درمان اورژانس آسم
زني 46 ساله که در سال گذشته 2 بار به خاطر آسم در بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) بستري شده است، با شرح حال يک ناخوشي تنفسي فوقاني به مدت 4 روز و تنگي نفس و ويز به مدت 6 ساعت مراجعه مي‌کند. کورتيکواستروييد استنشاقي تجويز شده است ولي او تنها در صورت وجود علايم که به ندرت رخ مي‌دهد، آن را مصرف مي‌کند. وي عموما 2 بار در روز از آلبوترول استفاده مي‌کند ولي در 3 روز گذشته مصرف آن را به 8-6 بار در روز افزايش داده است. اين بيمار را در بخش اورژانس چگونه بايد درمان نمود؟...
مشکل باليني
آسم يکي از شايع‌ترين بيماري‌ها در کشور‌هاي توسعه‌يافته بوده، شيوع آن در سراسر جهان 10-7 است. آسم از علل شايع مراقبت‌هاي فوري و ويزيت‌هاي بخش اورژانس نيز به شمار مي‌رود. بين سال‌هاي
2003-2001 در ايالات متحده، آسم به طور متوسط مسؤول 4210 مورد مرگ در سال و در کل حدود 504 هزار مورد بستري و 8/1 ميليون ويزيت در بخش اورژانس در سال بوده است. ميزان متوسط سالانه ويزيت در بخش اورژانس به خاطر آسم 8/8 به ازاي هر 100 فرد مبتلا به آسم بوده و اين ميزان در کودکان بيش از بزرگسالان (2/11 در مقابل 8/7 ويزيت به ازاي هر 100 فرد)، در سياه‌پوستان بيش از سفيدپوستان (21 در مقابل 7 ويزيت به ازاي هر 100 فرد) و در اسپانيايي‌تبارها بيش از غيراسپانيولي‌ها (4/12 در مقابل 4/8 ويزيت به ازاي هر 100 فرد) بوده است. زنان 2 برابر مردان براي ويزيت به بخش اورژانس مراجعه مي‌کرده‌اند و تقريبا 10 ويزيت‌ها به بستري شدن در بيمارستان مي‌انجاميده است.
راهبردها و شواهد
ارزيابي اوليه در بخش اورژانس
بيماران مراجعه‌کننده به بخش اورژانس به خاطر آسم بايد سريعا از نظر بررسي شدت حملة تشديد بيماري و نياز به مداخله فوري مورد ارزيابي قرار گرفته، ترياژ شوند (شکل 1). بايد يک شرح حال سريع اخذ کرد و يک معاينه فيزيکي محدود انجام داد. اين ارزيابي نبايد درمان را به تعويق اندازد و مي‌تواند در حين دريافت درمان ابتدايي توسط بيمار، انجام گيرد. پزشک بايد به دنبال نشانه‌هاي آسم تهديدکننده حيات (مثل تغيير وضعيت ذهني، حرکات متناقص قفسه سينه يا شکم يا فقدان ويز) باشد که بستري شدن را ضروري مي‌سازند. بايد به عوامل همراه با افزايش خطر مرگ ناشي از آسم، مثل سابقه لوله‌گذاري در ناي يا بستري در ICU، دو يا چند بار بستري در بيمارستان به خاطر آسم در سال گذشته، وضعيت اجتماعي- اقتصادي نامناسب و ناخوشي‌هاي مختلف هم‌زمان توجه کرد. براي ارزيابي شدت حملة تشديد بيماري و پاسخ به درمان، اندازه‌گيري کارکرد ريه (مثلا حداکثر حجم بازدمي در ثانيه اول(1) [FEV1] يا حداکثر جريان بازدمي(2) [PEF]) مي‌تواند مفيد باشد ولي نبايد شروع درمان را به تعويق بيندازد. بررسي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري براي ارزيابي بيمار از نظر قريب‌الوقوع بودن نارسايي تنفسي (مثلا با اندازه‌گيري فشار نسبي دي‌اکسيد کربن شرياني [PaCO2])، شک به پنوموني (مثلا با شمارش کامل سلول‌هاي خوني يا تهيه راديوگرافي قفسه سينه) يا برخي بيماري‌هاي توام مثل بيماري‌هاي قلبي (مثلا با گرفتن نوار قلب) بايد به طور گزينشي انجام شوند.
درمان در بخش اورژانس
در ابتدا تمام بيماران بايد با اکسيژن مکمل (تا رسيدن اشباع اکسيژن شرياني به 90 يا بيشتر)، آگونيست‌هاي بتا -2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي و کورتيکواستروييدهاي سيستميک درمان شوند (شکل 1). دوز و زمان استفاده از اين داروها و مصرف داروهاي ديگر به شدت حملة تشديد بيماري بستگي دارد.
آگونيست‌هاي بتا -2 آدرنرژيک
آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي بايد فورا در بدو ورود بيمار تجويز گردند و تجويز آنها را مي‌توان تا 3 بار در ساعت اول بعد از مراجعه تکرار نمود. در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده، استفاده از استنشاق‌گر با دوز معين (metered- dose inhaler) با محفظه نگهدارنده دريچه‌دار به اندازه استفاده از نبولايزر فشاري موثر بوده ولي در بيماران بدحال اطمينان از روش صحيح استفاده، غالبا دشوار است. بيشتر راهکارها براي بيماران دچار حملة شديد تشديد بيماري استفاده از نبولايزرها را توصيه مي‌نمايند؛ از استنشاق‌گر با دوز معين با محفظه نگهدارنده مي‌توان براي بيماران دچار حملات خفيف تا متوسط تشديد بيماري (و به طور مطلوب با نظارت درمانگران تنفسي يا کارکنان پرستاري آموزش‌ديده) استفاده کرد. دوز تجويزشده به وسيله استنشاق‌گر با دوز معين براي حملات تشديد بيماري بسيار بيشتر از دوز مورد استفاده براي تسکين روتين علايم است: مي‌توان 8-4 پاف آلبوترول را هر 20 دقيقه تا 4 ساعت و سپس هر 4-1 ساعت در صورت نياز تجويز نمود (جدول 1). آلبوترول را مي‌توان به طور متناوب يا مداوم به وسيله يک نبولايزر تجويز کرد. يک فرابررسي بر روي نتايج حاصل از 6 کارآزمايي تصادفي‌شده نشان داد که تاثير تجويز متناوب و تجويز مداوم بر کارکرد ريه و ميزان کلي بستري شدن در بيمارستان، مشابه است در حالي که يک مرور کاکرين بر روي يافته‌هاي 8 کارآزمايي حاکي از آن بود که تجويز مداوم، به ويژه در بيماران مبتلا به آسم شديد، باعث بهبود بيشتر PEF و FEV1 و کاهش بيشتر دفعات بستري شدن در بيمارستان مي‌گردد.
از ميان آگونيست‌هاي بتا-2 آدرنرژيک استنشاقي، در بخش اورژانس آلبوترول بيشتر مورد استفاده قرار مي‌گيرد. معلوم شده که لوالبوترول (levalbuterol) که R- انانتيومر آلبوترول است، با نصف دوز آلبوترول موثر است ولي کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده انجام‌شده در بخش اورژانس به صورت پايداري مزيت باليني لوالبوترول نسبت به آلبوترول راسميک را نشان نداده‌اند. پيربوترول (pirbuterol) و بيتولترول (bitolterol) براي تشديد‌هاي خفيف يا متوسط موثرند ولي دوز بيشتري در مقايسه با آلبوترول يا لوالبوترول لازم دارند و استفاده از آنها براي حملة حاد تشديد بيماري مورد بررسي قرار نگرفته است.
تجويز خوراکي يا وريدي آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک توصيه نمي‌گردد؛ زيرا مشخص نشده است که هيچ يک موثر‌تر از آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي باشند ولي هر دو با افزايش عوارض جانبي همراهي دارند. سالمترول که يک بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي طولاني‌اثر است، براي درمان حملات تشديد بيماري مورد بررسي قرار نگرفته است هرچند کارآزمايي‌هايي در مورد فورموترول (formoterol) در دست انجام هستند.
داروهاي آنتي‌کولينرژيک
ايپراتروپيوم استنشاقي به خاطر شروع نسبتا آهسته اثرش، به عنوان درمان تک‌دارويي در بخش اورژانس توصيه نمي‌شود ولي براي بيشتر و طولاني‌تر شدن اثر اتساع برونشي مي‌توان آن را به آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر اضافه نمود. معلوم شده است که در بيماران دچار انسداد شديد راه هوايي، مصرف اپيراتروپيوم توام با آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک در بخش اورژانس، در مقايسه با آگونيست بتا-2 آدرنرژيک به تنهايي، ميزان بستري شدن در بيمارستان را حدود 25 کاهش مي‌دهد هر چند ادامه دادن استفاده از ايپراتروپيوم پس از بستري کردن در بيمارستان فايده آشکاري ندارد.
کورتيکواستروييدهاي سيستميک
در بيشتر بيماران دچار حملات تشديد بيماري که نيازمند درمان در بخش اورژانس هستند، استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک لازم است. موارد استثنا بيماراني هستند که به درمان ابتدايي با آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي پاسخ سريع مي‌دهند. هر چند بيشتر کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار در مورد مصرف کورتيکواستروييدها در بيماران ويزيت‌شده در بخش اورژانس و بيماران بستري‌شده در بيمارستان، کوچک بوده‌اند، اين مطالعات تک‌‌تک و در مجموع نشان داده‌اند که مصرف کورتيکواستروييدهاي سيستميک در مقايسه با عدم مصرف آنها، با بهبود سريع‌تر کارکرد ريه، کاهش موارد بستري شدن در بيمارستان و کاهش ميزان عود پس از ترخيص از بخش اورژانس همراه است. از نظر ميزان بهبود کارکرد ريه يا طول مدت بستري در بيمارستان، تفاوتي بين پردنيزون خوراکي و کورتيکواستروييدهاي داخل وريدي نشان داده نشده است و لذا براي بيماران داراي وضعيت ذهني طبيعي و فاقد مشکلاتي که انتظار مي‌رود مانع جذب گوارشي شوند، راه خوراکي ارجح است. هرچند دوز بهينه کورتيکواستروييد مشخص نيست، داده‌هاي تجمعي حاصل از کارآزمايي‌هاي شاهددار روي بيماران ويزيت‌شده در بخش اورژانس يا بستري‌شده در بيمارستان، مزيت معني‌داري را براي دوزهاي بيش از معادل 100 ميلي‌گرم پردنيزون در روز نشان نداده‌اند. جديد‌ترين راهکارهاي برنامه ملي آموزش و پيشگيري از آسم(1) (NAEPP) (گزارش سوم پانل متخصصان) مصرف 80-40 ميلي‌گرم در روز در يک دوز يا 2 دوز منقسم را توصيه مي‌کنند.
کورتيکواستروييدهاي استنشاقي
هرچند غالبا از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي با دوز بالا براي درمان بدتر شدن کنترل آسم و در تلاش براي پيشگيري از حمله تشديد بيماري استفاده ميشود، شواهد موجود از مصرف کورتيکواستروييدهاي استنشاقي به جاي کورتيکواستروييدهاي سيستميک در بخش اورژانس حمايت نمي‌کنند. البته براي کنترل درازمدت آسم، کورتيکواستروييدهاي استنشاقي ارجح هستند. براي بيماراني که از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي براي کنترل درازمدت آسم استفاده مي‌کرده‌اند، در زمان ترخيص از بخش اورژانس، بايد اين داروها را ادامه داد و براي بيماراني که قبلا از آنها استفاده نکرده‌اند نيز بايد اين داروها را تجويز کرد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار روي 1006 بيمار متوالي مبتلا به آسم حاد که در بخش‌هاي اورژانس کانادا درمان شده بودند، اضافه کردن بودزونايد استنشاقي در زمان ترخيص (به مدت 21 روز) به درمان با کورتيکواستروييدهاي خوراکي (به مدت 10-5 روز) با 48 کاهش در ميزان عود تا روز 21 و بهبود کيفيت زندگي از نظر آسم (سنجش با پرسشنامه کيفيت زندگي همراه با آسم) و علايم (در مقايسه با درمان به وسيله کورتيکواستروييدهاي خوراکي به تنهايي) همراه بود.
درمان‌هايي که توصيه نمي‌شوند
هرچند متيل گزانتين‌ها زماني يک درمان استاندارد براي آسم در بخش اورژانس به شمار مي‌رفتند، اکنون مشخص شده که استفاده از آنها خطر عوارض جانبي را بدون بهبود پيامدها افزايش مي‌دهد. آنتي‌بيوتيک‌ها را نبايد به صورت روتين استفاده نمود بلکه بايد براي بيماراني نگه داشت که عفونت باکتريايي (مثل پنوموني يا سينوزيت) در آنها محتمل به نظر مي‌رسد. به همين ترتيب هيدراتاسيون شديد يا تجويز داروهاي موکوليتيک نيز براي حملات حاد تشديد بيماري توصيه نمي‌شوند.
ارزيابي پاسخ به درمان
بيماران بايد پس از درمان ابتدايي با برونکوديلاتور استنشاقي و مجددا پس از 90-60 دقيقه (يعني پس از 3 بار درمان) مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند. اين ارزيابي بايد شامل بررسي علايم، معاينه فيزيکي و اندازه‌گيري FEV1 يا PEF باشد (شکل 2). براي اکثر حملات شديد تشديد بيماري، احتمالا اين ارزيابي مجدد بايد شامل اندازه‌گيري گازهاي خون شرياني نيز باشد. بيشتر بيماران پس از يک دوز برونکوديلاتور استنشاقي، بهبود باليني قابل ملاحظه‌اي خواهد يافت و 70-60 پس از 3 دوز واجد معيارهاي ترخيص از بخش اورژانس خواهند شد. ميزان بهبود مشاهده‌شده توسط بيمار و پزشک در پاسخ به درمان، نياز به بستري شدن در بيمارستان را پيش‌بيني مي‌کند. در مطالعه‌اي بر روي 720 بيمار درمان‌شده در 36 بخش اورژانس در استراليا، سنجش شدت آسم پس از يک ساعت درمان، در مقايسه با ارزيابي ابتدايي در بخش اورژانس، پيش‌بيني‌کننده بهتري براي نياز به بستري شدن در بيمارستان در بيماران ارزيابي‌شده تحت عنوان آسم متوسط و نيز نياز به مراقبت در ICU در بيماران ارزيابي‌شده تحت عنوان آسم شديد بود.
انديکاسيون‌هاي بستري
پس از درمان در بخش اورژانس به مدت 3-1 ساعت، بيماران داراي پاسخ ناکامل يا ضعيف (يعني FEV1 يا PEF کمتر از 70 بهترين مقدار يا مقدار پيش‌بيني‌شده فرد) بايد از نظر بستري شدن در بيمارستان مورد ارزيابي قرار بگيرند. بيماران داراي FEV1 کمتر از 40، علايم پايدار متوسط تا شديد، خواب‌آلودگي، منگي يا PaCO2 حداقل mmHg 42 بايد بستري گردند. بيماران با FEV1 بين
69-40 و علايم خفيف بايد به صورت فردي از نظر عوامل خطرزا براي مرگ، توانايي پايبندي به رژيم تجويزشده و وجود محرک‌هاي آسم در منزل مورد ارزيابي قرار گيرند. گزارش سوم پانل متخصصان NAEPP توصيه مي‌کند که تصميم‌گيري براي بستري يا ترخيص بيمار ظرف 4 ساعت پس از مراجعه به بخش اورژانس انجام پذيرد.
درمان نارسايي تنفسي
بيماران دچار تغيير وضعيت ذهني، خستگي يا هيپرکاپنه بايد براي لوله‌گذاري فوري در ناي و حمايت تهويه‌اي مد نظر قرار گيرند. به خاطر فشار مثبت بالاي داخل قفسه سينه، لوله‌گذاري در ناي و تهويه ممکن است به کم‌فشاري خون و باروتروما بينجامد. بايد از کافي بودن حجم داخل عروقي و عدم فشار بالاي راه‌هاي هوايي اطمينان حاصل کرد. در يک مطالعه مشاهده‌اي، راهبرد «مجاز بودن هيپرکاپنه» که با تنظيم ونتيلاتور براي تصحيح هيپوکسمي و در عين حال پرهيز از فشار بالاي راه‌هاي هوايي حاصل مي‌گردد، با کاهش مرگ‌ومير بيماران دچار آسم پايدار (status asthmaticus) همراه بود و اين رويکرد، به رويکردي استاندارد بدل شده است.
راهکارها حاکي از آن هستند که پس از تصميم به لوله‌گذاري در ناي در بخش اورژانس، اين کار بايد به صورت نسبتا غيراورژانس
(semi elective) و تحت شرايط کنترل‌شده (و نه به عنوان اقدامي اورژانس توسط در دسترس‌ترين کارکنان) انجام گيرد. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده نشانگر مفيد بودن تهويه غيرتهاجمي با فشار مثبت براي موارد تشديد حاد بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) بوده‌اند. ولي بيشتر اطلاعات مورد استفاده براي تعيين راهبردهاي تهويه براي درمان آسم حاد، حاصل گزارش‌هاي موردي يا مطالعات بدون شاهد است. يک مطالعه تصادفي‌شده متقاطع با مقايسه استفاده از فشار مثبت دوسطحي راه‌هاي هوايي به مدت 2 ساعت با مراقبت استاندارد در کودکان مبتلا به آسم حاد نشان داد که با فشار مثبت دوسطحي راه‌هاي هوايي، به طرز معني‌داري تعداد تنفس کمتر و نمره پرسشنامه مربوط به علايم آسم بهتر است ولي تفاوت معني‌داري از نظر اشباع اکسيژن شرياني، سطح دي‌اکسيد کربن تراپوستي يا پيامدهاي ديگر وجود ندارد. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده با شاهد مجازي در مورد استفاده از فشار مثبت دوسطحي راه‌هاي هوايي در 30 فرد بزرگسال مبتلا به آسم حاد، فشار مثبت دوسطحي راه‌هاي هوايي با مقدار FEV1 بالاتر پس از 4 ساعت و کاهش ميزان بستري شدن در بيمارستان همراه بود (6/17 در برابر 5/62 براي درمان مجازي). اين داده‌ها حاکي از آن هستند که ونتيلاسيون غيرتهاجمي با فشار مثبت را مي‌توان براي بيماراني که تمايل به لوله‌گذاري در ناي ندارند و براي بيماران گزينش‌شده‌اي که احتمالا براي درمان به وسيله ماسک همکاري مي‌کنند، در نظر گرفت ولي براي توصيه اين رويکرد داده‌هاي بيشتري لازم است.
ترخيص از بخش اورژانس
اگر FEV1 يا PEF پس از درمان، حداقل 70 بهترين مقدار يا مقدار پيش‌بيني‌شده فرد باشد و اگر بهبود در کارکرد ريه و علايم حداقل 60 دقيقه پايدار بماند، مي‌توان بيمار را مرخص کرد. پس از ترخيص، بيمار بايد مصرف آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي را در صورت نياز ادامه دهد و بايد براي وي براي 10-3 روز کورتيکواستروييدهاي خوراکي تجويز نمود (جدول 2).
کورتيکواستروييدهاي استنشاقي را مي‌توان در هر زماني در طول درمان حملة تشديد بيماري آغاز نمود ولي براي کاهش خطر عود، شروع در زمان ترخيص (اگر قبل از آن آغاز نشده باشد) عاقلانه است.
آموزش بيماران
نياز به درمان در بخش اورژانس غالبا منعکس‌کننده ناکافي بودن درمان نگهدارنده و عدم آگاهي کافي از چگونگي برخورد با بدتر شدن کنترل آسم است. مراجعه به بخش اورژانس فرصتي منحصر به فرد براي آموزش بيماران در مورد داروها، روش استنشاق دارو، اقداماتي که مي‌توانند مواجهه با محرک‌هاي خانگي واکنش آلرژيک را کاهش دهند و همچنين اطمينان از اين نکته است که بيمار ترخيص‌شده، يک برنامه عملياتي براي آسم و دستورالعمل‌هايي براي پايش علايم و اجراي برنامه خود دارد. بايد وقت ويزيت پيگيري توسط پزشک مراقبت‌هاي اوليه يا يک متخصص آسم ظرف 4-1 هفته پس از ترخيص گذاشته شود. همچنين راهکارها توصيه مي‌کنند که بيماران تشويق شوند تا ظرف 5-3 روز پس از ترخيص که خطر عود حداکثر است، با فرد مراقب آسم خود تماس بگيرند؛ هرچند داده‌هايي که نشان دهد اين اقدام پيامدها را بهبود مي‌بخشد، اندک است.
حيط‌هاي عدم قطعيت
در بيماران دچار آسم شديد و مقاوم به درمان استاندارد، به طرز گسترده‌اي از سولفات منيزيم داخل وريدي استفاده ميشود ولي در مورد کارآمدي آن اختلاف نظر وجود دارد. يک فرابررسي بر روي 1669 بيمار در 24 مطالعه که سولفات منيزيم داخل وريدي (در 15 مطالعه) يا سولفات منيزيم نبوليزه (nebulized) (در 9 مطالعه) دريافت کرده بودند، نشان داد که درمان داخل وريدي همراهي ضعيفي با بهبود کارکرد ريه در بزرگسالان دارد ولي داراي تاثير معني‌داري بر بستري شدن در بيمارستان نيست؛ البته استفاده از سولفات منيزيم داخل وريدي در کودکان به طرز معني‌داري کارکرد ريه را بهبود بخشيد و ميزان بستري شدن در بيمارستان را کاهش داد. تاثير سولفات منيزيم نبوليزه کمتر بود. صاحب‌نظران و راهکارها توصيه مي‌کنند که پزشکان استفاده از سولفات منيزيم داخل وريدي را در آن دسته از بيماران دچار حمله حاد تشديد بيماري که FEV1 يا PEF آنها کمتر از 40 بهترين مقدار يا مقدار پيش‌بيني‌شده فردي باقي مي‌ماند، مدنظر قرار دهند. انتظار مي‌رود نتايج يک کارآزمايي چندمرکزي بزرگ در بريتانيا براي مقايسه درمان با سولفات منيزيم داخل وريدي يا نبوليزه و درمان استاندارد در بيماران دچار آسم شديد در سال 2011 حاضر شود.
هليوکس مخلوطي از هليوم و اکسيژن (معمولا به ترتيب با غلظت 79 و 21) با چگالي حدود يک‌سوم هواست که مقاومت جريان هوا را در مناطقي از درخت برونشي که جريان آشفته (توربولانت) غالب است، کاهش مي‌دهد و رساندن داروهاي ريزقطره‌شده را بهبود مي‌بخشد. البته نقش آن در درمان آسم شديد مشخص نيست. در يک تحليل کاکرين بر روي 544 بيمار در 10 کارآزمايي اين نتيجه گرفته شد که هليوکس ممکن است در آن دسته از بيماران دچار انسداد شديد راه هوايي که به درمان ابتدايي پاسخ نداده‌اند، مفيد باشد و راهکارهاي کنوني هم منعکس‌کننده اين نتيجه‌گيري هستند.
از آنجا که تجويز مهارکننده‌هاي خوراکي لکوترين به افزايش FEV1 ظرف 2-1 ساعت مي‌انجامد، به استفاده از اين داروها در بخش اورژانس توجه شده است ولي فايده آنها در اين شرايط مشخص نيست. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده با شاهد دارونما در مورد مونتلوکاست داخل وريدي در 583 فرد بزرگسالي که FEV1 آنها پس از 60 دقيقه مراقبت استاندارد در حد 50 يا کمتر از مقدار پيش‌بيني‌شده باقي ماند، استفاده از مونتلوکاست به طرز معني‌داري FEV1 را پس از 60 دقيقه بهبود بخشيد ولي ميزان بستري شدن در بيمارستان را کاهش نداد.
راهکارها
NAEPP و برنامه جهاني براي آسم، راهکارهاي مبتني بر شواهدي را براي تشخيص و درمان آسم تدوين و روزآمد کرده‌اند. توصيه‌هاي اين مقاله منطبق بر اين راهکارها است.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
بيمار توصيف‌شده در ابتداي اين مقاله دچار آسم کنترل‌نشده مزمن و نيازمند استفاده نجات‌بخش روزانه از آلبوترول است ولي متاسفانه تحت درمان کنترل‌کننده روزانه نبوده است. سابقه بستري شدن در ICU و مصرف بيش از حد آلبوترول حاکي از آن است که خطر مرگ ناشي از آسم در وي بالا خواهد بود.
بايد درمان با اکسيژن، آلبوترول و ايپراتروپيوم ريزقطره‌شده و کورتيکواستروييدهاي سيستميک براي وي آغاز گردد. بيمار بايد به دقت پايش شود و نشانه‌ها و علايم وي مکررا مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند تا ظرف 4 ساعت پس از مراجعه نسبت به بستري يا ترخيص وي تصميم گرفته شود. در صورت ترخيص از بخش اورژانس، بايد در مورد داروها، روش استنشاق و اقدامات لازم براي پايش علايم و درمان حملات تشديد بيماري آموزش ببيند. کارکنان بخش اورژانس بايد يک برنامه ترخيص در اختيار وي قرار داده، ترتيب ملاقات پيگيري را بدهند و اطمينان حاصل کنند که وي تا آن ملاقات، دارو يا نسخه کافي داشته باشد. ارجاع به متخصص آسم، به خاطر سابقه بستري در ICU و سابقه کنترل هميشه ضعيف آسم، عاقلانه خواهد بود.
منبع: Lazarus SC. Emergency treatment of asthma. New England Journal of Medicine August 19, 2010; 363: 755-64.
جدول1. داروهاي مورد استفاده براي درمان حملات تشديد آسم در بخش اورژانس*. دارو و فرمولاسيون موجود دوز ملاحظات آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر عوارض جانبي عبارتند از تاکي‌کاردي، تپش قلب، ترمور و هيپوکالمي. آلبوترول دستگاه استنشاق‌گر با دوز معين (90 ميکروگرم در هر پاف) 8-4 پاف هر 20 دقيقه تا 4 ساعت، سپس هر 4-1 ساعت در صورت نياز محلول جهت نبولايزر (63/0 ميلي‌گرم در 3 ميلي‌ليتر، 25/1 ميلي‌گرم در 3 ميلي‌ليتر، 5/2 ميلي‌گرم در 3 ميلي‌ليتر يا 0/5 ميلي‌گرم در ميلي‌ليتر) 5-5/2 ميلي‌گرم هر 20 دقيقه در ساعت اول، سپس 10-5/2 ميلي‌گرم هر 4-1 ساعت در صورت نياز يا 15-10 ميلي‌گرم در ساعت به صورت مداوم براي ارايه بهينه، محلول را با حداقل 3 ميلي‌ليتر با جريان گاز 8-6 ليتر در دقيقه رقيق کنيد. براي تجويز مداوم از نبولايزرهاي حجيم استفاده نماييد. لوالبوترول+ دستگاه استنشاق‌گر با دوز معين (45 ميکروگرم در هر پاف) همانند آلبوترول با دستگاه استنشاق‌گر با دوز معين؛ تجويز لوالبوترول با نصف دوز آلبوترول بر حسب ميلي‌گرم کارآمدي و بي‌خطري مشابه دارد. محلول جهت نبولايزر (63/0 ميلي‌گرم در 3 ميلي‌ليتر، 25/1 ميلي‌گرم در 5/0 ميلي‌ليتر، 25/1 ميلي‌گرم در 3 ميلي‌ليتر) 5/2-25/1 ميلي‌گرم هر 20 دقيقه در ساعت اول، سپس 5-25/1 ميلي‌گرم هر 4-1 ساعت در صورت نياز؛ تجويز لوالبوترول با نصف دوز آلبوترول بر حسب ميلي‌گرم کارآمدي و بي‌خطري مشابه دارد؛ نبوليزاسيون مداوم مورد ارزيابي قرار نگرفته است.
|
جدول2. توصيه‌هايي براي هنگام ترخيص از بخش اورژانس |
|
داروها آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي را در صورت نياز هر 2-1 ساعت ادامه دهيد. کورتيکواستروييدهاي خوراکي را با دوز 80-40 ميلي‌گرم در روز براي 10-3 روز ادامه دهيد اگر دوره درمان کمتر از يک هفته باشد، قطع تدريجي (taper) لازم نيست. اگر دوره درمان 10-7 روز باشد، به خصوص اگر بيمار هم‌زمان در حال مصرف کورتيکواستروييدهاي استنشاقي باشد، احتمالا قطع تدريجي لازم نيست. يک کورتيکواستروييد استنشاقي را با «دوز متوسط» (مثلا بکلومتازون [فرمولاسيون هيدروفلوئورو آلکان]، 480-240 ميکروگرم در روز؛ بودزونايد [با دستگاه استنشاق‌گر پودر خشک]، 1200-600 ميکروگرم در روز يا فلوتيکازون [با دستگاه استنشاق‌گر پودر خشک]، 500-300 ميکروگرم در روز) ادامه دهيد يا شروع کنيد. |
|
آموزش اهداف و دوز داروهاي آسم را با بيمار مرور کنيد. روش استفاده از دستگاه استنشاق‌گر را با بيمار مرور کنيد. به بيمار ياد دهيد که نشانه‌ها و علايم کنترل ضعيف آسم را پايش کند. يک برنامه عملياتي آسم در اختيار بيمار قرار دهيد. |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۵