در مقايسه با افراد شاهد جور شده، خطر نقايص مادرزادي افزايش قابل توجهي ندارد.

عمل جراحي، که شايع‌ترين روش آن فوندوپليکاسيون نيسن (Nissen) است، يک رويکرد درماني جايگزين براي بيماران ريفلاکس مزمن محسوب مي‌شود؛ در اين روش قسمت ابتدايي (پروگزيمال) معده به دور قسمت انتهايي (ديستال) مري پيچيده مي‌شود و يک سد ضدريفلاکس ايجاد مي‌کند. پس از معرفي روش لاپاراسکوپيک اين عمل در سال 1991، تعداد فوندوپليکاسيون‌هايي که سالانه در بزرگسالان در ايالات متحده انجام مي‌شد تا سال 1999 به 3 برابر افزايش يافت (تا بيش از 30,000 مورد) اما پس از آن به‌طور مستمر رو به کاهش گذاشت. شايد پيامد کمتر از حد انتظار اين روش، از جمله عدم رضايت بيمار، بخشي از اين کاهش گرايش را توجيه کند.

همانند درمان با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، شواهدي که از اثربخشي فوندوپليکاسيون در درمان ازوفاژيت حمايت مي‌کنند قوي‌تر از درمان علايم ريفلاکس است. در يک مطالعه، پس از 7 سال پيگيري بيماران مبتلا به ازوفاژيت که به صورت تصادفي شده تحت درمان مستمر با امپرازول (60-20 ميلي‌گرم در روز) يا فوندوپليکاسيون قرار گرفته بودند، مشخص شد که ميزان عود ازوفاژيت بين دو گروه يکسان است (به ترتيب 3/10 و 8/11). در مطالعاتي که در آنها ارزيابي علايم بيماران مبتلا به ازوفاژيت به کنترل سوزش سردل و برگشت اسيد محدود بود، جراحي در مقايسه با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، علايم را به‌طور معني‌داري بهبود مي‌بخشيدند. با اين حال، بايد منافع بالقوه عمل جراحي در برابر اثرات زيانبار آن سنجيده شود که عبارت‌اند از: خطرات ذاتي همراه با هر نوع عمل جراحي، نياز مکرر به تجديد عمل جراحي، خطر ديس‌فاژي شديد (به طور کلي حدود 6)، افزايش باد شکم، عدم توانايي آروغ زدن و افزايش علايم روده‌اي (مثل اسهال، نفخ، درد شکم و يبوست). ميزان عمل جراحي مجدد به علت از دست رفتن تاثير جراحي يا ايجاد عوارض آن تا 7 طي 3-1 سال گزارش شده است. حدود 60 از بيماراني که تحت چنين اعمال جراحي قرار گرفته‌اند، زماني که 12-10 سال پس از عمل مجددا ارزيابي شدند، همچنان داروهاي ضد علايم ريفلاکس را مصرف مي‌کردند. پيگيري بيماراني که تحت درمان طبي قرار داشتند نشان داد در اين افراد در مقايسه با آنهايي که تحت عمل جراحي قرار گرفته‌اند، تفاوت معني‌داري در شيوع مري بارت يا بروز آدنوکارسينوم (ميزان تخميني کمتر از 01/0 در سال) وجود ندارد.

اطلاعات درماني درباره مصرف مهار کننده پمپ پروتون و آنتاگونيست‌هاي گيرنده هيستاميني 2 (مسدوده کننده‌هاي H2)*

بهبود ازوفاژيت

- مهارکننده پمپ پروتونبر دارونما ارجح است (83 در برابر 18) در هفته 18؛ 7/1= NNTB

بر مسدود کننده H2 ارجح است (83 در برابر 18)؛ خطر نسبي برابر با 51

بر مسدود کننده H2 ارجح است (84 در برابر 52)؛ خطر نسبي برابر با 51/0

تاثير آشکار دوز- پاسخ در هفته 4

دوز کم در برابر دوز استاندارد يک بار در روز؛ 10=NNTB

دوز استاندارد در برابر دوز بالاي يک بار روز؛ 25=NNTB

مسدود کننده H2

بر دارونما ارجح است (41 در برابر 20) در هفته 6؛ 5= NNTB

تاثير واضح دوز- پاسخ ديده نمي‌شود (دوز استاندارد در برابر دوز بالاي دو بار در روز)

بهبود سوزش سردل†

- ازوفاژيتمهارکننده پمپ پروتون بر دارونما ارجح است (56 در برابر 8) در هفته 4؛ 3-2= NNTB

مهار کننده پمپ پروتون بر مسدود کننده H2 ارجح است (77 در برابر 48) در هفته 12-4

مسدود کننده H2 بر دارونما ارجح است (56 در برابر 45) در هفته 12

تاثير دوز- پاسخ براي مهار کننده پمپ پروتون در هفته 4 معني‌دار نيست

دوز کم در برابر دوز استاندارد يک بار در روز: 75 در برابر 79

دوز استاندارد در برابر دوز بالاي يک بار در روز: 73 در برابر 76بيماران بدون از وفاژيت شناخته شده

مهار کننده پمپ پروتون بر دارونما ارجح است (7/36 در برابر 5/9)؛ 4-3= NNTB

مهار کننده پمپ پروتون بر مسدود کننده H2 ارجح است (61 در برابر 40)؛ 5= NNTB

مسدود کننده H2 بر دارونما ارجح است (خطر نسبي، 77/0؛ فاطمه اطمينان 95، 99/0-6/0)

اثر دوز- پاسخ براي مسدود کننده H2 در هفته 8 معني‌دار نيست

دوز استاندارد در برابر دوز بالاي دو بار در روز: 8/45 در برابر 8/44

درمان نگهدارنده‡

- پسرفت ازوفاژيتمهار کننده پمپ پروتون بر دارونما ارجح است (93 در برابر 29)

دوز کم مهار کننده پمپ پروتون در 95-35 از بيماران کافي است- پسرفت سوزش سردل

کنترل قابل قبول علايم با دوز کم، درمان متناوب با مهارکننده پمپ پروتون در 92-83 از بيماران بدون ازوفاژيت.حيطه‌هاي عدم قطعيت

معيارهاي بهينه براي تشخيص‌ بيماري ريفلاکس معده به مري و همچنين ارزيابي اينکه آيا علايم خارج مروي، مانند لارنژيت و سرفه مزمن، به ريفلاکس مرتبط هستند يا خير، هنوز نامشخص هستند. علاوه بر اين، درباره منافع و مضرات درمان مستمر (و به ‌طور نامحدود) براي سرکوب ترشح اسيد و درجه بهينه مهار اسيد شک و ترديد وجود دارد.

اختلاف نظر اصلي درباره نقش آندوسکوپي در غربالگري بيماران مبتلا به مري بارت و نيز نظارت پيگيرانه بيماراني است که مي‌دانيم به مري بارت مبتلا هستند. خطر آدنوکارسينوم مري در مبتلايان به مري بارت 75/0- 5/0 در سال است، و به طور مشخص ميزان بقا در مبتلايان به آدنوکارسينوم‌ مري که سرطان آنها در مراحل اوليه شناسايي شده بيشتر است (58 بقاي 5 ساله در تومورهاي درجا، در مقايسه با 10 در تومورهايي که گسترش منطقه‌اي دارند). بنابراين، غربالگري بيماران از نظر مري بارت و به دنبال آن نظارت پيگيرانه بيماران مبتلا از نظر وقوع ديس‌پلازي و آدنوکارسينوم، به طور بالقوه به تشخيص اوليه کارسينوم مري يا حتي پيشگيري از سرطان با برداشت (ablation) ضايعات ديس‌پلاستيک منجر مي‌شود.

با وجود استفاده گسترده از آندوسکوپي براي غربالگري مري بارت، تاکنون شواهدي که نشان دهد اين راهبرد ميزان مرگ ناشي از آدنوکارسينوم مري را کاهش مي‌دهد در دست نيست. براي آنکه چنين راهبردي بتواند ميزان مرگ‌و‌مير را در جمعيت به طور چشمگير کاهش دهد، بايد بيماران مبتلا به مري بارت بخشي از افرادي تلقي شوند که در معرض خطر سرطان قرار دارند، بايد علايم ريفلاکس پيش‌گويي‌کننده يافتن مري بارت در آندوسکوپي باشد و بايد شناسايي مري بارت پيامد باليني را بهبود بخشد. با اين حال اطلاعات جمعيتي که در بالا ذکر شد نشان مي‌دهد که وجود مري بارت با علايم ريفلاکس ارتباط ضعيفي دارد. علاوه بر اين، در يک مطالعه مورد ـ شاهدي، بيش از 40 از بيماران مبتلا به آدنوکارسينوم مري هيچ علامت قبلي از ريفلاکس نداشتند. همچنين، دريک مطالعه همگروهي، 454 نفر از 589 بيمار مبتلا به آدنوکارسينوم‌ مري يا آدنوکارسينوم کاردياي معده داراي متاپلازي قابل شناسايي در نمونه‌هاي آسيب‌شناسي نبودند، و فقط در 23 نفر از 64 بيماري که پيش از شناسايي سرطان تحت آندوسکوپي قرار گرفته بودند، تشخيص مري بارت مطرح شده بود. دو برنامه بزرگ مراقبت پيگيرانه درباره مري بارت نيز با نتايج مشابهي همراه بود و نشان داد که هر چند تعداد کمي آدنوکارسينوم‌‌ مري شناسايي شد، در پيگيري انجام شده افزايشي در ميزان بقا در اين موارد مشاهده نشد.

با اين حال در اين کارآزمايي‌هاي درماني براي درمان ديس‌پلازي با درجه بالا يا سرطان داخل‌مخاطي در مري بارت از روش ازوفاژکتومي استفاده کردند. در حال حاضر درمان اين ضايعات به سرعت به سمت روش‌هاي با موربيديته کمتر سوق يافته است (مانند تخريب مخاط⁽¹⁾ و برداشتن مخاط از طريق آندوسکوپي) که به طور بالقوه پيامد بيماري را بهبود مي‌بخشند.

راهکارهاي انجمن‌هاي تخصصي

براي درمان بيماري ريفلاکس معده به مري در بزرگسالان راهکارهايي از طرف کالج بيماري‌هاي گوارشي آمريکا⁽²⁾، انجمن بيماري‌هايي گوارشي کانادا⁽³⁾ و انجمن بيماري‌هاي گوارشي آمريکا⁽⁴⁾ منتشر شده است. تمامي اين راهکارها در مواردي که شواهد قوي وجود دارد (بيش از همه درباره داروهاي ضد ترشح اسيد براي درمان ازوفاژيت يا سوزش سردل که در کادر 2 خلاصه شده است) اتفاق نظر دارند. همچنين، اين راهکارها با انجام آندوسکوپي براي ارزيابي ديس‌فاژي موافق هستند. بيشترين اختلاف‌نظر در ميان راهکارها، توصيه براي انجام يا عدم انجام آندوسکوپي در مواردي است که علايم مزمن بيماري ريفلاکس معده به مري وجود دارد و هدف، شناسايي مري بارت و در نتيجه کاهش خطر آدنوکارسينوم مري است. راهکار کانادايي از آندوسکوپي براي غربالگري حمايت نمي‌کند و به اين نکته اشاره دارد که با اين روش «کاهش مرگ و مير آدنوکارسينوم مري مشاهده نشده است».

انجمن بيماري‌هاي گوارشي آمريکا به اين نتيجه رسيده است که شواهد کافي براي توصيه به انجام يا عدم انجام آندوسکوپي براي غربالگري مري بارت يا کاهش خطر آدنوکارسينوم‌ مري در دست نيست. برعکس، کالج بيماري‌هاي گوارشي آمريکا توصيه مي‌کند در بيماراني که علايم آنها «مطرح کننده بيماري عارضه‌دار است (ديس‌فاژي، بلع دردناک، خونريزي، کاهش وزن، يا آنمي)، آنهايي که در خطر مري بارت قرار دارند، يا زماني که بيمار يا پزشک احساس مي‌کنند انجام آندوسکوپي زودهنگام مفيد است»، آندوسکوپي انجام شود ـ چنين شرايطي ممکن است در تمام بيماراني که به بيماري ريفلاکس معده به مري مبتلا هستند وجود داشته باشد.

نتايج و توصيه‌ها

بيماري که شرح حال وي در ابتداي مقاله ذکر شد، سابقه سوزش سردل به طور مداوم داشت که با تشخيص بيماري ريفلاکس معده به مري منطبق است. تجربه باليني نشان مي‌دهد که در صورت وجود محرک‌هاي غذايي مشخص (قهوه، شکلات، يا غذاهاي پرچرب) در رژيم غذايي، ممکن است تغيير رژيم غذايي سودمند باشد و تغيير سبک زندگي در جهت کاهش وزن، قطع مصرف سيگار و عدم مصرف الکل (در صورت وجود هر يک از اين موارد) ضروري خواهد بود. با اين حال، تعديل سبک زندگي به تنهايي قادر به برطرف ساختن علايم وي نيست.

به عقيده مولف اين مقاله، توصيه مي‌گردد درمان با يک مهارکننده پمپ پروتون آغاز شود و از آنجا که علايم بيمار براي مدت‌هاي طولاني وجود داشته است، درمان نگهدارنده مدنظر قرار گيرد. در اين مورد، پس از 12-8 هفته درمان با دوز استاندارد يک مهارکننده پمپ پروتون، به بيمار توصيه خواهد شد دوز دارو را تا حدي کاهش دهد که علايم سوزش سردل وي تا حد قابل قبول تحت کنترل درآيد. يک هدف منطقي مثلا مي‌تواند کاهش 80 درصدي علايم باشد؛ در اغلب موارد، تداوم علايم بيماران به علت پرخوري است. عود گهگاهي علايم را مي‌توان با مصرف آنتي‌اسيد در صورت لزوم درمان کرد. هر چند مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به طور کلي از مسدودکننده‌هاي H2 اثربخش‌تر هستند، مسدود کننده‌هاي H2 براي برخي بيماران کافي هستند و در برخي هم مصرف دارو فقط «در مواقع علامت‌دار شدن» کفايت مي‌کند. ساير بيماران به درمان دو بار در روز با مهارکننده پمپ پروتون نياز دارند؛ در اين موارد، بايد دارو 60-30 دقيقه قبل از صبحانه يا شام صرف شود. درباره کاهش خطر بروز آدنوکارسينوم مري با مصرف داروهاي رايج يا درمان جراحي شواهدي در دست نيست. بيماراني که علايم سوزش سردل در آنها به درمان دو بار در روز با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون به خوبي پاسخ نمي‌دهد بايد براي ارزيابي تخصصي ارجاع شوند. اگر بيمار علايمش به مهارکننده‌هاي پمپ پروتون مقاوم است (به ويژه علايم مرتبط با رگورژيتاسيون) يا نمي‌تواند چنين درماني را تحمل کند، ممکن است جراحي ضد ريفلاکس مدنظر قرار گيرد؛ بيماران بايد آگاه باشند که خطرات جانبي وجود دارد و اغلب پس از عمل جراحي همچنان مصرف داروها ضروري است.

بايد دانست که داده‌هاي موجود در استفاده از آندوسکوپي در بيماران مبتلا به بيماري ريفلاکس معده به مري محدود است. بر اساس راهکارهاي فعلي، اين روش براي بيماران دچار بلع دردناک (اودينوفاژي)، از دست رفتن خون از طريق دستگاه گوارش، کم‌خوني، يا ديس‌فاژي توصيه مي‌شود. اضطراب بيمار يا ترجيح وي براي آندوسکوپي نيز از انديکاسيون‌هاي انجام آن محسوب مي‌شود. پاسخ اين پرسش که آيا ساير بيماران نياز به غربالگري دارند يا خير با اختلا‌ف‌نظر روبه‌روست و انجمن‌هاي تخصصي مختلف توصيه‌‌هاي ضد و نقيضي دارند. نويسنده اين مقاله در بيماراني که اين انديکاسيون‌ها را ندارند، انجام آندوسکوپي را توصيه نمي‌کند، زيرا در بيماراني که به بيماري ريفلاکس معده به مري مبتلا هستند خطر مطلق سرطان مري کم است و شواهدي که نشان دهد غربالگري آندوسکوپيک پيامد را بهبود مي‌بخشد در دست نيست.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۴