پزشکی بالینی

درمان‌هاي فشارخون بالا در کودکان و نوجوان
انفشارخون ممکن است ثانويه به بيماري‌هاي ديگري ايجاد شود يا ممکن است اوليه باشد. فشارخون ثانويه که در اطفال شايع‌تر است، مي‌تواند به عللي نظير بيماري‌هاي کليوي، کوآرکتاسيون آئورت يا بيماري‌هاي آندوکرين عارض شود. فشارخون اوليه معمولا با سابقه خانوادگي فشارخون بالا يا بيماري‌هاي قلبي‌عروقي همراه است. ثابت شده که شيوع فشارخون اوليه با افزايش وزن بيشتر مي‌شود.

همانند بزرگسالان، در کودکان و نوجوانان نيز درمان اوليه فشارخون بالا شامل تعديل رژيم غذايي و ورزش است. کاهش وزن، به خصوص در کودکان چاق، اغلب از نياز کودک به درمان‌هاي دارويي جلوگيري مي‌کند. مداخلات درماني غيردارويي که اغلب در بزرگسالان توصيه مي‌شوند (نظير افزايش ميزان مصرف ميوه و سبزيجات و محدوديت مصرف چربي و سديم) در درمان فشارخون کودکان و نوجوانان نيز مفيد است. اخيرا توصيه شده که سديم در کودکان 4 تا 8 سال روزانه 2/1 گرم و در کودکان بزرگ‌تر از 8 سال روزانه 5/1 گرم مصرف شود.

با محدود کردن نمک مصرفي روزانه، انتظار مي‌رود فشارخون 1 تا 3 ميلي‌متر جيوه کاهش يابد. بيماران را تشويق کنيد روزانه 30 تا60 دقيقه به ورزش بپردازند و فعاليت‌هاي نشسته خود نظير تماشاي تلويزيون و بازي‌هاي کامپيوتري را به حداقل برسانند. در مورد کودکاني که به فشارخون کنترل نشده يا شديد مبتلا هستند، توصيه مي‌شود از انجام برخي فعاليت‌هاي ورزشي شديد نظير مسابقات ورزشي حرفه‌اي بپرهيزند، ولي محدوديتي در ورزش‌هايي نظير بدن‌سازي، اسکي روي آب، وزنه‌برداري و کشتي وجود ندارد.
در بيماراني که به فشارخون ثانويه مبتلا هستند يا آن گروه که فشار خون‌شان با رژيم غذايي و ورزش کنترل نمي‌شود، دارودرماني شروع مي‌شود. داروهايي که اخيرا براي کنترل فشارخون در کودکان توصيه شده‌اند، عبارت‌اند از مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين، بلوک‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين، بتابلاکرها، بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيم و ديورتيک‌ها. انتخاب دارو براي شروع درمان فشارخون بالا به نظر پزشک و وضعيت بيمار بستگي دارد. به عنوان مثال بهتر است در بيماران با سطوح بالاي کاتکول‌آمين، درمان با يک بتابلاکر يا آلفاآنتاگونيست شروع شود. در بيماران ديابتي، تجويز يک مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين ايده‌آل است. شرايط ديگري که بايد در هنگام انتخاب يک دارو در نظر گرفته شوند، عبارت‌اند از فشار خون بالاي علامت‌دار، وجود دلايل ثانويه فشارخون بالا، تخريب عضو، فشارخون بالاي پايدار با وجود مداخلات غيردارويي.مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين

انواع مختلف مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند. بيشترين اين مطالعات روي کاپتوپريل بوده است. انالاپريل، ليزينوپريل و راميپريل نيز در چند مطالعه بررسي شده‌اند. در مورد اثربخشي اين گروه دارويي در درمان فشارخون بالاي بزرگسالان اختلاف نظر زيادي وجود دارد. اخيرا يک متاآناليز که حاصل ارزيابي شش مطالعه کوچک‌تر است، نشان داده که چنين شبهاتي در مورد درمان فشارخون بالا در کودکان نيز مطرح است. داروهايي که در اين مطالعه مورد بررسي قرار گرفتند، عبارت‌اند از بنازپريل، انالاپريل، فوزينوپريل، ليزينوپريل، کويناپريل و راميپريل. بر اساس نتايج حاصله، حتي در صورت تجويز دوزهاي بالاي مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين، کودکان نتايج درماني رضايت‌بخشي به دست نخواهند آورد.
بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيم

بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيم نيز در سطح وسيعي در کودکان تجويز مي‌شوند. نيفديپين، ايسراديپين، آملوديپين و نيکارديپين بيشترين مصرف را در درمان فشارخون بالاي کودکان دارند. نيفديپين کوتاه‌اثر معمولا در درمان حملات فشارخون کاربرد دارد. يافته‌هايي که به نفع تجويز نيفديپين آهسته‌رهش در کودکان باشند، اندک‌اند، اما به نظر مي‌رسد تجويز اين دارو با دوزاژ 120 ميلي‌گرم در روز مناسب باشد. در مورد ايسراديپين تجويز دوز بالاتري در کودکان ضروري است و نيز مصرف دارو براي چند نوبت در روز توصيه شده است. آملوديپين به دليل نيمه عمر طولاني‌تر، انتخاب بهتري به نظر مي‌رسد، زيرا مي‌توان آن را به شکل يک بار در روز تجويز کرد.
بلوک‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين

اطلاعات در مورد تجويز بلوک‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين در کودکان محدود است. اخيرا نتايج دو مطالعه در مورد تجويز والزارتان و کاندزارتان در کودکان به چاپ رسيده‌اند که هر دو اين داروها در درمان فشار خون بالاي کودکان موثر بوده‌اند.
بتابلاکرها

تجويز بتابلاکرها به دليل عوارض احتمالي مصرف دراز مدت دارو در کودکان، نظير ديابت، آسم و اختلالات چربي محدودتر است، بنابراين در صورتي که به دليل ابتلا به فشارخون شديد يا به هر دليل ديگري نياز به درمان چند دارويي است، تجويز بتابلاکرها بايد با احتياط صورت گيرد. همين تذکر در مورد تجويز ديورتيک‌ها در کودکان نيز به‌جاست.
کنترل درمان فشارخون بالا

اگر درمان فشارخون بالا در کودکي ضروري است، ابتدا بايد در مورد وي براي مدت شش ماه مداخلات غيردارويي آزموده شوند. اگر پس از اين دوره همچنان فشارخون کنترل نشد، دارودرماني اجتناب‌ناپذير است.

تا زماني که دوز دارو را بر اساس فشارخون مطلوب تنظيم کنيد، ويزيت بيمار با فواصل دو هفته‌اي توصيه مي‌شود. اگر فشارخون بيمار براي مدت شش ماه در ميزان طبيعي ثابت ماند، پزشک معالج مي‌تواند به قطع دارو بينديشد.
اگر داروي کاهنده فشارخون در چنين بيماري قطع شد، بيمار بايد هر شش ماه يکبار ويزيت شود. اگر هم‌چنان فشارخون در سطح طبيعي باقي ماند، ويزيت ساليانه کافي است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۰۴