پزشکی بالینی

در سال 1901 ويليام اوسلر پنوموني را به عنوان «سردسته قاتل‌ها» توصيف کرد. از زمان در دسترس قرار گرفتن روتين پني‌سيلين، مرگ‌ومير ناشي از اين بيماري تغيير کمي داشته و پنوموني غير بيمارستاني هنوز يکي از علل اصلي مرگ در سطح جهان است. ما در اين مقاله مطالعات منتشرشده در 2 سال گذشته را، با تاکيد بر تغييرات صورت‌گرفته در اتيولوژي، طبقه‌بندي شدت، و درمان پنوموني غير بيمارستاني در بزرگسالان، مرور مي‌کنيم...

پنوموني غير بيمارستاني چيست و چگونه تشخيص داده مي‌شود؟
جامعه توراکس انگلستان  (BTS) پنوموني غير بيمارستاني را به صورت وجود علايم و نشانه‌هاي منطبق با عفونت تنفسي تحتاني، همراه با کدورت راديولوژيک جديد (شکل1)، که توجيه جايگزيني براي آن وجود نداشته باشد، تحت عنوان پنوموني درمان شود و علت اصلي مراجعه پزشکي باشد، تعريف مي‌کند.
با اين حال، اين تعريف در جايي که امکانات راديولوژي به‌راحتي در دسترس نيست ممکن است مفيد نباشد. مرور مطالعاتي که از تعاريف باليني مبتني بر علايم و نشانه‌ها استفاده کرده‌اند نشان داد که اين تعاريف جايگزين، در شناسايي پنوموني، ضعيف‌تر از راديوگرافي هستند.

شيوع پنوموني غير بيمارستاني چقدر است؟
بروز سالانه پنوموني غير بيمارستاني در انگلستان 11‌–‌5 مورد در هر 1000 نفر در جمعيت بزرگسالان است. اين داده‌ها قابل تعميم به جمعيت‌هاي ديگر نيست، چراکه مراقبت‌هاي باليني در سطح جهان بسيار متفاوت است. بروز بيماري بسته به سن متفاوت است؛ به طوري که در کودکان کم‌سن و سالمندان بيشتر است.
چه ارگانيسم‌هايي باعث پنوموني غير بيمارستاني مي‌شوند؟
داده‌هاي به‌دست‌آمده از يک مطالعه مشاهده‌اي آينده‌نگر در يک بيمارستان آموزشي در انگلستان نشان مي‌دهد که در 75‌  موارد تشخيص ميکروب‌شناختي مقدور است. در طبابت عملي و خارج از کارآزمايي‌هاي باليني، ميزان تشخيص ميکروب‌شناختي بسيار کمتر و در حدود 20‌ -‌10‌  است. شايع‌ترين ارگانيسم مسبب در سطح جهان استرپتوکوک پنومونيه است. بروز ارگانيسم‌هاي با شيوع کمتر متغير است و به جغرافيا، زمان و مکان خدمات سلامت، و دسترسي به آزمون‌هاي تشخيصي مناسب بستگي دارد. جدول1 شايع‌ترين ارگانيسم‌ها را به ترتيب بروز نشان مي‌دهد، و اين مطلب در مقاله ديگري به طور گسترده بحث شده است.
پنوموني آتيپيک عبارت است از پنوموني ناشي از ارگانيسم‌هايي از قبيل مايکوپلاسما پنومونيه، کلاميديا پنومونيه، و گونه‌هاي لژيونلا. يک مطالعه مشاهده‌اي گذشته‌نگر مبتني بر داده‌هاي به‌دست‌آمده در کارآزمايي‌هاي دارويي روي 4337 بيمار در 21 کشور نشان داد که ارگانيسم مسبب در 22‌  موارد پنوموني غير بيمارستاني که از آنها ارگانيسم مسببي شناسايي شده بود، يکي از ارگانيسم‌هاي آتيپيک بوده، و اين مطرح‌کننده آن است که اين ارگانيسم‌ها ممکن است شايع‌تر از آن باشند که پيش‌تر تصور مي‌شد.

اتيولوژي پنوموني غير بيمارستاني چه تغييراتي کرده است؟
هرچند شواهدي از تغييرات عمده در اتيولوژي پنوموني غير بيمارستاني در سطح جهان ديده نشده، سوش‌هاي جديدي از ارگانيسم‌هايي که پيش‌تر شناخته شده بودند ظاهر شده‌اند که ممکن است در آينده اهميت جهاني پيدا کنند.

واکسيناسيون عليه پنوموکوک
در سال 2000، يک واکسن کونژوگه 7‌ظرفيتي در ايالات متحده مجوز گرفت. اين واکسن براي تمامي کوکان زير 2 سال و برخي کودکان بزرگ‌تر داراي شرايط «پرخطر» توصيه شد. پوشش واکسن در ايالات متحده در سال 2004 به حدود 73‌  رسيد. بيماري‌هاي پنوموکوکي مهاجم در کودکان و بزرگسالان واکسينه‌شده و واکسينه‌نشده در فاصله سال‌هاي 2004-1999 (از 3485 مورد در سال 1999 به 1930 مورد در سال 2004) کاهش يافت. اين کاهش در افراد واکسينه‌نشده مطرح‌کننده اين بود که کودکان مخزن عمده‌اي براي اين بيماري هستند و ايمني جمعي ممکن است در اين حالت مهم باشد. ميزان عدم حساسيت به آنتي‌بيوتيک‌ها در سروتيپ‌هاي پوشش‌داده شده توسط واکسن نيز کاهش يافت، اما بروز سروتيپ‌هاي پوشش‌داده‌نشده توسط واکسن، به‌ويژه سوش‌هاي غيرحساس به پني‌سيلين (که 312‌  بيشتر شد) افزايش پيدا کرد («جايگزيني بيماري»). به‌علاوه، مواردي از «نوترکيبي‌هاي گريخته از واکسن» از زمان آغاز ايمن‌سازي گزارش شده‌اند. اين افزايش در سوش‌هاي پوشش‌داده‌نشده توسط واکسن، افزايش مقاومت آنتي‌بيوتيک، و ظهور موارد نوترکيبي ممکن است بدين معني باشد که واکسن 7‌ظرفيتي [تنها] اندکي بيش از يک مکانيسم نگهدارنده در جنگ ما با اين عفونت کشنده عمل مي‌کند. اين مساله هنوز باقي مي‌ماند که آيا تجربيات مشابهي در کشورهاي ديگري که استفاده از اين واکسن را آغاز کرده‌اند، مانند انگلستان که واکسيناسيون روتين تمامي کودکان زير 2 سال را در سال 2006 آغاز کرد، به دست خواهد آمد يا نه. بروز عدم حساسيت پنوموکوک به پني‌سيلين در انگلستان در سال 2000 به اوج خود (7‌/‌6‌ ) رسيد، و اين ميزان از آن زمان کاهش يافته و در حال حاضر ثابت و در حدود 3‌  است.

استافيلوکوک اورئوس غير بيمارستاني مقاوم به متي‌سيلين
ظهور استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين (MRSA)، جدا از سوش‌هاي بيمارستاني، در استراليا، اروپا و آمريکاي شمالي گزارش شده است. MRSA غير بيمارستاني علت نادري براي پنوموني است، اما از علل شايع عفونت‌هاي پوست و بافت نرم است. بيشتر سوش‌ها لکوسيدين پاتن‌ـ ‌والنتين (Paton-Valentine leucocidin) را توليد مي‌کنند که احتمالاً توانايي ايجاد پنوموني نکروزدهنده شديد را به ارگانيسم مي‌دهد.
در فصل  آنفلوانزاي 2004-2003، مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها (CDC) گزارش‌هايي از 15 مورد پنوموني در نتيجه MRSA غيربيمارستاني همراه با آنفلوآنزا دريافت کرد. ميانه سن بيماران، که 4 نفر آنها فوت نمودند، 21 سال بود، و بيشتر آنها هيچ بيماري همراه يا عوامل خطرزايي براي MRSA نداشتند. در 2 فصل بعدي آنفلوآنزا، موارد اين‌چنيني اندکي گزارش شدند، اما در دسامبر 2006 و ژانويه 2007، 10 گزارش پنوموني ناشي از MRSA غير بيمارستاني در لوييزيانا و جورجيا به CDC رسيد، که 6 بيمار از اين موارد فوت نمودند. در اين مورد، فاصله‌اي بين ايجاد علايم تنفسي و شناسايي بيماري افتاده بود. چهار نفر از بيماران ظرف 4 روز از آغاز علايم فوت نمودند، که اين مطرح‌کننده آن است که احتمال عفونت همزمان بيش از پنوموني رخ‌داده پس از عفونت با آنفلوآنزا بوده است.

جدول1. علل شايع پنوموني غير بيمارستاني که در
محيط‌هاي متفاوت مراقبت سلامت تحت درمان قرار
گرفته‌اند به ترتيب بروز
سرپايي
استرپتوکوک پنومونيه
مايکوپلاسما پنومونيه
هموفيلوس آنفلوآنزا
کلاميديا پنومونيه
ويروس‌هاي تنفسي
بستري
استرپتوکوک پنومونيه
مايکوپلاسما پنومونيه
کلاميديا پنومونيه
هموفيلوس آنفلوآنزا
گونه‌هاي لژيونلا
ويروس‌هاي تنفسي
واحد مراقبت‌هاي ويژه
استرپتوکوک پنومونيه
گونه‌هاي لژيونلا
هموفيلوس آنفلوآنزا
باسيل‌هاي گرم‌منفي
استافيلوکوک اورئوس

هرچند MRSA غيربيمارستاني در اروپا (به جز در چند نقطه جغرافيايي با شيوع بالا) نادر است، بايد به ظهور اين پاتوژن توجه زياد داشت، به‌ويژه که به نظر مي‌رسد ميزان کلونيزاسيون و عفونت با MRSA غيربيمارستاني، به‌خصوص عفونت‌هاي بافت نرم، در حال افزايش باشد.

براي درمان پنوموني غير بيمارستاني بايد از چه آنتي‌بيوتيک‌هايي استفاده کرد؟
راهکارهاي موجود، شايع‌ترين ارگانيسم‌هاي مسبب پنوموني و حساسيت آنتي‌بيوتيکي آنها را در جامعه و بيمارستان‌ها پوشش مي‌دهند. ازآنجاکه تاييد ارگانيسم مسبب اغلب ديرتر انجام مي‌شود، آنتي‌بيوتيک‌ها به صورت تجربي آغاز مي‌شوند. راهکارهاي جامعه توراکس انگلستان براي بيماران بستري در بيمارستان مبتلا به پنوموني غيربيمارستاني غيرشديد، استفاده از آموکسي‌سيلين و يک ماکروليد را براي پوشش هردو نوع ارگانيسم‌هاي «تيپيک» و «آتيپيک» پيشنهاد مي‌کند و جامعه توراکس آمريکا  (ATS) استفاده از فلوروکينولون‌ها را توصيه مي‌کند (جداول 2 و 3). بااين‌حال، يک فرابررسي(متاآناليز) جهاني اخير روي بيماران با پنوموني غيربيمارستاني غيرشديد هيچ شواهدي به نفع استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي فعال عليه پاتوژن‌هاي آتيپيک پيدا نکرد و تنها استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي بتالاکتام را در پنوموني غيرشديد توصيه کرد. نويسندگان مقاله حاضر اين را مطرح مي‌کنند که بروز پنوموني ناشي از لژيونلا کمتر از 3‌  است، اما يک مطالعه اپيدميولوژيک گذشته‌نگر جديدتر مطرح‌کننده آن است که بروز اين موارد در اروپا بسيار بيشتر (9‌ ) است، و اين به نفع خط مشي جامعه توراکس انگلستان مبني بر پوشش دادن ارگانيسم‌هاي آتيپيک در درمان بيمارستاني پنوموني غير بيمارستاني غيرشديد است. راهکارهاي جامعه توراکس آمريکا همچنين افزودن وانکومايسين يا لينزوليد را براي MRSA غيربيمارستاني پيشنهاد مي‌کنند.
سياست‌هاي محلي تجويز آنتي‌بيوتيک معمولا بر تفسير راهکارهاي ملي مبتني هستند، و شيوع محلي پاتوژن، ميزان مقاومت آنتي‌بيوتيکي محلي، و بروز محلي آثار جانبي دارو، از قبيل عفونت با کلستريديوم ديفيسيل را در نظر مي‌گيرند.
آنتي‌بيوتيک‌ها را چه موقع بايد داد؟
منطقي به نظر مي‌رسد که آنتي‌بيوتيک‌ها زود‌هنگام تجويز شوند و راهکارها هم همين را توصيه مي‌کنند، اما اخيرا در اين مورد اختلاف نظر پيش آمده که اين کار ممکن است دقت تشخيص را پايين آورد. شواهدي به نفع دادن سريع آنتي‌بيوتيک از يک مرور انجام‌شده روي پايگاه داده‌هاي مديکر ايالات متحده در سال 2004 به دست آمده‌اند. اين مرور نشان داد که در بيماران 65 سال به بالا که اولين دوز آنتي‌بيوتيک را در عرض 4 ساعت دريافت کرده بودند، مرگ‌ومير بيمارستاني، مرگ‌ومير 30 روزه و طول مدت اقامت در بيمارستان کاهش يافته بود. هرچند يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر در ايالات متحده نيز نشان داد که تاخير بيش از 4 ساعت در تجويز آنتي‌بيوتيک با افزايش مرگ‌ومير همراه بود، اين مطالعه نشان‌دهنده اين نيز بود که نبود تب و هيپوکسي، و سن بالا به طور مستقل با چنين تاخيري همراه بودند.
پس از حذف اثر اين عوامل، همراهي بين تاخير در دريافت نخستين دوز آنتي‌بيوتيک و مرگ‌ومير ديگر از نظر آماري معني‌دار نبود. اين امر مطرح‌کننده آن است که زمان سپري‌شده تا نخستين دوز آنتي‌بيوتيک، بيشتر نشان‌دهنده بيماري‌هاي همراه واجد عوامل مخدوشگر مرتبط با تظاهر آتيپيک و افزايش خطر مرگ‌ومير است تا اين که مستقيما در نتيجه درمان دخيل باشد.
مميزي انچام گرفته روي بيماران قبل و بعد از اعمال راهکارهاي تجويز نخستين دوز آنتي‌بيوتيک ظرف 4 ساعت از پذيرش در بيماران با پنوموني غيربيمارستاني نشان داد که پس از اعمال راهکارها، تعداد بيماراني که در هنگام پذيرش تشخيص پنوموني غيربيمارستاني براي آنها مطرح شده بود و نخستين دوز آنتي‌بيوتيک آنها ظرف 4 ساعت از پذيرش داده شده بود، به طور معني‌داري بيشتر شده بود. بااين‌حال، درصد زيادي از اين بيماران در هنگام ترخيص تحت عنوان پنوموني طبقه‌بندي نشده بودند، که اين مطرح‌کننده آن است که اعمال راهکارها به تشخيص نادرست پنوموني و درمان نادرست با آنتي‌بيوتيک در بيماران بيشتري منجر شده بودند؛ و اين با توجه به نگراني‌هاي موجود درباره عوارض جانبي آنتي‌بيوتيک‌ها و افزايش ميزان مقاومت مشکل‌ساز است.

جدول2. راهکارهايي براي درمان تجربي اوليه بزرگسالان مبتلا به پنوموني غير بيمارستاني در بيرون بيمارستان
درمان ارجح درمان جايگزين
راهکارهاي جامعه توراکس انگلستان 
آموکسي‌سيلين خوراکي اريترومايسين يا کلاريترومايسين
خوراکي
راهکارهاي جامعه توراکس آمريکا 
نبود بيماري همراه: 
  آزيترومايسين، کلاريترومايسين يا
  اريترومايسين خوراکي دوکسي‌سيکلين خوراکي
وجود بيماري همراه: 
 موکسي‌فلوکساسين، جمي‌فلوکساسين يا
لووفلوکساسين خوراکي آموکسي‌سيلين خوراکي به‌علاوه يک ماکروليد

توصيه قبلي جامعه توراکس انگلستان اين بود که در صورت پذيرش بيمار در بيمارستان با پنوموني غيربيمارستاني، در صورتي که شرايط بيمار تهديدکننده حيات باشد يا نگراني از تاخير در درمان وجود داشته باشد، نخستين دوز آنتي‌بيوتيک بايد ظرف 2 ساعت از پذيرش يا بلافاصله توسط پزشک عمومي داده شود. جامعه توراکس آمريکا از اين سياست حمايت مي‌کرد که نخستين دوز هنگامي که بيمار هنوز در بخش اورژانس است داده شود. جالب است که ببينيم آيا راهکارهاي بعدي جامعه توراکس انگلستان و جامعه توراکس آمريکا از اطمينان تشخيصي بيشتري پيش از دادن نخستين دوز آنتي‌بيوتيک حمايت مي‌کنند يا نه.

مدت درمان آنتي‌بيوتيکي
با افزايش ميزان مقاومت آنتي‌بيوتيکي، توجه به کاهش مدت دوره‌هاي درمان آنتي‌بيوتيکي جلب شده است. راهکارهاي جامعه توراکس آمريکا حداقل 5 روز درمان را براي پنوموني غير بيمارستاني بدون‌عارضه پيشنهاد مي‌کند، درحالي‌که راهکارهاي جامعه توراکس انگلستان حداقل 7 روز را در بيماران تحت درمان سرپايي و 10 روز را در بيماري شديد توصيه مي‌کنند. يک فرابررسي اخير روي کارآزمايي‌هاي تصادفي شده شاهددار تصادفي‌شده که رژيم کوتاه‌مدت (کمتر از ‌7 روز) را با رژيم‌هاي بلندمدت (بيشتر از ‌7 روز) مقايسه کرده بودند، تفاوت معني‌داري بين اين دو رويکرد در درمان پنوموني خفيف تا متوسط از نظر موفقيت باليني، مرگ‌ومير، موفقيت باکتري‌شناختي، و وقايع نامطلوب نشان نداد. به‌علاوه، يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار دوسوکور در بيماران بستري ‌شده در بيمارستان با پنوموني خفيف تا متوسط نشان داد که ادامه آموکسي‌سيلين به مدت 8 روز در بيماراني که تا حد زيادي بهبود يافته بودند نسبت به قطع آن پس از 3 روز برتري نداشت. افزون بر اين، يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار تصادفي‌شده چندمرکزي در هلند نشان داد که تغيير زودهنگام (پس از 3 روز) آنتي‌بيوتيک‌هاي وريدي به انواع خوراکي در بيماران با پنوموني غيربيمارستاني شديد بي‌خطر بود و مدت اقامت در بيمارستان را تا 2 روز کاهش داد.  هرچند مطالعات اخير مطرح مي ‌کنند که درمان کوتاه‌مدت به اندازه درمان‌هاي بلندمدت‌تري که در حال حاضر توسط راهکارها توصيه مي‌شوند اثربخش است، در نهايت تصميم‌گيري مبني بر قطع آنتي‌بيوتيک‌ها بايد بر قضاوت باليني و پاسخ بيمار به درمان مبتني باشد.

جدول3. راهکارهايي براي درمان آنتي‌بيوتيکي تجربي اوليه در بزرگسالان مبتلا به پنوموني غير بيمارستاني در بيمارستان
درمان ارجح درمان جايگزين
راهکارهاي جامعه توراکس انگلستان 
بيماري غير شديد: 
آموکسي‌سيلين خوراکي به‌علاوه اريترومايسين يا
کلاريترومايسين موکسي‌فلوکساسين يا
لووفلوکساسين خوراکي
بيماري شديد: 
کوآموکسي‌کلاو، سفوروکسيم يا سفوتاکسيم
‌وريدي به‌علاوه اريترومايسين يا
کلاريترومايسين لووفلوکساسين وريدي
به‌علاوه بنزيل‌پني‌سيلين
راهکارهاي جامعه توراکس آمريکا 
بيرون از واحد مراقبت‌هاي ويژه: 
فلوروکينولون خوراکي يا ‌وريدي سفوتاکسيم، سفترياکسون يا
آمپي‌سيلين خوارکي يا ‌وريدي به‌علاوه اريترومايسين يا
کلاريترومايسين
در واحد مراقبت‌هاي ويژه: 
سفوتاکسيم، سفترياکسون يا آمپي‌سيلين‌ـ‌ سولباکتام ‌وريدي به‌علاوه آزيترومايسين يا فلوروکينولون

سؤالات پاسخ‌داده‌نشده
 آيا آنتي‌بيوتيک‌ها را بايد ظرف 4 ساعت از پذيرش بيمار در بيمارستان يا به محض تاييد تشخيص تجويز کرد؟
 آيا روش‌هاي نمره‌دهي شدت بيماري مي‌توانند تعيين کنند کدام بيماران بايد به طور زودهنگام و تجربي و کدام بيماران بعداً، هنگامي که تشخيص قطعي معلوم شد، درمان شوند؟
 مدت بهينه درمان آنتي‌بيوتيکي در پنوموني غير بيمارستاني چقدر است؟
 آيا رده‌بندي بيماران در گروه‌هاي «خطر» در عمل پيامد‌ها را بهبود مي‌بخشد؟
 آيا سروتيپ‌هاي پنوموکوکي پوشش‌داده‌نشده توسط واکسن در انگلستان نيز مانند  ايالات متحده از زمان آغاز استفاده از واکسن پنوموکوک افزايش يافته‌اند؟
 روش نمرده‌دهي 65 -CRB (که بر منگي، سرعت تنفس و فشار خون مبتني است) چقدر در طبابت عمومي مؤثر است؟

نمرده‌دهي تعيين شدت بيماري
يک مطالعه همگروهي آينده‌نگر نشان داده است که پزشکان خطر مرگ را در بيماران مبتلا به پنوموني غيربيمارستاني بيش از حد واقع در نظر مي‌گيرند و اين امر به پذيرش‌هاي بيمارستاني غيرضروري منجر مي‌شود. سيستم‌هاي نمرده‌دهي شدت بيماري براي طبقه‌بندي بيماران از نظر مرگ‌ومير و به منظور کمک به تصميم‌گيري در مورد پذيرش در بيمارستان طراحي شده‌اند. تفاوت‌هاي عمده‌اي بين سيستم‌هاي نمره دهي شدت بيماري در اروپا (65-CURB) و ايالات متحده (شاخص شدت پنوموني ) وجود دارد. جامعه توراکس انگلستان سيستم نمره‌دهي 65-CURB حمايت مي‌کند، که براي شناسايي بيماران با پنوموني شديد طراحي شده؛ درحالي‌که شاخص شدت پنوموني بيماران کم‌خطر را شناسايي مي‌کند.
65-CURB يک مقياس ساده 6 امتيازي است، که به هر مورد از اينها 1 امتياز مي‌دهد: منگي (confusion)، اوره >‌mmol/L‌ 7 (حدود mg/dL 20)، سرعت تنفس ?‌30 بار در دقيقه، فشار خون سيستولي يا دياستولي پايين (به‌ترتيب ?‌mmHg‌90 و ?‌mmHg 60)، و سن ?‌65 سال (کادر 1). بيماران به 3 گروه طبقه‌بندي مي‌شوند. افراد با نمره ?‌3 در خطر بالاي مرگ قرار دارند و بايد به عنوان پنوموني شديد درمان شوند. در افراد با نمره 2 بايد بستري در بيمارستان يا مراقبت‌سرپايي نظارت‌شده را در نظر گرفت، و افراد با امتياط صفر يا 1 در خطر کم مرگ هستند و ممکن است براي درمان در منزل مناسب باشند. شايان ذکر است که اين روش نمره‌دهي، بيماري‌هاي همراه يا گستردگي پنوموني را در نظر نمي‌گيرد. هرچند محاسبه اين نمره ساده است، سيستم 65-CRBممکن است به طور سرپايي مفيدتر باشد، چراکه در آن نياز به اندازه‌‌گيري اوره نيست. در يک مطالعه مشاهده‌اي گذشته‌نگر بزرگ در هنگ‌کنگ، عملکرد 65-CRB از نظر پيش‌بيني مرگ‌و‌مير 30 روزه در بيماران پذيرش‌شده در بيمارستان به‌خوبي 65-CURB بود. يک مطالعه آينده‌نگر چندمرکزي بزرگ روي بيماران بستري و سرپايي مبتلا به پنوموني غيربيمارستاني نيز به اين نتيجه رسيد که هردو روش نمره‌دهي شدت بيماري در پيش‌بيني مرگ به يک اندازه خوب هستند. مطالعات آينده بايد تنها در خارج بيمارستان، يعني جايي که اين روش نمره‌دهي مي‌تواند اثر عمده‌اي روي درمان بيماران مبتلا به پنوموني غيربيمارستاني بگذارد، انجام شوند.
راهکارهاي مشترک جامعه بيماري‌هاي عفوني و جامعه توراکس آمريکا براي درمان پنوموني غيربيمارستاني، استفاده از شاخص شدت پنوموني را بر 65-CURB ارجح مي‌دانند، چرا که اين شاخص به طور گسترده‌تري اعتبارسنجي شده. بااين‌حال، محاسبه شاخص شدت پنوموني دشوار است، چراکه بر بيش از 20 متغير، شامل بررسي‌هاي آزمايشگاهي و راديولوژيک، مبتني است. بيماران به 5 رده خطر دسته‌بندي مي‌شوند. بيماران در رده 1 و 2 کم‌خطر و کانديد‌ بالقوه درمان سرپايي هستند. بيماران در رده 3 بايد براي مدت کوتاه در بيمارستان پذيرش شوند و در واحد تحت‌نظر درمان شوند، و بيماران در رده‌هاي پرخطر (4 و 5) بايد در بيمارستان درمان شوند. اين شاخص شديدا تحت تاثير سن و بيماري‌هاي همراه است و ممکن است شدت بيماري را در بيماران جوان و از لحاظ ‌ديگر سالم کمتر از واقع  نشان دهد. اخيرا دو مطالعه گذشته‌نگر از استراليا و هنگ‌کنگ توانايي 65-CURB و شاخص شدت پنوموني را در پيش‌بيني شدت پنوموني غير بيمارستاني مقايسه کرده‌اند و هيچ تفاوت معني‌داري بين دو سيستم نمره‌دهي پيدا نکرده‌اند. بااين‌حال، يک مطالعه آينده‌نگر در ايالات متحده نشان داد که قدرت تمايز شاخص شدت پنوموني در پيش‌بيني مرگ‌ومير 30 روزه به طور معني‌داري بيشتر از 65-CURB است.
هرچند اين دو سيستم نمره‌دهي اساسا براي پيش‌بيني مرگ‌ومير در بيماران مبتلا به پنوموني غيربيمارستاني ابداع شده‌اند، مطالعات اخير به سنجه‌هاي پيامدي از قبيل بستري در واحد مراقبت‌هاي ويژه توجه داشته‌اند. در کل، هر دو روش نمره‌دهي در پيش‌بيني نياز به بستري در واحد مراقبت‌هاي ويژه در مقايسه با پيش‌بيني مرگ‌ومير ضعيف‌تر عمل مي‌کنند، و اين احتمالا بدين علت است که بستري در واحد مراقبت‌هاي ويژه تحت تاثير دسترسي محلي است.
يک سوال عمده که همچنان بي‌پاسخ مانده اين است که آيا رده‌بندي بيماران با پنوموني غيربيمارستاني به رده‌هاي مختلف از نظر شدت بيماري، در عمل پيامد بيماران را بهبود مي‌بخشد يا نه.

کادر2. روش امتيازبندي 65-CURB روش

به ازاي وجود هرکدام از ويژگي‌هاي زير 1 امتياز بدهيد:
  منگي (امتياز آزمون ذهني ?‌8، از دست‌رفتن جديد آگاهي به شخص،مکان و زمان)
  اوره >‌mmol/L 7 (حدود mg/dL 20)
  سرعت تنفس ?‌30 بار دقيقه
  فشار خون (سيستولي <‌mmHg 90 يا دياستولي ? ‌mmHg 60)
  سن ?‌65 سال
تفسير امتيازبندي 65-CURB
1‌-‌0: احتمالا درمان در منزل مناسب است؛ خطر کم مرگ
2: درمان تحت ‌نظارت در بيمارستان را در نظر بگيريد
?‌3: بيمار را در بيمارستان با تشخيص پنوموني شديد درمان کنيد؛ خطر زياد مرگ

نکاتي براي پزشکان غيرمتخصص
 سياست‌هاي محلي درمان آنتي‌بيوتيکي را به صورت روزآمد دنبال کنيد چراکه ممکن است اين سياست‌ها همگام با تغيير حساسيت بيماري در جمعيت محلي تغيير يابند.
 در طي فصل آنفلوانزا و در موارد پنوموني شديد دوطرفه حفره‌ساز، پنوموني غيربيمارستاني ناشي از استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين را مدنظر داشته باشيد.
 اگرچه سيستم‌هاي نمره‌دهي شدت پنوموني سودمندند، هرگز جايگزين قضاوت باليني نمي‌شوند و در هر موردي که نگراني و شک وجود دارد ارجاع براي بررسي‌هاي بيشتر لازم است.