سنگ‌هاي کلسيمي کليه
مردي 43 ساله براي ارزيابي سنگ‌هاي راجعه کليه مراجعه مي‌کند. وي اولين بار 9 سال پيش سنگ دفع کرده است و دو سنگ علامتدار ديگر نيز داشته است. آناليز اولين سنگ و سنگ‌هاي بعدي وي نشان داده است که حاوي 80 اگزالات کلسيم و 20 فسفات کلسيم هستند...
آناليز ادرار 24 ساعته در هنگامي که بيمار دارو مصرف نمي‌کرد، ميزان کلسيم را 408 ميلي‌گرم، ميزان اگزالات را 33 ميلي‌گرم، حجم ادرار را 54/1 ليتر و pH ادرار را 6/5 نشان داد. بيمار از زماني که اولين سنگ را دفع کرده بود، با 40-20 ميلي‌مول سيترات پتاسيم درمان شده بود. وي را چگونه بايد ارزيابي و درمان کرد؟
مشکل باليني
در ايالات متحده، شيوع سنگ کليه طي 30 سال گذشته افزايش پيدا کرده است. تا سن 70 سالگي، 11 از مردان و 6/5 از زنان سنگ علامتدار کليه پيدا مي‌کنند. اين خطر در افراد سفيدپوست تقريبا سه برابر افراد سياه‌پوست است. تقريبا 80 از سنگ‌ها از اگزالات کلسيم همراه با مقادير متفاوتي فسفات کلسيم تشکيل شده‌اند. تشخيص سنگ کلسيمي نياز به آناليز پس از دفع يا خارج کردن سنگ دارد. پس از دفع اولين سنگ، خطر عود طي 5 سال 40 و طي 20 سال 75 است. از ميان بيماران دچار سنگ‌هاي راجعه کلسيمي که به عنوان گروه شاهد در کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي وارد شدند، در 80-43 از بيماران طي 3 سال سنگ‌هاي جديد تشکيل شد. هزينه بستري در بيمارستان، جراحي و ساعت‌هاي کار از دست رفته ناشي از وجود سنگ‌هاي کليه در ايالات متحده، سالانه بالغ بر 5 ميليارد دلار مي‌شود. ايجاد سنگ با افزايش ميزان بيماري‌هاي مزمن کليوي و پرفشاري خون همراه است؛ افزايشي که به طور کامل با چاقي که عامل خطري براي اين بيماري‌ها است توجيه نمي‌شود.
هرچند که بسياري از بيماري‌هاي ارثي و سيستميک با سنگ‌هاي کلسيمي کليه همراهي دارند، اما اغلب اين نوع سنگ‌ها ايديوپاتيک هستند. بيشتر بيماران دچار سنگ‌هاي ايديوپاتيک، حداقل يک اختلال متابوليک دارند که با آزمايش ادرار 24 ساعته مشخص مي‌شود. پيشگيري، نياز به ارزيابي براي تشخيص بيماري‌هاي سيستميک و عوامل خطر قابل اصلاح دارد.
پاتوژنز
عوامل فيزيکي شيميايي
فوق‌اشباع شدن که به صورت نسبت غلظت اگزالات يا فسفات کلسيم ادرار به حلاليت آن نشان داده مي‌شود، عامل محرک ايجاد سنگ است. در سطح فوق‌اشباع شدن زير 1، کريستال‌ها حل مي‌شوند، در حالي که در سطح فوق‌اشباع بالاي 1، کريستال‌ها ممکن است هسته‌اي و بزرگتر شوند و ايجاد سنگ را تسهيل کنند. فوق‌اشباع شدن اصولا در بيماران دچار سنگ‌هاي راجعه کليه بيشتر است تا کساني که دچار اين مشکل نيستند و نوع سنگي که تشکيل مي‌شود نيز با فوق‌اشباع شدن ارتباط دارد. فوق‌اشباع شدن با اگزالات کلسيم، مستقل از PH ادرار است اما فوق‌اشباع شدن با فسفات کلسيم با افزايش PH ادرار از 6 به 7 به شدت افزايش مي‌يابد. از آنجايي که سنگ‌هاي اگزالات کلسيم در زمينه وجود لايه‌اي اوليه از فسفات کلسيم تشکيل مي‌شوند، درمان مطلوب بايد ميزان فوق‌اشباع شدن با هر دو نوع را کاهش دهد. اغلب آناليزهاي 24 ساعته براي تخمين خطر سنگ‌هاي کليوي که در آزمايشگاه‌هاي تخصصي انجام شده‌اند، شامل محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن نيز هستند.
ادرار همچنين محتوي موادي است که مي‌توانند کريستالي شدن ادرار را تسهيل کنند يا به تاخير اندازند. تنها ماده اينچنيني که در حال حاضر در طبابت معمول قابل اصلاح است، سيترات است که مي‌تواند رشد کريستال‌هاي کلسيم را کند نمايد.
اختلالات آناتوميک، به‌ويژه آنهايي که منجر به استاز ادراري مي‌شوند (مانند انسداد محل اتصال لگنچه به حالب، وجود کليه‌هاي نعل اسبي يا کليه پلي‌کيستيک) ممکن است ايجاد سنگ را تسهيل يا بدتر کنند. بيماران داراي تنها يک کليه کارآمد، در معرض خطر خاصي هستند؛ چرا که عبور سنگ و انسداد حالب ممکن است منجر به نارسايي حاد کليه شود.
عوامل متابوليک
عدم تعادل ميان ترشح کلسيم، اگزالات و آب موجب فوق‌اشباع شدن مي‌شود. هيپرکلسيوري که شايع‌ترين اختلال متابوليک يافت شده در بيماران دچار سنگ‌هاي راجعه کلسيمي است، اغلب فاميليال و ايديوپاتيک و همچنين به شدت تحت تاثير رژيم غذايي است. جذب کلسيم در روده در بيماران مبتلا به هيپرکلسيوري ايديوپاتيک افزايش مي‌يابد اما ميزان کلسيم سرم تغييري نمي‌کند چرا که کلسيم جذب شده بلافاصله دفع مي‌شود. در يک رژيم کم‌کلسيم، چنين افرادي اغلب کلسيم بيشتري نسبت به ميزان خورده شده دفع مي‌کنند و دفع ادراري کلسيم نيز به ميزان قابل‌توجهي پس از مصرف مواد غذايي عاري از کلسيم همانند گلوکز ساده افزايش مي‌يابد که در اينگونه موارد، استخوان تنها منشاء محتمل است. هرچند که هيپرکلسيوري گاهي به چند زيرگروه تقسيم مي‌شود (جذبي، بازجذبي و نشت کليوي)، اما اين تقسيم‌بندي در هدايت درمان کمک‌کننده نيست. با وجود اين، اندازه‌گيري کلسيم سرم انديکاسيون دارد تا بيماران مبتلا به هيپرپاراتيروييديسم اوليه تشخيص داده شوند.
ميزان دفع اگزالات در بيماران دچار سنگ‌هاي راجعه کلسيمي نسبتا بالاتر است تا کساني که اين مشکل را ندارند (احتمالا به دليل افزايش جذب اگزالات در روده). مصرف اسيد آسکوربيک و ميزان بالاي پروتئين ممکن است توليد اگزالات را افزايش دهد. از آنجا که کلسيم در روده به اگزالات متصل مي‌شود و جذب آن را کاهش مي‌دهد، هنگامي که ميزان کلسيم رژيم غذايي کم باشد، اگزالات راحت‌تر جذب خواهد شد. اين مساله نشان مي‌دهد که چرا رژيم غذايي کم‌کلسيم قادر به جلوگيري موفقيت‌آميز از ايجاد سنگ‌هاي راجعه نيست.
سيترات، کلسيم را در ادرار شلاته مي‌کند و بدين ترتيب ميزان فوق شباع شدن و رشد کريستال‌ها را کاهش مي‌دهد. هيپوسيتراتوري عامل خطر ايجاد سنگ است. اسيدوز توبولر ديستال، هيپوکالمي و مصرف مهارکننده‌هاي کربنيک انهيدراز (مانند توپيرامات) منجر به هيپوسيتراتوري مي‌شود اما علت اين اختلال در اغلب بيماران مبتلا به سنگ‌هاي راجعه کليوي مشخص نيست. به نظر مي‌رسد هيپراوريکوزوري که اغلب ناشي از مقدار زياد پورين‌ها در رژيم غذايي است، از طريق کاهش حلاليت اگزالات کلسيم، ايجاد سنگ‌هاي کلسيمي را افزايش دهد.
هيستوپاتولوژي
نمونه‌هاي بيوپسي گرفته شده از پاپيلاها در حين عمل که از بيماران مبتلا به سنگ‌هاي راجعه کليوي گرفته شده‌اند نشان مي‌دهند که الگوي رسوب کريستال بسته به نوع سنگ متفاوت است. سنگ‌هاي اگزالات کلسيم ايديوپاتيک در مناطق رسوب بينابيني فسفات کلسيم (پلاک‌هاي راندال)(1) روي سطح پاپيلاها تشکيل مي‌شوند، درحالي که سنگ‌هاي فسفات کلسيم ايديوپاتيک با رسوب‌هاي کريستالي در مجاري جمع‌کننده مدولاري همراهي دارند که عمدتا حاوي آپاتيت هستند و گاهي اوقات با ساير کريستال‌ها مخلوط مي‌شوند.
راهبردها و شواهد
بيماران دچار سنگ‌هاي راجعه کلسيمي را بايد ارزيابي کرد تا بيماري‌هاي سيستميک رد شوند و درمان پيشگيري مشخص شود. ارزيابي‌ها شامل گرفتن شرح‌حال در راستاي تشخيص علل احتمالي سنگ است (جدول 1). همه سنگ‌ها بايد آناليز شوند تا نوع آنها طبقه‌بندي شود و تبديل يک نوع سنگ به نوع ديگر مشخص گردد، براي مثال تبديل سنگ اگزالات کلسيمي به سنگ استرووايت در حضور عفونت يا تبديل به سنگ فسفات کلسيم در صورتي که PH ادرار در پاسخ به درمان افزايش يابد.
سي‌تي‌اسکن بدون استفاده از ماده حاجب، اطلاعاتي در مورد وجود، اندازه و محل سنگ و همچنين رد اختلالات آناتوميک به‌دست مي‌دهد و پايه‌اي براي ارزيابي اين موضوع فراهم مي‌کند که سنگ‌هاي دفع شده بعدي، قديمي بوده‌اند يا جديد (که در حالت دوم نياز به بهبود درمان‌هاي پيشگيري وجود دارد). با توجه به تابش اشعه در سي‌تي‌اسکن و هزينه آن، سونوگرافي کليه‌ها يا گرافي ساده شکم ممکن است در تصويربرداري پيگيري سنگ‌هاي تشخيص داده شده به کارگرفته شوند، هر چند که اين روش‌ها حساسيت کمتري نسبت به سي‌تي‌اسکن دارند.
آزمايش‌هاي متابوليک را بايد پس از بهبود حملات حاد دفع سنگ انجام داد، يعني هنگامي که بيماران، رژيم غذايي و فعاليت معمول خود را از سر گرفته‌اند. ارزيابي‌ها شامل آزمايش خون از نظر غربالگري هيپرکلسمي، بيماري‌هاي مزمن کليه و اسيدوز توبولر کليوي است. آناليز 24 ساعته ادرار را براي تشخيص اختلالات متابوليک، بايد ترجيحا دوبار انجام داد چرا که ترشحات معدني ممکن است روز‌به‌روز فرق کنند. جداول 2 و 3 چارچوبي پيشنهادي براي آزمايش و تفسير آنها ارائه مي‌کنند. اينکه بيماران را پس از يک بار حمله سنگ کليه مورد ارزيابي قرار دهيم يا خير، مورد اختلاف است، هرچند که معقول به نظر مي‌رسد بيماري‌هاي سيستميک را رد کنيم به ويژه در بيماراني که اولين سنگ قبل از سنين بزرگسالي ايجاد شده است.
درمان
درمان سنگ‌هاي علامتدار
سنگ‌هايي که در کليه‌ها تشکيل شده‌اند نيازي به درآوردن يا خرد کردن ندارند مگر اينکه موجب انسداد، عفونت، خونريزي شديد يا درد مداوم شوند. سنگ‌هاي حالب کوچکتر از 10 ميلي‌متر را مي‌توان در غياب تب، عفونت يا نارسايي کليه و در صورت کنترل درد، با درمان محافظه‌کارانه پيگيري کرد. هر دو گروه مسکن‌هاي مخدر و داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي (NSAIDs) براي کنترل درد در کوليک حاد موثر هستند. درمان با داروهايي که گيرنده‌هاي آلفا-1-آدرنرژيک را مهار مي‌کنند يا بلوک کننده‌هاي کانال کلسيم ممکن است عبور سنگ‌هاي حالب را تسهيل کنند. در کل، سنگ‌هاي بزرگتر از 10 ميلي‌متر دفع نخواهند شد و سنگ‌هاي کوچکتر از 5 ميلي‌متر دفع خواهند شد؛ سنگ‌هاي 10-5 ميلي‌متري پيامد‌هاي متفاوتي دارند. سنگ‌هاي ديستال حالب بيشتر احتمال دارد که دفع شوند تا سنگ‌هايي که پروگزيمال‌تر هستند.
اگر سنگ‌ها دفع نشوند، گزينه‌هاي جراحي متفاوتي براي خارج ساختن آنها وجود دارد. داده‌هاي مربوط به توصيه‌هاي جراحي، عمدتا حاصل متا‌آناليز بر روي کارآزمايي‌هاي کوچک هستند. در مورد سنگ‌هاي حالب، درمان انتخابي، سنگ‌شکني با امواج (ESWL)(2) يا اورتروسکوپي و شکستن سنگ با ليزر است. ميزان رهايي از سنگ در اورتروسکوپي بيشتر است اما عوارض نيز از جمله سپسيس و آسيب به حالب بيشتر هستند. در مورد سنگ‌هاي ته‌نشين شده در کليه، اندازه، محل و ترکيب احتمالي در تعيين نوع درمان نقش دارند. همه انواع سنگ به طور يکسان خرد نمي‌شوند. براي مثال سنگ‌هاي اگزالات کلسيم مونوهيدرات و سنگ‌هاي بروشيت به خرد شدن مقاوم‌تر هستند تا سنگ‌هاي اگزالات کلسيم دي‌هيدرات يا سنگ‌هاي آپاتيت. سنگ‌شکني با امواج و اورتروسکوپي اغلب براي سنگ‌هاي کوچکتر استفاده مي‌شوند. نفروليتوتومي از طريق پوست ممکن است براي سنگ‌هاي بزرگ منفرد (بزرگتر از 2 سانتي‌متر) يا يک مجموعه سنگ بزرگ يا مسدودکننده استفاده شود. اين روش نياز به بيهوشي عمومي و بستري در بيمارستان دارد و خطر عوارض بيشتري را نسبت به ساير روش‌ها به همراه دارد (از جمله خونريزي و عفونت)؛ اما مي‌تواند موجب رهايي کليه از هرگونه سنگ شود. روش‌هاي باز يا لاپاروسکوپيک به ندرت و در موارد چالش‌برانگيز براي درآوردن سنگ استفاده مي‌شوند.
پيشگيري از سنگ‌هاي اگزالات کلسيم ايديوپاتيک
پيشگيري از سنگ‌هاي راجعه نياز به کاهش فوق‌اشباع شدن ادرار دارد که اصولا از طريق افزايش حجم ادرار و کاهش ترشح کلسيم و اگزالات حاصل مي‌شود. اين امر بايد مدنظر باشد که اختلالات مجاري ادراري عوامل خطري درجه‌بندي شده هستند و آستانه تعريف کارکرد طبيعي سيستم ادراري مرز مطلقي ندارد. جدول 4 راهبردهاي درمان را خلاصه مي‌کند.
يک کارآزمايي تصادفي شده در مورد افزايش مصرف مايعات که با هدف حفظ حجم ادرار روزانه در حد بيش از 2 ليتر انجام شد، نشان داد که کاهش قابل ملاحظه‌اي در ايجاد سنگ‌هاي راجعه در بيماران دچار اولين سنگ کليه رخ مي‌دهد. حجم ادرار هدف 5/2 -2 ليتر معقول است و از طريق افزايش مصرف مايعات به ويژه آب قابل دستيابي است، هرچند که مايعات داراي سديم و کربوهيدرات کم نيز براي اين هدف قابل قبول هستند.
در يک کارآزمايي شاهددار تصادفي شده برروي مردان ايتاليايي مبتلا به هيپرکلسيوري، رژيمي که پروتئين حيواني کم (52 گرم در روز)، سديم اندک (50 ميلي‌مول در روز) و اگزالات مختصر (200 ميلي‌گرم در روز) داشت اما ميزان کلسيم آن طبيعي بود (1200 ميلي‌گرم در روز)، در مقايسه با رژيمي که اگزالات بيشتري داشت (400 ميلي‌گرم در روز)، با کاهش تشکيل سنگ به ميزان 50 طي دوره‌اي 5 ساله همراه بود. در مقابل، در يک کارآزمايي در ايالات متحده، رژيم کم‌پروتئين، عود سنگ را طي دوره‌اي 5/4 ساله کاهش نداد اما عوارض اين رژيم اندک بود و سديم رژيم غذايي نيز محدود نمي‌شد. رژيم کم‌سديم مي‌تواند به وضوح دفع کلسيم و اگزالات را کاهش دهد اما داده‌هاي مربوط به تاثير يک رژيم داراي سديم محدود به تنهايي بر عود سنگ، اندک هستند. از محدود کردن کلسيم در بيماران مبتلا به هيپرکلسيوري بايد اجتناب شود؛ چرا که ممکن است منجر به کاهش تراکم معدني استخوان و افزايش ميزان شکستگي‌ها شود.
ديورتيک‌هاي تيازيدي دفع کلسيم ادرار را کاهش مي‌دهند و در کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي شده، اين داروها به طور قابل توجهي ميزان عود سنگ‌هاي کلسيمي را در مقايسه با دارونما و طي دوره‌اي 3 ساله بيش از 50 کاهش دادند. داروهاي طولاني‌اثر مانند کلرتاليدون و اينداپاميد با دوز يک بار در روز موثر هستند در حالي که دوزاژ دو بار در روز براي هيدروکلروتيازيد توصيه مي‌شود.
هيپراگزالوري هنگامي ممکن است رخ دهد که کلسيم رژيم غذايي اندک است و مصرف اگزالات به طور غيرمعمول زياد يا (در موارد کمتري) اگزالات بيش از حد توليد مي‌شود. محدود کردن اگزالات رژيم غذايي به کمتر از 100 ميلي‌گرم در روز و اجتناب از مصرف بيش از 100 ميلي‌گرم اسيد آسکوربيک در روز در صورت وجود هيپراگزالوري معقول به نظر مي‌رسد. موادي که از نظر اگزالات غني هستند شامل اسفناج، شکلات و اغلب خشکبار هستند. هيپراگزالوري بارز بايد به سرعت سوءجذب يا يکي از سندرم‌هاي هيپراگزالوري اوليه را به ذهن متبادر سازد.
دو کارآزمايي تصادفي‌شده، کاهش قابل ملاحظه عود سنگ را در بيماران مبتلا به هيپوسيتراتوري که با پتاسيم قليايي سه بار در روز درمان شده بودند، نشان داده‌اند. يک کارآزمايي با سيترات سديم- پتاسيم نتايج منفي به همراه داشت. پتاسيم قليايي را مي‌توان در صورت داشتن انديکاسيون با اطمينان خاصي با تيازيد ترکيب کرد اما هيچ کارآزمايي اين ترکيب را براي پيشگيري از عود سنگ با هريک از داروها به تنهايي مقايسه نکرده است.
هيپراوريکوزوي مي‌تواند حلاليت اگزالات کلسيم را کاهش و بروز سنگ‌هاي اگزالات کلسيم را افزايش دهد. آلوپورينول (با دوز 300 ميلي‌گرم در روز) عود سنگ را در يک کارآزمايي تصادفي‌شده کاهش داد که بر روي بيماران مبتلا به سنگ‌هاي اگزالات کلسيم ايديوپاتيک انجام شده بود که هيپراوريکوزوري داشتند. کاهش مصرف پروتئين (و بنابراين پورين) نيز منطقي است اما به طور جداگانه در بيماران مبتلا به هيپراوريکوزوري و سنگ‌هاي راجعه کليه آزمايش نشده است.
در پيگيري باليني درازمدت، درمان پيشگيري موجب کاهش مداوم عود سنگ طي دوره‌اي 20 ساله يا بيشتر شد. با وجود اين، پذيرش بيماران به مرور زمان کاهش و ميزان عدم تبعيت از مصرف دارو سالانه به 20 مي‌رسد.
پيشگيري از سنگ‌هاي فسفات کلسيم
بيش‌از 90 سنگ‌هاي کلسيمي حاوي اگزالات کلسيم هستند و تعداد اندکي از آنها فسفات کلسيم دارند اما نسبت فسفات کلسيم در سنگ‌ها به مرور زمان افزايش يافته است. سنگ‌هاي فسفات کلسيم ايديوپاتيک (حاوي بيش از 50 فسفات کلسيم) در زنان شايع‌تر هستند و با pH قليايي ادرار همراهي دارند، مشکلي که هنوز به طور کامل درک نشده است. اختلالات خفيف در اسيدي شدن ادرار ممکن است وجود داشته باشد، هر چند که اسيدوز متابوليک ناشايع است. برخي بيماران از ايجاد سنگ اگزالات کلسيم تبديل به ايجاد سنگ‌هاي فسفات کلسيم مي‌شوند. در يک مطالعه، چنين بيماراني pH ادرار قليايي فراتر از حد پايه داشتند (بيش از 2/6) تا کساني که همچنان سنگ اگزالات کلسيم مي‌ساختند. سنگ‌هاي فسفات کلسيم با ميزان کمتر عاري شدن از سنگ پس از نفروليتوتومي از راه پوست و درمان‌هاي سنگ‌شکني با نياز به اشعه بيشتري همراه هستند تا سنگ‌هاي اگزالات کلسيم.
درمان بيماران مبتلا به سنگ‌هاي فسفات کلسيم مشابه بيماراني است که سنگ‌هاي اگزالات کلسيم دارند به جز اينکه پتاسيم قليايي بايد با احتياط مصرف شود چرا که pH ادرار را افزايش مي‌دهد و به طور بالقوه فوق‌اشباع شدن فسفات کلسيم را بدتر مي‌کند. سطح pH و سيترات ادرار و ميزان فوق‌اشباع شدن بايد پس از شروع درمان ارزيابي شود. اگر سطح سيترات افزايش نيابد و ميزان فوق‌اشباع شدن بدتر شود، بعيد است که تجويز دارو فايده‌اي داشته باشد.
راهکارها
راهکارهاي انجمن اورولوژي آمريکا (ww.auanet.org) توصيه مي‌کند که بيماراني که نياز به جراحي براي سنگ‌هاي حالب دارند بايد از فوايد و خطرات همه روش‌هاي درماني فعلي آگاه شوند. سنگ‌شکني با ضربات اشعه (ESWL) و اورتروسکوپي همراه با سنگ‌شکني با ليزر، هر دو جزو درمان‌هاي خط اول مورد قبول هستند؛ هر چند که اورتروسکوپي به ميزان بيشتري سنگ را از بين مي‌برد. دسترسي از راه پوست و جراحي باز يا لاپاروسکوپيک در موارد انتخابي و در صورت لزوم، به کارگرفته مي‌شوند. راهکارها چيزي در مورد ارزيابي يا درمان براي پيشگيري از سنگ‌هاي راجعه نمي‌گويند.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
درمان پيشگيري براي کاهش عود سنگ در بيماران مبتلا به سنگ‌هاي کلسيمي راجعه انديکاسيون دارد (همانند بيمار معرفي شده دراين مقاله). اگر بيماري سيستميکي وجود نداشته باشد، درمان بايد معطوف به اختلالات متابوليکي شود که طي بررسي‌ها پيدا مي‌شوند از جمله هيپرکلسيوري، هيپوسيتراتوري، هيپراوريکوزوري يا هيپراگزالوري. هرچند که داده‌ها در مورد مقايسه اهداف اختصاصي فوق‌اشباع شدن ناچيز هستند، يک راهبرد منطقي، کاهش ميزان فوق‌اشباع شدن اگزالات کلسيم و فسفات کلسيم به پايين‌ترين حد طبيعي است.
به بيماران بايد توصيه شود که مصرف مايعات را به حداقل 2 ليتر روزانه افزايش و مصرف سديم را به 2300 ميلي‌گرم و مصرف پروتئين را به
gr/kg 1-8/0 کاهش دهند، چرا که اين مداخلات غذايي، عود سنگ را در کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده کاهش داده‌اند. مصرف کلسيم نبايد به کمتر از ميزان توصيه شده براي جنس و سن فرد کاهش داده شود و بيشتر بايد از طريق غذا تامين شود تا از طريق مکمل‌ها که ممکن است خطر ايجاد سنگ را افزايش دهند. در بسياري از بيماران، دارو نيز لازم است و نوع دارو براساس اختلال متابوليک تشخيص داده شده، نوع سنگ و اولويت‌هاي بيمار انتخاب مي‌شود.
سنگ‌هاي بيمار معرفي شده در ابتداي مقاله حاوي 20 فسفات است هر چند که pH ادرار در هنگام عدم مصرف دارو پايين بوده است. افزايش سطح فسفات ممکن است نمايانگر درمان قبلي با سيترات باشد. هم هيپوسيتراتوري و هم هيپرکلسيوري ممکن است در ايجاد سنگ‌هاي وي نقش داشته باشند. علاوه بر توصيه‌هاي فوق، درمان با ديورتيک تيازيدي (مثلا 25 ميلي‌گرم کلروتاليدون روزانه) شروع مي‌شود تا ميزان کلسيم ادرار را کاهش دهد. کاهش مصرف سديم، ميزان دفع پتاسيم ناشي از تيازيد را نيز کاهش مي‌دهد. جمع‌آوري ادرار 24 ساعته و آناليز شيميايي سرم بايد طي 6-4هفته انجام شود تا اثربخشي درمان و عوارض جانبي احتمالي به‌ويژه هيپوکالمي که مي‌تواند هيپوسيتراتوري را بدتر کند، ارزيابي شوند. اگر مکمل‌هاي پتاسيم لازم باشند به‌صورت پتاسيم قليايي اضافه خواهند شد اما سطح pH ادرار و ميزان فوق‌اشباع شدن فسفات کلسيم بايد پايش شود. اگر ميزان فوق‌اشباع شدن فسفات کلسيم افزايش يابد و به طور مداوم بالاي 1 باشد، بايد کلريد پتاسيم را جايگزين کرد. درمان اوليه با پتاسيم قليايي جايگزيني براي تيازيد است اما ميزان فوق‌اشباع بودن فسفات کلسيم ادرار را به‌طور موثر کاهش نخواهد داد. توجه مستمر به ويزيت‌هاي پيگيري ضروري است تا پايش شود که بيمار توصيه‌هاي پيشگيري را انجام مي‌دهد يا خير.
منبع: Worcester GM, Coe FL. Calcium kidney stones. New England Journal of Medicine September 2, 2010; 363: 954-63.
جدول1. بيماري‌هاي طبي همزمان کليوي، مصرف داروها، رژيم غذايي و ساير عوامل مرتبط با سنگ‌هاي کلسيمي کليه نوع سنگ کليه عامل ويژگي‌ها اگزالات کلسيم فسفات کلسيم سابقه طبي يا جراحي بيماري‌هاي روده‌اي اسهال مزمن، سوءجذب بله جراحي روده برداشتن روده کوچک، ايلئوستومي بله جراحي کاهش وزن تغيير وضعيت دئودنوم، باي‌پس معده‌اي Roux-en-Y بله سارکوئيدوز بله بله نقرس بله اسيدوز توبولر کليوي بله بيماري‌هاي استخوان يا شکستگي‌ها هيپرپاراتيروئيدي اوليه، هيپرکلسيوري ايديوپاتيک، ميلوم بله بله بي‌حرکتي تروما، ناخوشي طولاني مدت بله بله هيپوتيروئيدي درمان نشده، اياتروژنيک بله بله آنومالي‌هاي کليوي استاز ادراري بله بله داروها توپيرامات تشنج، ميگرن بله مکمل‌هاي کلسيم آنتي‌اسيدها، مکمل‌هاي غذايي بله بله مهارکننده‌هاي کربنيک انهيدراز گلوکوم بله قليا‌ها بي‌کربنات، سيترات بله ويتامينD بله بله عوامل شغلي يا ورزشي دهيدراتاسيون محيط گرم، عدم توانايي خوردن بله بله عوامل غذايي ازدياد اگزالات خشکبار، اسفناج، اسيد آسکوربيک بله بله ازدياد نمک غذاهاي آماده، ميان‌وعده‌ها بله بله اختلالات خوردن تهوع، مصرف ملين‌ها بله بله رژيم‌هاي غذايي نامعمول* پودر پروتئين، ازدياد شکر بله بله سابقه خانوادگي سابقه سنگ کليه در بستگان درجه اول هيپرکلسيوري ايديوپاتيک، هيپراگزالوري اوليه بله بله *رژيم‌هاي غذايي نامعمول شامل محدوديت بسيار شديد مواد غذايي يا استفاده از مقادير زياد مکمل‌ها است.
جدول 2. آزمايش‌هاي تشخيصي در بيماران مبتلا به سنگ‌هاي راجعه کليه* آزمايش ميزان طبيعي يا ميزان مربوط به بزرگسالان هدف آزمايشات خون کلسيم mg/dL 3/10- 8/8 تشخيص هيپرپاراتيروئيدي اوليه، مصرف بيش از حد ويتامين D، سارکوئيدوز فسفات mg/dL 5- 5/2 تشخيص هيپرپاراتيروئيدي اوليه کراتينين mg/dL 2/1-6/0 تشخيص بيماري‌هاي مزمن کليه بي‌کربنات mmoL/lit 28-20 تشخيص اسيدوز توبولر کليه کلر mmoL/lit 105-95 تشخيص اسيدوز توبولر کليه پتاسيم mmoL/lit 8/4-5/3 تشخيص اسيدوز توبولر کليه، اختلالات خوردن، بيماري‌هاي گوارشي جمع‌آوري ادرار 24 ساعته حجم >5/1 ليتر در روز تشخيص حجم کم ادرار به عنوان علت سنگ‌ها کلسيم <300 ميلي‌گرم در روز براي مردان، <250 ميلي‌گرم در روز براي زنان، <140 ميلي‌گرم به ازاي هر گرم کراتينين در روز تشخيص هيپرکلسيوري اگزالات <40 ميلي‌گرم درروز تشخيص هيپراگزالوري pH 2/6- 8/5 محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن فسفات کلسيم و اسيد اوريک، تشخيص اسيدوز توبولر کليوي فسفات 1500- 500 ميلي‌گرم در روز محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن فسفات کلسيم سيترات >450 ميلي‌گرم در روز براي مردان، >550 ميلي‌گرم در روز براي زنان تشخيص سطح پايين سيترات و تشخيص اسيدوز توبولر کليوي، محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن فسفات کلسيم اسيداوريک <800 ميلي‌گرم در روز براي مردان، <750 ميلي‌گرم در روز براي زنان تشخيص هيپراوريکوزوري به عنوان علت سنگ‌ها، محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن اسيد اوريک سديم 150-50 ميلي‌مول در روز مشاوره تغذيه، محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن پتاسيم 100-20 ميلي‌مول در روز مصرف نمک‌هاي پتاسيم، محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن منيزيم 150- 50 ميلي‌گرم در روز تشخيص سوءجذب، محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن سولفات 80- 20 ميلي‌مول در روز محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن، اندازه‌گيري توليد اسيد خالص آمونيوم 60- 15 ميلي‌مول در روز محاسبه ميزان فوق‌اشباع شدن کراتينين 24- 20 ميلي‌گرم در روز به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در مردان، 19- 15 ميلي‌گرم در روز به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در زنان مقايسه کراتينين واقعي با ميزان پيش‌بيني شده براي ارزيابي کفايت جمع‌آوري ادرار ميزان کاتابوليسم پروتئين+ 1-8/0 گرم در روز به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن تخمين ميزان مصرف پروتئين ميزان محاسبه شده فوق اشباع شدن‡ اگزالات کلسيم 10-6 هدايت درمان فسفات کلسيم 2-5/0 هدايت درمان ساير آزمايش‌هاي غربالگري غربالگري سيستين ادرار منفي تشخيص سيستينوري آناليز سنگ طبقه‌بندي پايه‌اي بيماري
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۶