پزشکی بالینی

 نمره T برابر با 5/2ـ يا کمتر در اندازه‌گيري تراکم معدني استخوان نشان‌دهنده استئوپروز است. کالج پزشکان آمريکا شروع دوره‌اي بررسي خطر استئوپروز را در مردان قبل از سن 65 سال و انجام جذب‌سنجي اشعه X با انرژي دوگانه(DEXA) را براي مرداني که در معرض خطر بالاي استئوپروز هستند و کانديد درمان دار‌ويي به شمار مي‌روند، توصيه مي‌کند. کليه مرداني که استئوپروز در آن‌ها تشخيص داده شده است بايد از نظر علل ثانويه از دست ‌رفتن استخوان بررسي شوند. تصميم‌گيري در مورد درمان استئوپروز بايد بر اساس ارزيابي باليني، بررسي تشخيصي، ارزيابي‌هاي خطر شکستگي و سنجش تراکم معدني استخوان باشد. درمان دارويي براي مردان دچار استئوپروز و مردان پرخطر داراي توده استخواني اندک (استئوپني) و نمره T برابر با 1ـ تا 5/2ـ توصيه مي‌شود. بيس‌فسفونات‌ها داروهاي خط اول براي درمان استئوپروز در مردان به شمار مي‌روند. تري‌پاراتيد¹ (يعني هورمون پاراتيروييد انساني نوترکيب) گزينه‌اي براي مردان مبتلا به استئوپروز شديد محسوب مي‌شود. درمان با تستوسترون براي مردان دچار استئوپروز و هيپوگناديسم مفيد است. دريافت کافي کلسيم و ويتامين D بايد در همه مرداني که همچنان در حال از دست دادن استخوان هستند، توصيه شود. اقدامات مربوط به تغيير سبک زندگي شامل ورزش‌هاي تحمل‌کننده وزن، ترک مصرف الکل و ترک سيگار بايد به مردان آموزش داده شود. راهبردهاي مربوط به پيشگيري از زمين خوردن بايد در مردان مسن‌تري که در معرض خطر زمين خوردن هستند، به اجرا درآيند.

سازمان جهاني بهداشت (WHO) با استفاده از اندازه‌گيري‌هاي تراکم معدني استخوان (BMD) معيارهايي تشخيصي براي استئوپروز تعيين کرده است. BMD با نمره‌هاي T و نمره‌هاي Z گزارش مي‌شود. نمره T تعداد انحراف معيارهاي بالا يا پايين BMD ميانگين در ميان بزرگسالان جوان جورشده از نظر جنس ‌و نژاد (ولي نه از نظر سن) را نشان مي‌دهد. اين نمره بيماران را در سه دسته تشخيصي طبقه‌بندي مي‌کند: BMD طبيعي، توده استخواني اندک (يعني استئوپني) يا استئوپروز (جدول 1). جامعه بين‌المللي تراکم‌سنجي باليني براي تعريف استئوپروز، استفاده از BMD مطلق و نمره T برابر با 5/2ـ يا کمتر را بر اساس پايگاه داده‌هاي مرجع مردان توصيه مي‌کند. روايي تعريف استئوپروز در مردان با استفاده از BMD واضح نيست. با اين حال، به طور معمول اتفاق نظر وجود دارد که نمره‌هاي T براي شناسايي مردان در معرض خطر بالا از نظر شکستگي، سودمند هستند. نمره Z، بيمار را از نظر BMD به صورت تعداد انحراف معيارهاي بالا يا پايين ميانگين براي سن، جنس و نژاد، بيان مي‌کند. نمره Z برابر با 0/2ـ کمتر، پايين‌تر از دامنه مورد انتظار براي سن است و امکان دارد احتمال وجود يک شکل ثانويه از استئوپروز را افزايش دهد. نمره‌هاي Z براي تشخيص استئوپروز کودکان و مردان زير 50 سال حايز اهميت هستند.

برآورد مي‌شود که 2-1 ميليون نفر از مردان در ايالات‌ متحده دچار استئوپروز و 13-8 ميليون ‌نفر ديگر نيز داراي توده استخواني اندک باشند. خطر شکستگي در مردان نيز همانند زنان با افزايش سن، بيشتر مي‌شود. با اين حال، حداکثر ميزان بروز شکستگي‌ها در مردان حدودا 10 سال ديرتر از زنان رخ مي‌دهد. حدود 13 از مردان سفيد‌پوست بالاي 50 سال در ايالات ‌متحده، حداقل يک شکستگي ناشي از استئوپروز را در طي حيات خود تجربه خواهند کرد. شکستگي لگن جدي‌ترين عارضه استئوپروز محسوب مي‌شود و مرگ‌ومير کلي آن در مردان بالاتر از زنان است.

استئوپروز در مردان در نتيجه فعل‌ و انفعالات پيچيده ميان عوامل مختلفي نظير کمبود هورمون جنسي مرتبط با سن، ژنتيک و گزينه‌هاي مربوط به سبک زندگي (مثل فعاليت فيزيکي، مصرف زياد الکل و سيگار) و نيز عوامل خطرساز خاص (مثل مصرف اضافي کورتيکواستروييدها) که باعث از دست‌ رفتن استخوان و تخريب ساختارهاي ميکروسکوپي آن مي‌شوند، ايجاد مي‌گردد. با افزايش سن در مردان، توليد استراديول و تستوسترون کاهش مي‌يابد. برخلاف زنان که در زمان يائسگي کاهش ناگهاني در سطوح استروژن را تجربه مي‌کنند که باعث تسريع از دست ‌رفتن استخوان مي‌شود، در مردان از دست ‌رفتن استخوان آهسته‌تر و کاهش کلي BMD کمتر است. در مردان از دست رفتن استخوان به شکل نازک شدن ترابکول‌ها رخ مي‌دهد درحالي که در زنان شاهد از دست رفتن ترابکول‌ها هستيم.

بروز شکستگي لگن در مردان به شکل قابل توجهي بعد از سن 70 سالگي افزايش مي‌يابد. علاوه بر سن، عوامل خطرساز براي استئوپروز در مردان شامل وزن‌ کم (يعني شاخص توده بدن کمتر ازkg/m² 25-20)، کاهش ‌وزن به ميزان بيش‌از 10 وزن بدن، نداشتن فعاليت فيزيکي، مصرف کورتيکواستروييد، درمان با محروميت از آندروژن‌ها (مثلا براي سرطان پروستات) شکستگي‌هاي قبلي ناشي از شکنندگي استخوان‌ها و آسيب ‌نخاع هستند.

گروه اجرايي خدمات پيشگيري‌ ايالات ‌متحده، هيچ توصيه خاصي را براي غربالگري استئوپروز در مردان ارايه نکرده است. کالج پزشکان آمريکا پيشنهاد کرده است که پزشکان ارزيابي‌هاي دوره‌اي خطر را براي مردان سالمند قبل‌ از 65 سالگي شروع کنند؛ اين کالج بر پايه يک فرابررسي، جذب‌سنجي اشعه X با انرژي دوگانه (DEXA)¹ را در مرداني که در معرض خطر بالاي استئوپروز قرار دارند و کانديد درمان دارويي هستند توصيه مي‌کند.

نمره تخمين خطر استئوپروز در مردان (MORES)² يک رويکرد سودمند باليني جهت شناسايي مردان 60 ساله و مسن‌تري است که در معرض خطر استئوپروز قرار دارند و بايد براي انجام اسکن تاييد‌کننده DEXA ارجاع شوند. MORES از يک نظام نمره‌دهي ساده (جدول 1) که شامل سه‌ متغير است استفاده مي‌کند: سن، وزن و سابقه بيماري انسدادي مزمن ريه، در يک مطالعه که جهت ارزيابي کاربرد باليني MORES انجام شد، نمره 6 يا بالاتر، حساسيت کلي 93 (فاصله اطمينان 95 : 97-85) را در پي داشت. با استفاده از MORES، تعداد افراد لازم براي غربالگري جهت جلوگيري 10 ساله از يک مورد شکستگي لگن، 279 نفر بود.

نقش آزمون‌هاي آزمايشگاهي از نظر بازده تشخيصي و هزينه‌ـ اثربخشي براي ارزيابي استئوپروز در مردان روشن نيست. مد نظر داشتن و رد علل ثانويه از دست رفتن استخوان در همه مرداني که استئوپروز در آن‌ها تشخيص داده شده است، اهميت زيادي دارد (جدول 2). هيپوگناديسم، مصرف کورتيکواستروييد، سيگار، مصرف زياد الکل، دريافت اندک کلسيم و کمبود ويتامين D از علل ثانويه شايع استئوپروز در مردان محسوب مي‌شوند. شرح حال دقيق، معاينه فيزيکي و آزمون‌هاي آزمايشگاهي متداول مي‌توانند اغلب علل ثانويه را شناسايي کنند. ارزيابي آزمايشگاهي اوليه در همه مرداني که استئوپروز در آن‌ها تشخيص داده شده است بايد شامل شمارش کامل سلول‌هاي خون، آزمون‌هاي عملکرد کبدي و اندازه‌گيري هورمون محرک غده تيروييد، تستوسترون سرم، کراتينين، کلسيم و سطح سرمي 25 هيدروکسي ويتامين D باشد. در مردان دچار استئوپروز ايديوپاتيک که قبل از سن 60 سالگي رخ داده باشد يا در صورتي که اقدامات تشخيصي اوليه نتوانند علت کاهش توده استخواني را شناسايي کنند، ممکن است اندازه‌گيري سطوح کراتينين و کلسيم ادرار 24 ساعته ضرورت داشته باشد. تا 40 از موارد استئوپروز در مردان، اوليه يا ايديوپاتيک هستند.

استئوپروز در غياب شکستگي يک وضعيت بدون علامت است. DEXA کمتر در مردان انجام مي‌شود. در نتيجه ممکن است در اغلب مردان دچار استئوپروز، تظاهرات اوليه عبارت باشند از شکستگي‌هاي منجر به اختلال عملکرد، ناتواني و درد قابل توجه. همچنين ممکن است مردان با شکايت کاهش قد مواجعه کنند. شايع‌ترين محل‌هاي شکستگي در مردان لگن، مهره‌ها، ساعد و بازو هستند.

تصميم‌گيري در مورد درمان استئوپروز بايد بر اساس ارزيابي باليني، بررسي‌هاي تشخيصي، ارزيابي‌هاي خطر شکستگي و اندازه‌گيري BMD صورت‌ گيرد. در سال 2008، سازمان جهاني بهداشت (WHO) «ابزار ارزيابي خطر شکستگي» را ارايه کرد¹ که خطر 10 ساله وقوع شکستگي‌هاي لگن و شکستگي‌هاي عمده ‌ناشي از استئوپروز را تخمين مي‌زند. اين ابزار مبتني بر اينترنتي (web-based)، نمره BMD و ديگر عوامل خطرساز باليني نظير سابقه فردي و خانوادگي شکستگي، سن، وزن، نژاد، جنس، مصرف کورتيکواستروييد، سيگار کشيدن و مصرف الکل را نيز لحاظ مي‌کند. رهنمودهاي اخير درمان را براي مردان 50 ساله و مسن‌تري که با هر يک از اين موارد مراجعه مي‌کنند، توصيه مي‌کند: شکستگي مهره يا لگن؛ نمره T برابر با 5/2ـ يا کمتر در گردن فمور يا ستون مهره‌ها بعد از ارزيابي مناسب از نظر رد ساير علل؛ يا توده استخواني اندک (نمره T بين 0/1ـ تا 5/2ـ در گردن فمور يا ستون مهره‌ها) و خطر 10 ساله شکستگي لگن برابر با حداقل 3‌ يا خطر 10 ساله شکستگي عمده برابر با حداقل 20 (طبق محاسبه با FRAX).

بيس‌فسفونات‌هاي خوراکي: بيس‌فسفونات‌ها، داروي ضد جذب استخواني قوي هستند که اساس درمان دارويي براي استئوپروز را تشکيل مي‌دهند. بيس‌فسفونات‌ها در مردان دچار از دست رفتن استخوان ناشي از علل ثانويه‌اي نظير مصرف کورتيکواستروييدها، درمان محروميت از آندروژن‌، اختلالات روماتولوژيک و هيپوگناديسم نيز موثر هستند. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده با شاهد دارونما روي 241 مرد دچار استئوپروز که تحت درمان با آلندرونات قرار گرفته بودند، افزايش BMD در ستون مهره‌ها و گردن فمور و کاهش بروز شکستگي‌هاي مهره گزارش شد. شکستگي‌هاي مهره در 1/8 از مردان گروه دارونما رخ داد؛ در حالي که اين رقم در گروه آلندرونات 1/3 بود (12/0 =p؛ کاهش مطلق خطر [ARR]: 5؛ تعداد مورد نياز براي درمان [NNT]: 20 نفر). يک فرابررسي که به مقايسه اثربخشي آلندرونات با دارونما، کلسيم يا ويتامين D پرداخته بود، کاهش شکستگي‌هاي مهره در مردان تحت درمان با آلندرونات را نشان داد (نسبت شانس شکستگي‌هاي اتفاقي ‌مهره‌ها: 44/0؛ فاصله اطمينان 95 : 83/0-23/0). به‌ طور مشابه، مطالعه ديگري 280 مرد 65 ساله و مسن‌تر دچار سکته مغزي را به صورت تصادفي به دو گروه تحت درمان با رزيدرونات يا دارونما تقسيم کرد. مردان گروه رزيدرونات 5/2 افزايش BMD را نشان مي‌دادند در حالي که در گروه دارونما کاهش 5/3 مشاهده شد؛ درمان با رزيدرونات با کاهش شکستگي‌هاي لگن نيز همراه بود (NNT: 16؛ فاصله اطمينان 95 : 32-9).

بيس‌فسفونات‌هاي داخل وريدي: بيس‌فسفونات‌هاي داخل ‌وريدي (مثل زولدرونيک اسيد و ايباندرونات گزينه‌هاي موجود براي آن ‌دسته از مرداني هستند که نمي‌توانند بيس‌فسفونات‌هاي خوراکي را تحمل کنند. يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي‌شده اخير نشان داد که انفوزيون زولدرونيک اسيد طي 90 روز پس از ترميم شکستگي لگن، باعث بهبود بقا مي‌شود و با کاهش ميزان شکستگي‌هاي باليني تازه همراه است (ARR: 3/5 ؛ NNT: 19؛ 001/0 =p). هيچ موردي از نکروز استخواني فک در شرکت‌کنندگاني که زولدرونيک اسيد دريافت مي‌کردند مشاهده نشد.

هورمون پاراتيروييد انساني نوترکيب: تزريق متناوب هورمون پاراتيروييد (PTH) مستقيما باعث تحريک تشکيل استخوان مي‌شود. شواهد خوبي وجود دارد که نشان مي‌دهد PTH انساني نوترکيب (تري‌پاراتيد) باعث افزايش BMD در مهره‌هاي کمري و گردن فمور در مردان دچار استئوپروز مي‌شود. در يک کارآزمايي با شاهد دارونما، 437 مرد داراي BMD بيش از دو انحراف معيار زير ميانگين مربوط به بزرگسالان جوان، به طور تصادفي به دو گروه تحت درمان با تري‌پاراتيد (20 يا 40 ميکروگرم در روز) يا دارونما تقسيم شدند. گروه درمان در مقايسه با گروه دارونما، افزايش BMD مرتبط با دوز را در ستون مهره‌ها (4/5 با دوز 20 ميکروگرم؛ 9 با دوز 40 ميکروگرم) و گردن ‌فمور (5/1 با دوز 20 ميکروگرم؛ 9/2 با دوز 40 ميکروگرم) نشان مي‌داد. در يک مطالعه تصادفي‌شده ديگر، مصرف تري‌پاراتيد با افزايش BMD لگن و ستون مهره‌ها و کاهش شکستگي‌هاي مهره همراه بود. در اين مطالعه، مردان تحت درمان با تري‌پاراتيد در مقايسه با گروه دارونما، کاهشي 51 درصدي را در بروز شکستگي‌هاي جديد مهره نشان مي‌دادند (ARR: 6؛ NNT: 17؛ 07/0 =P)

تري‌پاراتيد در مرداني که استئوپروز شديد يا عوامل خطر‌ساز متعددي براي شکستگي دارند يا براي افرادي که درمان با بيس‌فسفونات‌ها در آن‌ها شکست خورده است انديکاسيون دارد. توصيه شده است که مصرف تري‌پاراتيد به دو سال محدود شود. داده‌هاي کنوني از تلفيق PTH با يک بيس‌فسفونات حمايت نمي‌کنند. در يک مطالعه روي 83 مرد داراي BMD پايين، درمان با PTH به تنهايي BMD را بيش ‌از آلندرونات به تنهايي يا تلفيق هر دو، افزايش داد.

تستوسترون: درمان با تستوسترون در مرداني که سطوح پايين تستوسترون دارند باعث افزايش BMD مي‌شود. تا کنون هيچ گونه کارآزمايي اثر تستوسترون را بر شکستگي‌ها ارزيابي نکرده است. يک فرابررسي مربوط به 8 کارآزمايي که 365 مرد را شامل مي‌شدند، نشان داد که تستوسترون داخل عضلاني در مقايسه با دارونما، با 8 افزايش در BMD ستون فقرات کمري همراه است (فاصله اطمينان 95 : 13-4). تا کنون مزاياي تستوسترون فقط در مصرف انواع داخل عضلاني آن مشاهده شده است. ارزش درمان با تستوسترون در مردان داراي سطوح طبيعي تستوسترون مورد اختلاف نظر است.

ديگر داروها: کلسي‌تونين و رالوکسيفن که يک تعديل‌کننده انتخابي گيرنده استروژن است، در درمان زنان دچار استئوپروز فوايد واضحي نشان داده‌اند. با اين حال هيچ مطالعه‌اي باکيفيت مطلوب که کاهش خطر شکستگي در مردان را هنگام مصرف اين داروها ارزيابي کرده باشد وجود ندارد.

کلسيم به تنهايي يا همراه با ويتامين D، خطر شکستگي در مردان و زنان 50 ساله و مسن‌تر را 12 کاهش مي‌دهد (NNT: 63). هيات تغذيه و مواد غذايي موسسه پزشکي ايالات متحده، مقدار مصرف روزانه کلسيم و ويتامين D کافي براي حفظ سلامت استخوان و متابوليسم طبيعي کلسيم در افراد سالم را مشخص کرده است. ميزان دريافت روزانه کلسيم در مردان بالاي 50 سال، 1200 ميلي‌گرم است. ميزان دريافت ويتامين D در مردان 70-51 ساله 400 واحد بين‌المللي و در مردان بالاي 70 سال 600 واحد بين‌المللي است. با اين حال، مقدار مصرف توصيه‌شده براي جلوگيري از شکستگي‌هاي ناشي از استئوپروز حداقل 800 واحد بين‌المللي در روز است. اغلب کارشناسان موافق هستند که هدف بايد حفظ سطح سرمي 25 هيدروکسي‌ويتامين D بالاتر از ng/mL 30 باشد.

بايد با همه مردان مبتلا در مورد اقدامات مربوط به سبک زندگي نظير ترک ‌سيگار و قطع مصرف الکل صحبت شود. ورزش‌هاي متحمل‌ وزن مي‌توانند باعث افزايش BMD در مردان سالمند شوند. به‌کارگيري راهبردهاي پيشگيري‌ از زمين خوردن (مثلا آموزش نحوه گام‌برداري)، به حداقل رساندن مصرف داروهاي روان‌گردان و رفع خطرات محيطي نيز بسيار مهم است.

منبع:

Rao SS, et al. Osteoporosis in men. American Family Physician September 1, 2010; 82: 503-8.