جلوگيري از افزايش وزن
کنترل بلندمدت و موفقيت‌آميز وزن پس از کاستن از آن به روش‌هاي مختلف امکان‌پذير است. ترکيب مداخلات تغذيه‌اي با فعاليت فيزيکي همراه با يک يا چند رويکرد رفتاري، با توجه به داده‌هاي مرکز ثبت ملي کنترل وزن(1) (NWCR) در برخي افراد موثر هستند اما پايبندي به يک رژيم کاهش وزن خاص براي اين روش محدوديت ايجاد مي‌کند...
رويکردهاي موفق براي حفظ کاهش وزن شامل مشاوره با پزشک، متخصص تغذيه يا ساير منابع حمايتي؛ پايبندي به يک رژيم ثابت با تغييرات محدود در نوع غذاها؛ پايش وزن؛ خوردن صبحانه و ورزش منظم هستند. درمان‌هاي دارويي طولاني‌مدت براي حفظ کاهش وزن، مورد مطالعه قرار گرفته‌اند و با وجود موفقيت متوسط، مواردي از افزايش مجدد وزن با آنها گزارش شده است. سيبوترامين (sibutramine) و ارليستات (orlistat)، دو داروي مورد تاييد اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات‌متحده (FDA) هستند که به بيماران در حفظ کاهش وزن براي مدت طولاني کمک مي‌کنند. جراحي‌هاي کاهنده وزن (bariatric) يک روش ديگر براي حفظ کاهش وزن براي مدت طولاني در بيماران مبتلا به چاقي مرضي (morbid) يا چاقي عارضه‌دار به شمار مي‌روند. موفقيت اين روش تا حد زيادي به علت اين موارد است: پيامدهاي بهتر کاهش وزن، موفقيت بيشتر در حفظ کاهش وزن براي مدت طولاني و برطرف شدن مشکلات طبي همراه. مقدمه چاقي امروزه به عنوان يک بيماري مزمن خطير شناخته مي‌شود. تقريبا 65 از بزرگسالان در ايالات متحده دچار اضافه‌وزن يا چاقي هستند و تقريبا نيمي از جمعيت بزرگسال در دوره‌اي اقدام به کاهش وزن نموده‌اند. اگرچه کاهش وزن مي‌تواند بسيار مشکل باشد، چالش اصلي در اغلب موارد، حفظ وزن کاسته‌شده است. بسياري از الگوها و برنامه‌هاي تغذيه‌اي در کاهش کوتاه‌مدت وزن موفقيت‌آميز بوده‌اند. با اين حال توفيق در حفظ وزن کاسته‌شده به اين ميزان فراگير نبوده است. پژوهش‌ها حاکي از آنند که تقريبا 20 از افراد دچار اضافه‌وزن يا چاقي در کاهش وزن بلندمدت موفق بوده‌اند. موفقيت‌آميز بودن حفظ کاهش وزن بدين صورت تعريف مي‌شود: کاهش دست‌کم 10 از وزن اوليه بدن و حفظ وزن کاسته‌شده براي دست‌کم 1 سال. در مرور جنبه‌هاي کليدي اين تعريف، توجه به عمدي بودن کاهش وزن حايز اهميت است زيرا کاهش وزن ناخواسته اغلب پيش‌در‌آمد ساير بيماري‌ها است که مي‌توان در منابع پزشکي فهرستي از آنها را يافت. سطح آستانه 10 از آن رو پيشنهاد شده است که کاهش وزن به اين ميزان مي‌تواند باعث بهبود معني‌دار آماري در نسبت‌هاي ليپيدي، هومئوستاز گلوکز خون و خطر بيماري قلبي شود و تمام اين موارد به خوبي به اثبات رسيده‌اند. با اين حال اين آستانه 10 در صورت وجود ساير موربيديته‌هاي همراه (مانند ديابت نوع 2)، هميشه به وسيله پژوهشگران براي تعريف کاهش وزن موفق مورد استفاده قرار نمي‌گيرد. معيار 1 سال براي تعريف موفقيت‌آميز بودن حفظ کاهش وزن بر اساس معيارهاي موسسه پزشکي ايالات متحده (NIH) انتخاب شده است و استفاده از اين معيار مي‌تواند پژوهش‌ها را به سمت شناسايي نحوه طولاني‌تر کردن وزن کاسته‌شده براي مدت بيش از 1 سال، جهت‌دهي کند.
عوامل مرتبط با سبک زندگي
پايبندي طولاني‌مدت به يک رژيم غذايي و برنامه ورزشي، کليد موفقيت در کاهش وزن است. بسياري از نويسندگان و پژوهشگران صاحب‌نام در زمينه کاهش وزن به بررسي اين موضوع خاص پرداخته‌اند، با اين حال تنها تعداد اندکي از آنها داده‌هايي در حمايت از توصيه‌هاي تغذيه‌اي منحصربه‌فرد خود منتشر ساخته‌اند. رژيم شناخته‌شده اتکينز (يا همان رژيم شاخص پرچربي و کم‌کربوهيدرات) طرح تغذيه‌اي مشخصي براي حفظ وزن دارد و استفاده مجدد از کربوهيدرات‌هاي «خوب» را توصيه مي‌کند. رژيم غذايي
South Beach نيز مرحله نگهدارنده مشابهي دارد. با اين حال کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار اندکي درباره کاهش وزن 10 درصدي و حفظ آن طي يک دوره زماني 1 ساله براي اين رژيم‌ها يا ساير رژيم‌هاي تغذيه‌اي تجاري انجام پذيرفته‌اند. يک مطالعه تاييد کرده است که يک رژيم غذايي بسيار کم‌کالري (کمتر از 800 کالري در روز) در حفظ کاهش وزن موثر‌تر از يک رويکرد تغذيه‌اي هدايت‌شده توسط خود فرد نيست.
مرکز ملي ثبت ملي کنترل وزن (NWCR) طولاني‌مدت‌ترين داده‌ها و اطلاعات آينده‌نگر را مربوط به افرادي که در کاهش وزن و حفظ وزن کاسته‌شده موفق بوده‌اند، در خود جاي داده است. در NWCR اطلاعات بيش از 5000 فرد که مقادير قابل توجهي از وزن خود را کاسته‌اند و براي مدت دست‌کم 1 سال آن را حفظ نموده‌اند به صورت مداوم ثبت مي‌شود. در اين مرکز از پرسشنامه‌هاي جامع و بررسي‌هاي پيمايشي پيگيري سالانه براي ارزيابي ويژگي‌هاي رفتاري و روانشناختي افرادي که وزن خود را ثابت نگه مي‌دارند و نيز راهبردهاي به‌کاررفته توسط آنان، استفاده مي‌شود. افرادي که اطلاعات آنان در NWCR ثبت مي‌شود به روش‌هاي گوناگون قادر به حفظ وزن خود براي مدت طولاني شده‌اند (جدول 1). بيش از نيمي از اين افراد (4/55) عنوان داشته‌اند که براي اين کار انواع مختلفي از کمک (مانند برنامه‌هاي تجاري کاهش وزن يا مشاوره با پزشک، متخصص تغذيه يا متخصص رژيم‌درماني) دريافت داشته‌اند، در حالي که ساير آنها (6/44) صرفا به صورت شخصي وزن خود را کاهش داده‌اند. شايع‌ترين راهبردهاي تغذيه‌اي مورد استفاده براي کاهش وزن، محدود کردن مصرف برخي غذاها (6/87)، محدود کردن مقدار غذاي مصرفي (44) و محاسبه کالري (43) بوده‌اند. صرف‌نظر از نوع رژيم غذايي مورد استفاده، راهبرد حفظ کاهش وزن معمولا متضمن تغيير در رژيم غذايي همراه با فعاليت فيزيکي بوده است.
داده‌هاي حمايت‌کننده NWCR در مورد نقش رژيم غذايي و ورزش به عنوان پايه‌هاي موفقيت در حفظ کاهش وزن در متون علمي کمتر به چشم مي‌خورند. پژوهش‌ها نشان داده‌اند که برخي راهبردهاي خاص مثل وزن کردن، برنامه‌ريزي براي وعده‌هاي غذايي، تعيين ميزان چربي و کالري مصرفي، ورزش روزانه به مدت دست‌کم 30 دقيقه و افزودن فعاليت فيزيکي به برنامه زندگي روزمره، در موفق بودن حفظ کاهش وزن نقش دارند. موانع موجود بر سر راه فعاليت فيزيکي (مانند خستگي زياد، نداشتن وقت يا فردي همراه براي ورزش کردن و دشواري زياد در تداوم ورزش به صورت روتين) با عدم توفيق در کاهش وزن همراهي دارند. از اين رو به نظر مي‌رسد محدوديت زماني و نداشتن حمايت اجتماعي موانع مهمي در راه رسيدن به اهداف مرتبط با ورزش باشند. کاستن از ميزان مصرف غذاهاي آماده
(fast food) مي‌تواند به فرد در حفظ کاهش وزن کمک کند.
در يک مطالعه ديگر پژوهشگران با استفاده از يک پرسشنامه تعيين غذاهاي مصرفي به بررسي تنوع غذاهاي مصرفي در گروه‌هاي غذايي مختلف در بيش از 2000 نفر از افراد NWCR پرداخته‌اند. اين يافته‌ها نشان داده‌اند افرادي که در حفظ کاهش وزن موفق بوده‌اند از رژيمي که حاوي تنوع غذايي محدود ولي از تمام گروه‌هاي غذايي بوده است، استفاده مي‌نمود‌ه‌اند. از اين رو محدود کردن تنوع در تمام گروه‌هاي غذايي مي‌تواند در داشتن يک رژيم کم‌کالري و حفظ طولاني‌مدت کاهش وزن کمک‌کننده باشد. رژيم گرفتن به صورت مستمر و کاستن از تعداد دفعات شروع يک رژيم جديد نيز براي افزايش ميزان موفقيت در حفظ کاهش وزن کمک‌کننده به نظر مي‌رسند. از اين رو افرادي که يک رژيم غذايي يکنواخت هرروزه دارند و رژيم غذايي خود را در پايان هفته، تعطيلات يا موقعيت‌هاي اجتماعي تغيير زيادي نمي‌دهند، ظرف 1 سال کمتر دچار افزايش وزن مجدد مي‌شوند و احتمال حفظ وزن کاسته‌شده در آنها 5/1 برابر بيشتر است.
همان‌گونه که عوامل پيش‌بيني‌کننده‌اي براي حفظ کاهش وزن وجود دارد، برخي عوامل نيز پيش‌بيني‌کننده افزايش وزن مجدد هستند. بهترين عامل پيش‌بيني‌کننده منفرد براي افزايش احتمال وزن‌گيري مجدد در بيماران NWCR، مدت زماني بوده که آنها به طور موفق کاهش وزن خود را حفظ نموده‌اند. افرادي که وزن کاسته‌شده خود را براي مدت دست کم 2 سال حفظ کرده‌اند، به احتمال بيشتري قادر به حفظ وزن خود در سال‌هاي آتي بوده‌اند.
يکي ديگر از عوامل پيش‌بيني‌کننده موفقيت يا شکست در بين بيماران NWCR، ميزان عدم مهار تغذيه‌اي (فقدان عوامل محدودگر) بوده است. همانند عدم کنترل موقت خوردن، عدم مهار تغذيه‌اي باعث افزايش دوره‌هاي پرخوري يا افراط مي‌شود. ميزان عدم مهار تغذيه‌اي با استفاده از پرسشنامه خوردن(1) (يا پرسشنامه سه‌عاملي خوردن(2) ) که به ارزيابي سه جنبه رفتارهاي خوردن يعني مهارهاي شناختي، خوردن بدون کنترل و خوردن عاطفي مي‌پردازد، ارزيابي شده است. پيش از درمان، کسب نمره مهاري بيشتر با داشتن وزن کمتر همراهي داشته است (02/0=p)؛ در حالي که داشتن نمره عدم مهار بيشتر، با شديدتر بودن ميزان پرخوري افراطي(3) همراه بوده است (0001/0 >p). درمان کاهش وزن با افزايش آماري معني‌دار در ميزان عوامل محدودکننده (0001/0 >p) و کاهش عدم مهار و گرسنگي (0001/0 >p) همراهي داشته است. افزايش بيشتر در ميزان عوامل محدودکننده حين درمان با افزايش ميزان کاهش وزن همراه بوده است (0001/0 >p).
امور رفتاري در موضوع حفظ کاهش وزن اهميت دارند. تماس‌هاي فردي کوتاه ماهيانه بين بيمار و پزشک يا بيمار و آموزش‌دهنده، در حفظ کاهش وزن موثر‌تر از ساير روش‌هاي تعامل از جمله فناوري اينترنت بوده است. پزشکان مي‌توانند با تقويت عادات سالم تغذيه‌اي و ورزشي؛ پايش منظم وزن، شاخص توده بدن (BMI) و دور کمر؛ فراهم کردن حمايت‌هاي بيشتر به کمک مشاوره تغذيه‌اي و درمان شناختي- رفتاري در موارد لزوم؛ و توجه به ساير عوامل خطر‌زاي افزايش مجدد وزن، به بيماران خود در حفظ وزن کاسته‌شده کمک کنند. حمايت اجتماعي، راهبردهاي بهتر کنار آمدن (coping) و توانايي کنترل عوامل استرس‌زاي زندگي، عواملي هستند که با موفقيت در حفظ کاهش وزن همراهي دارند. خوردن مهارگسيخته، پرخوري افراطي، گرسنگي شديد، خوردن در واکنش به احساسات منفي و استرس، واکنش‌هاي غيرفعال به مشکلات و مسووليت پذيري کمتر در زندگي همگي عواملي هستند که فرد را در معرض افزايش مجدد وزن قرار مي‌دهند. از ديگر سو، انگيزش درون‌فردي قوي براي کاهش وزن، خود کارآمدي(4) (که به صورت داشتن اطمينان بيشتر براي موفقيت در کاهش وزن تعريف مي‌شود) و حس خوداختياري در موفقيت براي حفظ کاهش وزن نقش دارند. استفاده از مجلات تغذيه‌اي (food journaling) يکي ديگر از راهبردهاي اثبات‌شده براي کاهش وزن در کوتاه‌مدت و موفقيت در حفظ کاهش وزن است. خلاصه‌اي از راهبردهاي رفتاري مرتبط با موفقيت در حفظ کاهش وزن در جدول 2 آورده شده است.
درمان دارويي
درمان دارويي ممکن است به عنوان مکملي براي تغيير در سبک زندگي در بيماراني که پس از 6-3 ماه تغيير در سبک زندگي قادر به کاستن دست‌کم 5/0 کيلوگرم از وزن خود در هفته نبوده‌اند، مورد استفاده قرار گيرد. ارليستات (Xenical) و سيبوترامين (Meridia) تنها داروهاي مورد تاييد FDA براي استفاده طولاني‌مدت در درمان چاقي هستند. کارآزمايي‌هاي شاهددار تصادفي‌شده متعددي حاکي از مطلوبيت اين داروها در کمک به حفظ کاهش وزن بوده‌اند. انديکاسيون‌هاي دارو‌درماني شامل BMI حداقل m2/Kg 30 يا BMI حداقل m2/Kg 27 در بيماران مبتلا به موربيديته‌هاي همراه مرتبط با چاقي هستند.
سيبوترامين
در چارچوب «کارآزمايي نقش سيبوترامين در کاهش چاقي و ثابت نگهداشتن وزن»(5)، 500 نفر که بيش از 5 وزن اوليه بدن خود را کاسته بودند (متوسط کاهش وزن: 3/11 کيلوگرم، دامنه: 5/32- 5/4 کيلوگرم) در مرحله حفظ وزن به مدت 18 ماه تحت درمان با 10 ميلي‌گرم سيبوترامين يا دارونما قرار گرفتند. دوز سيبوترامين در بيماراني که افزايش مجدد وزن در آنها ديده شد تا 20 ميلي‌گرم افزايش پيدا کرد. در گروه درمان، افزايش مجدد وزن در ماه 12 پس از پيگيري آغاز شد و در پايان ماه 18، بيش از 80 از وزن کاسته‌شده همچنان حفظ گرديد (0001/0 >p)، در مقابل در گروه دارونما افزايش مجدد وزن از ماه 2 آغاز شد و تا ماه 18 تقريبا 80 وزن ازدست‌رفته، بازگشت. ميزان کلي افراد شرکت‌کننده در پيگيري با توجه به ميزان بالاي ريزش در هر دو گروه معادل 43 در گروه درمان و 19 در گروه دارونما بود. يک مطالعه ديگر نشان داده است که بيش از 80 از وزن کاسته‌شده به کمک رژيم‌هاي بسيار کم‌کالري همچنان در ماه‌هاي 6، 12و 18 به ترتيب در 70، 51 و 30 از بيماران درمان‌شده با سيبوترامين حفظ شده است (03/0 >p)؛ در حالي که اين ميزان در گروه دارونما 48، 31 و 20 بوده است.
ارليستات
در يک مطالعه دوسوکور آينده‌نگر 4 ساله در اروپا (مشتمل بر 3305 بيمار) 2/26 از بيماران درمان‌شده با ارليستات که درمان خود را قطع نکردند، قادر به حفظ 10 وزن کاسته‌شده براي مدتي بيش از 4 سال بوده‌اند؛ در حالي که اين رقم براي دارونما 16 بوده است (001/0 >p). به همين ترتيب يک مطالعه 3 ساله نتيجه گرفته است که ارليستات در حفظ کاهش وزن پس از به‌کارگيري رژيم‌هاي بسيار کم‌کالري، بر دارونما ارجحيت دارد. يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار 2 ساله نشان داده است که درمان با ارليستات باعث حفظ دوسوم از وزن کاسته‌شده مي‌گردد (001/0 >p).
جراحي‌هاي کاهنده وزن
متون علمي قويا از نقش جراحي‌هاي کاهنده وزن (bariatric) در حفظ موفقيت‌آميز و بلندمدت کاهش وزن حمايت مي‌کنند. حتي در اواسط دهه 1990 ميلادي نشان داده شد که باي‌پس معده واضحا در کاهش وزن بلندمدت نقش دارد. در سال 2002 مروري درباره درجات متفاوت موفقيت در حفظ کاهش وزن با انواع مختلف جراحي‌هاي کاهنده وزن منتشر گرديد که نتيجه مي‌گرفت «جراحي‌هاي کاهنده وزن بهترين درمان براي کاهش وزن مداوم در بيماران مبتلا به چاقي مرضي هستند». مطالعات بيشتر نشان داد که باي‌پس معده (عمل جراحي Roux-en-Y) بهترين گزينه جراحي براي کاستن از وزن و حفظ بلندمدت کاهش وزن در بيماران مبتلا به چاقي مرضي است. پيامدهاي بهتر در کاهش وزن و بهبود موربيديته‌هاي طبي همراه متعدد، پس از انجام جراحي‌هاي کاهنده وزن شايع‌تر است. در صورت شکست ساير اقدامات براي کاهش وزن مي‌توان انجام جراحي‌هاي کاهنده وزن را مد نظر قرار داد، هرچند بايد به خاطر داشت که پس از انجام اين جراحي‌ها بايد پايش پزشکي در تمام طول عمر انجام شود. براي مد نظر قرار دادن جراحي، بيمار بايد واجد معيارهاي چاقي مرضي از لحاظ BMI باشد که بر اساس سيستم طبقه‌بندي روز‌آمدشده، بيماران داراي BMI حداقل m2/Kg 40 (چاقي طبقه 3) يا حداقل m2/Kg 35 (چاقي طبقه 2) در حضور ساير موربيديته‌هاي همراه را شامل مي‌شود.
با وجود مثبت بودن نتايج اين جراحي‌ها، کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده شاهددار درباره مقايسه نتايج جراحي با رويکردهاي غير جراحي اندک هستند. يک مطالعه مورد- شاهدي آينده‌نگر اخير در مورد مقايسه روش‌هاي جراحي و غيرجراحي در بيماران NWCR نشان داده است تفاوت معني‌دار آماري بين اين روش‌ها در حفظ کاهش وزن وجود ندارد. اين موضوع نشان مي‌دهد که تغييرات رفتاري مي‌تواند در صورت وجود انگيزش و حمايت کافي نتايجي مشابه با مداخله جراحي به دنبال داشته باشد.
|
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت | |
|
توصيه باليني |
رتبه‌بندي شواهد |
|
راهبردهاي کاهش وزن با استفاده از تغييرات تغذيه‌اي، فعاليت فيزيکي يا مداخلات رفتاري مي‌توانند باعث کاهش وزن و حفظ آن براي مدتي بيش از 1 سال شوند. |
B |
|
در کارآزمايي‌هاي 1 ساله و طولاني‌تر، سيبوترامين و ارليستات تنها تاثير متوسطي در کاهش وزن و حفظ آن داشته‌اند. |
A |
|
موفقيت در حفظ طولاني‌مدت کاهش وزن به وسيله جراحي باي‌پس معده در بيماران مبتلا به چاقي مرضي امکان‌پذير است. |
A |
|
A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت خوب؛ B: شواهد بيمارمحور غير قطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني. | |
|
جدول 1. راهبردهاي کاهش وزن بر اساس داده‌هاي مرکز ثبت ملي کنترل وزن (NWCR) |
|
98 از بيماران براي کاهش وزن به نحوي در تغذيه خود تغييراتي ايجاد کرده‌اند. 94 از بيماران فعاليت فيزيکي خود را افزايش داده‌اند و پياده‌روي شايع‌ترين شکل اظهارشده اين فعاليت بوده است. 90 به طور متوسط روزانه به مدت 1 ساعت ورزش کرده‌اند. 78 هر روز صبحانه خورده‌اند. 75 حداقل يک‌بار در هفته خود را وزن کرده‌اند. 62 کمتر از 10 ساعت در هفته تلويزيون تماشا کرده‌اند. |
|
جدول 2. عوامل رفتاري مرتبط با حفظ کاهش وزن |
|
عواملي که با موفقيت در حفظ کاهش وزن همراهي دارند: ايجاد يک شبکه حمايت اجتماعي محدود کردن يا خودداري از خوردن مهارنشده خودداري از پرخوري افراطي خودداري از خوردن در واکنش به احساسات منفي و استرس مسئووليت‌پذير بودن در قبال تصميم فردي تقويت حس قوي خوداختياري، انگيزش فردي و خودکارآمدي در قبال حفظ کاهش وزن |
|
عوامل خطر‌زاي همراه با افزايش مجدد وزن خوردن مهارنشده پرخوري افراطي دوره‌هاي گرسنگي شديد خوردن در واکنش به احساسات منفي و استرس واکنش‌هاي غير فعال به مشکلات مسئووليت‌پذيري کم در زندگي |
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۷