مواجهه با پرتوتابي پيش از زايمان
زنان باردار، در معرض خطر مواجهه با پرتوهاي يونيزان و غير يونيزان به دليل اقدامات پزشکي ضروري، مواجهه در محل کار و مداخلات تشخيصي يا درماني پيش از تشخيص بارداري هستند...
پرتوهاي غير يونيزان شامل امواج مايکروويو، اولتراسوند، راديويي (radiofrequency) و الکترومغناطيسي هستند. مواجهه داخل رحمي با پرتوهاي غيريونيزان با خطرهاي قابل ملاحظه‌اي همراه نيست؛ بنابراين انجام سونوگرافي در طي بارداري بي‌خطر است. پرتوهاي يونيزان شامل ذرات و پرتوهاي الکترومغناطيسي (مثل پرتو گاما و پرتو ايکس) هستند. مواجهه داخل رحمي با پرتوهاي يونيزان مي‌تواند تراتوژن، کارسينوژن يا موتاژن (جهش‌زا) باشد. اين آثار ارتباط مستقيمي با ميزان مواجهه و مرحله نمو جنين دارند. جنين بيش از همه در طي ارگانوژنز (7-2 هفته پس از لقاح) و در اوايل دوره جنيني (15-8 هفته پس از لقاح) در برابر پرتوتابي آسيب‌پذير است. در هيچ مرحله‌اي از بارداري پس از مواجهه با پرتوهاي يونيزان به ميزان کمتر از 05/0 گري (5 راد)، آثار غير سرطاني بر سلامت شناسايي نشده است. سقط خود‌به‌خود، محدوديت رشد و عقب‌ماندگي ذهني ممکن است در سطوح بالاتر مواجهه رخ دهد. خطر سرطان با هر دوزي افزايش مي‌يابد. درصورت مواجهه با پرتوهاي يونيزان، بايد دوز جنيني برآورد و با مادر در مورد خطرهاي بالقوه صحبت شود به گونه‌اي که بتواند در مورد نحوه برخورد با بارداري خود تصميمات آگاهانه اخذ کند.
مقدمه
گاهي از پزشکان سوال مي‌شود که آيا مواجهه پيش از زايمان با پرتوتابي، خطري براي جنين در حال نمو دارد يا خير. تمام افراد، به طور مرتب با پرتوتابي، مثل پرتوتابي که به طور طبيعي در محيط رخ مي‌دهد و پرتوتابي حاصل از منابع صنعتي، شغلي و پزشکي، مواجهه مي‌يابند (شکل 1). در زنان باردار، استفاده از آزمون‌هاي تصويربرداري نيازمند پرتوهاي يونيزان از سال 1997 تا سال 2006، 121 و ميزان استفاده از CT اسکن 25 در سال افزايش يافت. عدم آگاهي از عواقب مواجهه با پرتوتابي بر سلامت مي‌تواند به نگراني‌هاي بي‌موردي بينجامد. پزشکان مراقب زنان باردار غالبا خطر تراتوژني ناشي از تصويربرداري تشخيصي را بيش از حد برآورد مي‌کنند. آگاهي از عوارض بالقوه پرتوتابي به پزشکان اجازه مي‌دهد مشاوره و تصميم‌گيري پزشکي مناسبي به عمل آورند.
انواع پرتوتابي
پرتوتابي انرژي سريعي است که به صورت ذره يا موج ساطع و معمولا به 2 دسته تقسيم مي‌شود: غيريونيزان و يونيزان. پرتوهاي غيريونيزان پرتوهايي کم‌فرکانس هستند که انرژي را از طريق گرما و افزايش حرکت مولکولي پخش مي‌کنند. اين پرتوها شامل نور مرئي، پرتوهاي فرابنفش و امواج مايکروويو، اولتراسوند، راديويي (radio frequency) و برخي امواج الکترومغناطيسي هستند. پرتوهاي يونيزاني که شامل ذرات (ذرات آلفا و بتا) و برخي پرتوهاي الکترومغناطيسي (پرتوهاي گاما و ايکس) هستند، مي‌توانند به طور مستقيم يا غيرمستقيم ساختار طبيعي يک سلول زنده را تغيير دهند. يک فرد آمريکايي به طور متوسط در معرض حدود 001/0 گري (1/0 راد) پرتوتابي در سال از سوي پرتوهاي جهاني، مواد راديواکتيو موجود در محيط و پرتوتابي که به طور طبيعي در بدن انسان رخ مي‌دهد، قرار دارد. کاربردهاي پزشکي رايج پرتوهاي يونيزان و غيريونيزان در جدول 1 فهرست شده‌اند.
پرتوهاي غيريونيزان
پرتوهاي غيريونيزان معمولا از طريق توليد گرما با بافت تعامل مي‌کنند. اثر مواجهه داخل رحمي با پرتوهاي غيريونيزان مورد مطالعه وسيعي قرارگرفته و همواره هيچ خطر قابل‌ملاحظه‌اي يافت نشده است. نگراني خاصي در مورد مواجهه پيش از زايمان با ميدان‌هاي الکترومغناطيسي کم‌فرکانس وجود داشته است؛ زيرا شواهد همه‌گيرشناختي تجمعي، نشانگر ارتباط آن با لوسمي در دوران کودکي بوده‌اند. مطالعات به صورت مستحکم، رابطه عليتي را بين مواجهه پيش از زايمان با ميدان‌هاي الکترومغناطيسي و نقايص هنگام تولد، سقط يا لوسمي در کودکي نيافته‌اند.
شايع‌ترين نوع پرتوتابي غيريونيزان تشخيصي در بارداري، سونوگرافي است. مطالعات انجام گرفته در مورد آثار زيستي، رابطه عليتي را بين سونوگرافي پيش از زايمان و عوارض جانبي بر جنين (مثل بدخيمي‌هاي دوران کودکي، وزن تولد، نمو نورولوژيک) ثابت نکرده‌اند. البته سونوگرافي به خاطر احتمال آثار گرمايي و غيرگرمايي بر بافت بايد تنها در صورت وجود انديکاسيون پزشکي و با استفاده از کمترين مواجهه ممکن تحت اصول(1)ALARA (کمترين حد قابل حصول از نظر منطقي) انجام گيرد.
MRI نوعي ديگر از پرتوتابي غيريونيزاني پزشکي براي استفاده در طي بارداري است؛ به خصوص وقتي که يافته‌هاي سونوگرافي نامشخص هستند. مطالعات انجام‌گرفته برروي کودکاني که در رحم تحت مواجهه با MRI با ميزان 5/1 تسلا بوده‌اند، هيچ‌گونه پيامد منفي را تا 9 سالگي نشان نداده‌اند.
پرتوهاي يونيزان
پرتوهاي يونيزان يا به طور مستقيم بر ساختارهاي زيست‌شيميايي موجود در بافت (از جمله پروتئين‌ها، DNA و مولکول‌هاي ديگر) اثر مي‌کنند يا به طور غيرمستقيم با ايجاد راديکال‌هاي آزاد، که به نوبه خود ساختارهاي پروتئين‌ها، DNA يا هر جزء حياتي ديگر از سلول را مي‌شکنند. آثار مواجهه را مي‌توان در دوگروه جبري (deterministic) يا تصادفي (stochastic) تقسيم کرد.
آثار جبري، حاصل آسيب يا مرگ سلولي ناشي از پرتوتابي بوده، با يک دوز آستانه مشخص مي‌شوند. براي يک دوز معين پرتوتابي (دوز آستانه)، از دست دادن عضو يا کارکرد بافت رخ داده، به از دست دادن بارداري، مالفورماسيون‌هاي مادرزادي، ناهنجاري‌هاي عصبي- رفتاري و محدوديت رشد جنين مي‌انجامد. شدت و بروز اين آثار با افزايش دوز افزايش مي‌يابد. به نظر مي‌رسد که زير دوز آستانه خطر اين آثار وجود داشته باشد.
آثار تصادفي حاصل تغييرات ناشي از پرتوتابي در سلول‌هايي هستند که توانايي رونويسي (replication) خود را حفظ مي‌کنند. در طول زمان، اين سلول‌ها مي‌توانند بدخيم شوند. آثار تصادفي برخلاف آثار جبري به نظر نمي‌رسد که دوز آستانه داشته باشند. احتمال آنها به دوز پرتوتابي بستگي دارد و از يک الگوي ساده خطي و بدون آستانه پيروي مي‌کند که اساس استانداردهاي طبابت کنوني حفاظت از پرتوتابي را تشکيل مي‌دهند. فرضيه اين الگو عمدتا بر اساس انسان‌هاي مواجهه يافته با دوزهاي بالا و ميزان‌هاي دوز است و فرض مي‌کند که هرگونه مواجهه‌اي با پرتوهاي يونيزان ممکن است مضر باشد.
خطر پرتوهاي يونيزان در طي بارداري
خطرهاي مواجهه پيش از زايمان با پرتوهاي يونيزان بسته به مرحله نمو متفاوت است (جدول 2). رويان بيش از همه در طول ارگانوژنز (7-2 هفته پس از لقاح) و در اوايل دوره جنيني (15-8 هفته پس از لقاح) در برابر آثار پرتوتابي آسيب‌پذير است. تاثيرات مواجهه مي‌تواند تراتوژن، کارسينوژن يا موتاژن باشد و رابطه مستقيمي با ميزان مواجهه با پرتوتابي دارد. برآورد خطر آثار تراتوژن (غيرسرطاني) و کارسينوژن در نجات‌يافتگان بمب اتمي و ريزش هسته‌اي، استفاده زودهنگام از تصويربرداري تشخيصي در زنان باردار و مطالعات حيواني محاسبه شده است.
در هيچ مرحله‌اي از بارداري، درصورتي که مواجهه جنين با پرتوتابي زير دوز آستانه 05/0گري (5 راد) بوده باشد، تاثيرات غيرسرطاني بر سلامت مشاهده نشده است. در طبابت روزمره، احتمالا دوز آستانه رويان انسان به 20/0- 10/0 گري (20-10 راد) نزديک‌تر است. شانزده هفته پس از لقاح، دوز آستانه ناشي از آثار غيرسرطاني به حدود 70/0-50/0 گري (70-50 راد) افزايش مي‌يابد.
درطول دوره پيش از لانه‌گزيني (بلاستوژنز)، مواجهه با پرتوتابي بيش از 1/0 گري (10 راد) با خطر عدم لانه‌گزيني همراه است که معرف پديده «همه يا هيچ» در اوايل نمو رويان است. اگر رويان زنده بماند، بدون توجه به دوز پرتوتابي، آثار غيرسرطاني قابل ملاحظه بر سلامت بعيد است. عقب‌ماندگي ذهني و محدوديت رشد، از جمله ميکروسفالي، شايع‌ترين مالفورماسيون‌هاي جنيني پس از مواجهه قابل‌ملاحظه با پرتوتابي در طول ارگانوژنز و اوايل دوره جنيني هستند. نجات‌يافتگان بمب اتمي که در رحم دوز بيش از يک گري (100راد) دريافت کرده بودند، دچار کاهش 4- 3 درصدي پايدار قد در 18 سالگي بودند. مطالعات انجام گرفته بروي نجات‌يافتگان ژاپني بمب اتمي نشان داده است که دوز آستانه 3/0 گري (30 راد) در هفته‌هاي 15-8 پس از لقاح با افزايش خطر عقب‌ماندگي ذهني شديد همراه است. داده‌هاي مربوط به ضريب هوشي (IQ) در اين مطالعه هم‌گروهي از يک الگوي خطي دوز- پاسخ پيروي مي‌کنند به طوري که به ازاي هر يک گري بيش از 1/0 گري، متوسط افت IQ حدود 31-25 نمره است.
مواجهه داخل رحمي با پرتوهاي يونيزان با هر دوزي با افزايش خطر بدخيمي در کودکي، به خصوص لوسمي، همراهي است. خطر سرطان در دوران کودکي پس از مواجهه پيش از زايمان با پرتوتابي برآورد شده است (جدول 3). هرچند خطر سرطان در طول زندگي مشخص نيست، شواهد فزاينده‌اي دال بر افزايش خطر، به خصوص در مورد تومورهاي توپر، وجود دارد. در يک مرور نظام‌مند بر روي مطالعات همه‌گيرشناختي، افزايش خطر سرطان در دوران کودکي پس از مواجهه داخل رحمي با پرتوهاي ايکس تشخيصي يافت نشد. البته مولفان توصيه مي‌کنند که به خاطر محدوديت کيفيت مطالعات مرور شده و دوزهاي مواجهه بسيار پايين، يافته‌هاي آنها با احتياط تفسير شود.
مراقبت از بيماران دچار مواجهه پيش از زايمان با پرتوتابي
هرچند پرهيز از پرتوتابي در زنان باردار ارجح است، به 3 دليل شايع ممکن است مواجهه رخ دهد: ضرورت پزشکي، عدم تشخيص بارداري در زمان مداخله تشخيصي يا درماني و مواجهه با پرتوهاي يونيزان در محل کار.
در صورت مواجهه پيش‌بيني شده يا قصد مداخله تشخيصي يا درماني، گام بعدي برآورد دوز پرتوتابي تجمعي وارد بر جنين است. دوزهاي پرتوتابي تخميني وارد بر جنين در اقدامات راديولوژيک رايج در جدول 4 ذکر شده است. محاسبات پيچيده‌اي براي دوزهاي پرتوتابي داخلي لازم است زيرا مواد مورد نياز براي رشد و نمو جنين (مثل يد) ممکن است در بافت جنيني تجمع کنند در حالي که مواد راديواکتيو ممکن است در بافت‌هاي مادري احاطه کننده رحم تجمع يابند. در اين شرايط مشاوره با يک کارشناس فيزيک پزشکي در بيمارستان يا کارشناس فيزيک سلامت توصيه مي‌شود.
پس از برآورد کردن دوز پرتويي که به جنين تابيده است، مي‌توان آثار احتمالي بر سلامت را ارزيابي نمود. بحث با بيمار بايد شامل خطرهاي فوري و کوتاه‌مدت وارد بر جنين و نيز خطر تخميني ايجاد سرطان در مراحل بعدي زندگي کودک باشد. مقايسه اين اطلاعات با خطرهاي ابتدايي عوارض بارداري بدون مواجهه مي‌تواند مفيد باشد (براي مثال، 15خطر سقط خود‌به‌خود، 4-2 بروز مالفورماسيون عمده، 4 بروز محدوديت رشد داخل رحمي، 10- 9 خطر نقايص ژنتيک). استفاده از جملات استنتاجي نيز مفيد است (مثلا، «اگر دوز پرتو تابيده شده به جنين 05/0 گري باشد، خطر سرطان ناشي از پرتوتابي کم است. به احتمال 99 جنين مواجهه يافته در کودکي دچار سرطان يا لوسمي نخواهد شد»). پس از بحث عيني در مورد برآورد اين خطرها، زن باردار بايد مورد مشاوره غيرمستقيم قرار بگيرد و تشويق شود تا در مورد نحوه برخورد با بارداري خود تصميم آگاهانه‌اي اخذ کند.
مشاوره در مورد ايمني
تمام زنان باردار حق دارند پيش از مواجهه با پرتوتابي تحت مشاوره قرار بگيرند. ميزان برقراري ارتباط در مورد آثار پرتوتابي بايد با سطح خطر مرتبط باشد. اگر دوز پيش‌بيني شده وارد بر جنين يا مواجهه واقعي بيش از 01/0 گري (يک راد) باشد، بايد توضيحات مفصلي ارايه نمود. به زنان بايد گفته شود که در بيشتر موارد، راديوگرافي تشخيص در طول بارداري بي‌خطر است و مواجهه با پرتوتابي در اثر يک اقدام تصويربرداري تشخيصي منفرد، با افزايش آنومالي‌هاي جنيني يا ازدست دادن بارداري همراه نبوده است. معلوم نشده است که مواجهه با دوز تجمعي کمتر از 05/0 گري (معادل دوز پرتوتابي حاصل از حدود 500 راديوگرافي قفسه‌سينه يا 100 بار CT اسکن شکم) در مقايسه با جمعيت شاهد مواجهه يافته با پرتوتابي زمينه‌اي، بر پيامدهاي بارداري تاثير داشته باشد. البته بايد اقدامات تصويربرداري جايگزين (مثل سونوگرافي و MRI) درصورتي که مناسب باشند، مد نظر قرارگيرند.
ملاحظات شغلي
بنابر قانون مقررات فدرال آمريکا، حد مواجهه شغلي براي زناني که اعلام بارداري مي‌کنند، 005/0 گري (5/0 راد) است. کارفرمايان بايد سعي کنند که مواجهه ما‌هانه در سراسر بارداري ثابت بماند. اگر امکان مواجهه زن باردار با دوز بيش از حد وجود داشته باشد، پايش دوز توصيه مي‌شود.
منابع ديگر
مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها(1) (CDC) منابعي آنلاين در مورد مواجهات پرتوتابي ارايه مي‌کند.(2) برگه راهنماي CDC در مورد مواجهه پيش از زايمان با پرتوتابي براي مشاوره با بيماران باردار مواجهه يافته با پرتوتابي مفيد است.
منبع: 1. Centers for Disease Control and Prevention 2. http:// www.bt.cdc.gov/radiation/clinicians.asp.
توصيه باليني درجه‌بندي شواهد بايد به زنان‌باردار گفته شود که مواجهه با پرتوتابي در اثر يک اقدام تصويربرداري تشخيصي منفرد، خطر آنومالي‌هاي جنيني يا از دست دادن بارداري را افزايش نمي‌دهد. C اگر سونوگرافي انديکاسيون پزشکي داشته باشد و با حداقل مواجهه ممکن مورد استفاده قرار بگيرد، مي‌تواند بدون خطر در طول بارداري انجام‌گيرد. C اگر بيمار تحت اقدامات تشخيصي متعدد قرارگيرد يا با پرتوتابي داخلي مواجهه داشته باشد يا قصد مداخله پرتودرماني وجود داشته باشد، بايد با يک فوق تخصصي دوزسنجي در مورد محاسبه دوز تخميني پرتوتابيده شده به جنين مشاوره انجام‌گيرد. C A= شواهد بيمار محور همخوان با کيفيت خوب؛ B= شواهد بيمار محور ناهمخوان يا باکيفيت محدود؛ C= اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت معمول، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد.
جدول 1. کاربردهاي پرتوهاي غيريونيزان و يونيزان نوع پرتوتابي کاربرد پزشکي يونيزان پرتوهاي گاما پزشکي هسته‌اي توموگرافي با تشعشع پوزيترون (PET) پرتودرماني CT با تشعشع فوتون منفرد (SPECT) پرتوهاي ايکس CT اسکن آنژيو‌گرافي تفريقي ديجيتالي (DSA) جذب‌سنجي اشعه‌ايکس با انرژي دوگانه(DEXA) فلوئوروسکوپي ماموگرافي پرتودرماني راديوگرافي غيريونيزان امواج الکترومغناطيسي و راديويي MRI اوالتراسوند سونوگرافي
جدول 2. آثار غيرسرطاني بالقوه مواجهه پيش از زايمان با پرتوتابي برسلامت مرحله نمو رويان/ جنين فتوژنز دوز پرتوتابي حاد* بلاستوژنز (تا 2هفته پس از لقاح) ارگانوژنز (7-2 هفته پس از لقاح) 15-8 هفته پس‌از لقاح 25-16 هفته پس از لقاح 38- 26 هفته پس‌از لقاح کمتراز 05/0گري (5 راد+) آثار غيرسرطاني به سلامت قابل شناسايي نيستند 50/0-05/0گري (50-5 راد) ممکن است خطر عدم لانه‌گزيني، مختصري افزايش يابد ولي رويان‌هاي نجات يافته دچار آثار غيرسرطاني قابل ملاحظه‌اي برسلامت نخواهند بود بروز مالفورماسيون‌هاي عمده ممکن است مختصري افزايش يابد؛ امکان محدوديت رشد امکان محدوديت رشد؛ امکان کاهش IQ (حداکثر 15 نمره)‡؛ بروز عقب‌ماندگي ذهني شديد حداکثر 20‡ آثار غيرسرطاني برسلامت بعيد است بيش از 50/0 گري § بروز عدم لانه‌گزيني احتمالا زياد است†? ولي رويان‌هاي نجات يافته دچار آثار غيرسرطاني قابل ملاحظه‌اي برسلامت نخواهند بود بروز سقط ممکن است افزايش يابد‡ ؛ خطر چشمگير مالفورماسيون‌هاي عمده (مثل نقايص نورولوژيک و حرکتي): احتمال محدوديت رشد بروز سقط احتمالا افرايش خواهد يافت ‡؛ احتمال محدوديت رشد؛ کاهش IQ (بيش از 15 نمره)‡؛ بروز عقب‌ماندگي ذهني شديد بيش از 25 ‡؛ بروز مالفورماسيون‌هاي عمده احتمالا افزايش خواهد يافت بروز سقط ممکن است افزايش يابد ‡؛ امکان محدوديت رشد، کاهش IQ و عقب ماندگي ذهني شديد ‡ ممکن است بروز مالفورماسيون‌هاي عمده افزايش يابد ممکن است بروز سقط و مرگ نوزاد افزايش يابد¶
جدول 3. خطرتخميني سرطان در اثر مواجهه پيش از زايمان با پرتوتابي دوز پرتوتابي (گري [راد]) بروز تخميني سرطان در کودکي ()* + نه بيشتر از مقدار زمينه‌اي 3/0 05/0- (5-0) 1-3/0 5/0- 05/0 (50-5) 6-1 بيش‌از 5/0 (50) بيش از 6 *داده‌هاي منتشر شده توسط کميسيون بين‌المللي حفاظت از پرتوتابي. + مرگ‌ومير سرطاني در کودکي تقريبا نصف بروز سرطان در کودکي است.
آزمون دوزجنين (گري [راد]) CT اسکن* شکم (10 برش) 0260/0- 00240/0 (60/2- 240/0) قفسه‌سينه 0045/0-0010/0 (45/0-10/0) سر کمتر از 0005/0 (کمتر از 05/0) فقرات کمر 035/0 (5/3) لگن 0460/0- 00730/0 (60/4- 730/0) راديوگرافي شکم (يعني کليه، حالب، مثانه) 003/0- 001/0 (3/0- 1/0) انماي‌باريوم 03986/0- 007/0 (986/3- 7/0) قفسه‌سينه (2 نما) کمتر از 0001/0 (کمتر از 01/0) هيپ و ران 00370/0-00051/0 (370/0- 051/0) پيلوگرافي داخل وريدي 01398/0- 00358/0 (398/1- 358/0) فقرات کمري 0062/0- 00346/0 (62/0- 346/0) ماموگرافي 00020/0- 00007/0 (020/0- 007/0) لگن 00238/0- 00040/0 (238/0- 040/0) سري گوارشي فوقاني (با باريوم) 00360/0- 00048/0 (360/0- 048/0) اندام فوقاني يا تحتاني کمتر از 00001/0 (کمتر از 001/0) ساير موارد اسکن ونتيلاسيون ـ پرفوزيون 01/0- 0006/0 (1- 06/0) *دوز تخميني به سن بارداري و پارامترهاي اسکن بستگي دارد.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۸۹