پزشکی بالینی

 استاتين‌ها در بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي و هيپرکلسترولمي، بروز لنگش متناوب را کاهش و مدت زمان بين فعاليت بدني تا آغاز لنگش متناوب را افزايش مي‌دهند. داروهاي ضد پلاکت مانند آسپرين يا کلوپيدوگرل، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين(ACE) و استاتين‌ها بايد براي تمام بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي تجويز شود. در صورت وجود بيماري شريان کرونر، بتابلوکر نيز بايد تجويز شود. برنامه‌هاي ورزشي توان‌بخشي و سيلوستازول (Cilostazol) مدت زمان بين فعاليت بدني تا بروز لنگش متناوب را بهبود مي‌بخشد. انديکاسيون‌هاي آنژيوپلاستي اندام‌هاي تحتاني، ترجيحا با استنت‌گذاري يا جراحي باي‌پس (by pass)، عبارتند از لنگش متناوب ناتوان‌کننده که با کار و زندگي بيمار تداخل دارد؛ حفظ اندام در بيماران مبتلا به ايسکمي تهديد کننده اندام که با درد هنگام استراحت، زخم‌هاي بهبود نيابنده، عفونت يا گانگرن مشخص مي‌شود و همچنين ناتواني جنسي با منشاء عروقي.

معاينه باليني عروقي شامل اندازه‌گيري فشار خون هردو بازو، لمس نبض‌هاي کاروتيد و جستجوي سوفل کاروتيد، سمع شکم و پهلوها از نظر بروئي، لمس شکم و توجه به حضور نبض آئورت و حداکثر اندازه آن، لمس نبض‌هاي براکيال، راديال، اولنار، فمورال، پوپليته‌آل، دورساليس ‌پديس و تيبيال ‌خلفي و سمع هر دو شريان فمورال از نظر سوفل فمورال است. کفش‌ها و جوراب‌هاي بيمار بايد براي انجام معاينه پا خارج شود. رنگ، دما و يکنواختي پوست بايد بررسي و به ريزش مو در نواحي ديستال، تغييرات آتروفيک پوست، ناخن‌هاي ضخيم شده و زخم‌ها توجه شود.

در بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي اندام‌هاي تحتاني، نبض‌هاي شرياني کاهش يافته يا از بين رفته‌اند. آزمون‌هاي غيرتهاجمي براي برآورد جريان خون شرياني اندام تحتاني شامل اندازه‌گيري فشار خون سيستولي شريان براکيال و مچ ‌پا، مشخص کردن موج سرعت و سونوگرافي داپلر است. شاخص مچ‌ پا به براکيال کمتر از 90 براي تشخيص بيماري شرياني محيطي از 95 حساسيت و 99 ويژگي برخوردار است. هر چه اين شاخص پايين‌تر باشد، محدوديت جريان خون شرياني شديدتر و ايسکمي جدي‌تر است. بيماران مبتلا به شريان‌هاي کلسيفيه ناشي از ديابت شيرين يا نارسايي کليه، گهگاه داراي شريان‌هايي هستند که به طور نسبي قابليت فشردگي نداشته و به طور کاذب منجر به افزايش شاخص مچ ‌پا به براکيال تا حد طبيعي مي‌شوند. سونوگرافي داپلر، CT‌ آنژيوگرافي وMR آنژيوگرافي در برآورد مکان آناتوميک و شدت بيماري شريان محيطي و در انتخاب فرد مناسب براي برقراري جريان خون به روش جراحي يا داخل رگي سودمند هستند.

شيوع بيماري شرياني محيطي با افزايش سن بيشتر مي‌شود. شيوع بيماري شرياني محيطي در 6979 مرد و زن (با ميانه سني 69 سال) که بر اساس ميزان شاخص مچ ‌پا به براکيال غربالگري شده بودند، 29 بود. در ميان اين بيماران که دچار بيماري شرياني محيطي بودند، لنگش کلاسيک تنها در 11 وجود داشت. عوامل خطر مستعدکننده به بيماري شرياني محيطي شامل سن، کشيدن سيگار، ديابت شيرين، پرفشاري خون و اختلالات چربي خون بود.

بيماري شرياني محيطي با ساير اختلالات آترواسکلروتيک به طور همزمان وجود دارد. در مطالعه‌اي بر روي 468 بيمار مبتلا به بيماري عروقي محيطي، 270 نفر (58) بيماري شريان کرونر همزمان و 159 نفر (34) سکته مغزي قبلي داشتند.

در بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي، مرگ‌ومير به هر علت، مرگ‌ومير قلبي‌ـ عروقي و وقايع قلبي ـ ‌عروقي بيشتر است. در پي‌گيري 10 ساله از 565 بيمار، بيماري شرياني محيطي به طور قابل ملاحظه‌اي مرگ‌ومير به هر علت (خطر نسبي: 1/3)، مرگ‌ومير ناشي از بيماري قلبي ـ ‌عروقي (خطر نسبي: 9/5) و مرگ‌ومير ناشي از بيماري شريان کرونر (خطر نسبي: 6/6) را افزايش داده است.

قطع سيگار پيشرفت بيماري شرياني محيطي به سمت ايسکمي بحراني ساق و خطر انفارکتوس ميوکارد و مرگ عروقي را کاهش مي‌دهد. بايد در بيماران مبتلا به بيماري عروق محيطي، برنامه‌هاي ترک سيگار به شدت توصيه شود.

فشار خون بايد به طور کافي کنترل شود تا مرگ‌ومير و موربيديته قلبي‌ـ عروقي را در بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي کاهش دهد (جدول 1). فشار خون بايد به کمتر از mmHg‌90/140 و در بيماران مبتلا به ديابت يا بيماري مزمن کليه به کمتر ازmmHg‌80/130 کاهش يابد. در مطالعه بررسي پيشگيرانه پيامد‌هاي قلبي، راميپريل (Ramipril) در مقايسه با دارونما، وقايع قلبي- عروقي را در بيماران مبتلا به بيماري علامت‌دار شريان محيطي 25 کاهش داده است. راميپريل بروز مطلق وقايع قلبي _ عروقي را تا 9/5 در بيماران مبتلا به بيماري بدون علامت شريان محيطي و تا 3/2 در بيماران با شاخص مچ ‌پا به براکيال طبيعي کاهش داده است.

هرچه سطح هموگلوبين A1c در افراد ديابتي مبتلا به بيماري شرياني محيطي بالاتر باشد، شيوع بيماري شديد شريان محيطي بيشتر است. ديابت بايد تا کاهش سطح هموگلوبين A1c به کمتر از 7کنترل شود (جدول 1).

درمان ديس‌ليپيدمي با استاتين‌ها، ميزان مرگ‌ومير، حوادث قلبي‌ـ عروقي و سکته مغزي را در بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي با و بدون بيماري شريان کرونر کاهش مي‌دهد. در مطالعه محافظت از قلب، 6748 نفر بيماري شرياني محيطي داشتند. در پي‌گيري 5 ساله، سيمواستاتين سبب 19 کاهش نسبي و 3/6 کاهش مطلق حوادث عمده قلبي- ‌عروقي مستقل از سن، جنس و ميزان چربي خون گرديد. استاتين‌ها همچنين مدت زمان فعاليت بدني تا شروع لنگش متناوب را بهبود مي‌بخشند. در بيماران مبتلا به بيماري شريان محيطي بايد سطح سرمي ليپوپروتئين کم‌چگال (LDL) به کمتر از mg/dL‌70 کاهش يابد.

در ترکيب 42 مطالعه تصادفي شده بر روي 9706 بيمار با لنگش متناوب، پيوند شريان محيطي يا آنژيوپلاستي محيطي، مصرف داروهاي ضدپلاکت، ميزان بروز مرگ عروقي، سکته قلبي غيرکشنده و سکته‌مغزي غيرکشنده را (به طور معني‌داري) 23 کاهش داد.

در کارآزمايي مقايسه کلوپيدوگرل و آسپيرين در بيماران در معرض خطر وقايع ايسکمي، 5795 بيمار مبتلا به بيماري شرياني محيطي، به طور تصادفي کلوپيدوگرل و 5797 بيماري آسپيرين دريافت کردند. در پي‌گيري 9/1 ساله، بروز سالانه مرگ ‌عروقي، انفارکتوس غيرکشنده قلبي و سکته غيرکشنده مغزي در بيماران دريافت کننده کلوپيدوگرل 7/3 در برابر 9/4 در بيماران دريافت‌کننده آسپيرين بود که کاهش قابل ملاحظه 24 درصدي در مصرف کلوپيدوگرل داشت. بنابراين، نويسندگان، کلوپيدوگرل را در درمان بيماري شرياني محيطي پيشنهاد کردند (جدول 1).

راهکارهاي کالج آمريکايي کارديولوژي / انجمن قلب آمريکا (AHA/ACC)، تجويز مهار‌کننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين را براي کاهش مرگ‌ومير و موربيديته قلبي‌ـ عروقي در بيماران مبتلا به بيماري شرياني محيطي توصيه مي‌کند (جدول 1).

يک فرابررسي از 11 مطالعه شاهددار تصادفي‌شده نشان داد که بتابلوکرها بر ظرفيت راه رفتن يا علايم لنگش متناوب در بيماران مبتلا به بيماري خفيف تا متوسط شريان محيطي اثر نامطلوبي ندارند. در پي‌گيري 32 ماهه 490 بيمار مبتلا به بيماري شرياني محيطي و سابقه قبلي انفارکتوس قلبي، بتابلوکرها به طور مستقل سبب کاهش معني‌داري معادل 53 در وقايع جديد قلبي شدند.

سيلوستازول ظرفيت فعاليت بدني را در بيماران مبتلا به لنگش متناوب بهبود مي‌بخشد و با دوز 100 ميلي‌گرم دو بار در روز بر دارونما و پنتوکسي‌فيلين برتري دارد.

برنامه‌هاي توان‌بخشي ورزشي، مسافت پياده‌روي را در بيماران مبتلا به لنگش متناوب افزايش مي‌دهند. راهکارهاي کالج آمريکايي کارديولوژي / انجمن قلب آمريکا، برنامه ورزشي نظارت شده را براي اين بيماران توصيه مي‌کند (جدول 1). اين راهکارها همچنين مراقبت صحيح از پاها را توصيه مي‌کند.

انديکاسيون‌هاي آنژيوپلاستي داخل‌رگي از راه پوست يا جراحي باي‌پس شامل لنگش ناتوان‌کننده در تداخل با کار يا نحوه زندگي بيماران؛ حفاظت از اندام در بيماران با ايسکمي تهديد‌کننده اندام که با درد حين استراحت، زخم‌هاي بهبود نيابنده، عفونت يا گانگرن مشخص مي‌شوند و ناتواني جنسي با منشاء عروقي هستند.