مهارت2- جايگذاري لوله سينه
انديکاسيون‌ها جايگذاري لوله سينه (chest tube) هم در شرايط اورژانس و هم در شرايط غيراورژانس انديکاسيون پيدا مي‌کند. انديکاسيون‌هاي خاص اين اقدام در جدول 1 فهرست شده است.
کنتراانديکاسيون‌ها
طبق راهکارهاي منتشر شده، هيچ کنتراانديکاسيون مطلقي براي تخليه فضاي پلور به وسيله لوله سينه وجود ندارد مگر آنکه ريه مزبور به طور کامل و در سراسر همي‌توراکس به ديواره قفسه سينه نزديک باشد. کنتراانديکاسيون نسبي براي تعبيه لوله سينه عبارت است از خطر خونريزي در بيماراني که داروي ضدانعقاد مصرف مي‌کنند و يا در بيماران مستعد به خونريزي يا داراي اختلال در فاکتورهاي انعقادي. در صورت امکان پيش از تعبيه لوله سينه، اختلالات انعقادي و نقايص پلاکتي را بايد با تزريق فرآورده‌هاي خوني نظير پلاسماي تازه منجمد (FFP) و پلاکت اصلاح نمود.
جدول 1. انديکاسيون تعبيه لوله سينه
اورژانس
پنوموتوراکس
در تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي
زماني که حجم پنوموتوراکس زياد باشد
در بيماري که از نظر باليني ناپايدار است
در مورد پنوموتوراکس فشارنده (پس از کاهش فشار به کمک تخليه با سوزن)
زماني که پنوموتوراکس عودکننده يا پايدار باشد
زماني که پنوموتوراکس به دنبال تروماي قفسه سينه روي داده باشد
زماني که پنوموتوراکس اياتروژنيک باشد (به شرطي که بزرگ بوده، از نظر باليني قابل توجه باشد)
هموپنوموتوراکس
پارگي مري همراه با نشت محتويات معده به درون فضاي پلور
غيراورژانس
افيوژن پلور بدخيم
درمان با داروهاي اسکلروز دهنده يا پلورودز
افيوژن پلور عودکننده
افيوژن پاراپنومونيک يا آمپيم
شيلوتوراکس
مراقبت بعد از عمل (مثلا بعد از باي‌پس شريان کرونري، توراکوتومي يا لوبکتومي)
جهيزات و وسايل لازم
بيشتر بيمارستان‌ها وسايل تعبيه لوله سينه را به صورت بسته‌بندي شده و استريل شده در اختيار دارند. اجزاي اصلي اين بسته‌ها عبارتند از: اسکالپل شماره 11، تعدادي ابزار براي ديسکسيون نسج (مانند کلامپ کلي [Kelly] سرکج يا فورسپس شرياني)، يک سرنگ 10 ميلي‌متري و يک سرنگ 20 ميلي‌متري، يک سوزن باريک (شماره 25) و يک سوزن قطورتر (شماره 18 تا 21) براي انفيلتره کردن داروي بي‌حسي در عمق نسج، قيچي، يک بسته نخ بخيه محکم و غيرقابل جذب از جنس سيلک يا نايلون به شماره 0/1 يا بيشتر و در نهايت يک لوله سينه با اندازه مناسب (ادامه متن را ببينيد). يک دستگاه تخليه‌کننده مايع پلور (که به صورت تجاري و آماده موجود است) و يا بطري مخصوص تخليه پلور نيز بايد حاضر باشد تا لوله سينه پس از تعبيه به آن متصل گردد. قبل از اقدام به لوله‌گذاري، انتهاي پروگزيمال آزاد لوله سينه را به کمک يک کلامپ يا فورسپس ببنديد و يک کلامپ ديگر نيز به انتهاي ديستال آن متصل سازيد.
اندازه لوله سينه
اندازه لوله سينه مورد نياز به انديکاسيون تعبيه لوله سينه بستگي دارد. اندازه لوله بر اساس قطر داخلي لوله‌ها تعيين مي‌شود. جدول 2 خلاصه‌اي از اندازه‌هاي توصيه شده بر اساس انديکاسيون ارايه کرده است. ضمنا در طول لوله سينه، اعدادي حک شده است که براي مشخص نمودن عمق ورود لوله به داخل فضاي پلور به کار مي‌رود.
آماده سازي
در مواردي که زمان اجازه مي‌دهد، کل فرآيند را به بيمار يا همراه او توضيح دهيد و از ايشان رضايت‌نامه کتبي اخذ کنيد؛ در شرايطي که تعبيه لوله سينه به صورت اورژانسي ضرورت پيدا مي‌کند، ممکن است نتوانيم از بيمار رضايت‌نامه بگيريم.
بيمار را در وضعيت خوابيده به پشت يا نيمه نشسته قرار دهيد. بازوي همان سمت را کاملا باز کنيد يا زير سر بيمار قرار دهيد. محل ورود لوله در محدوده فضاي بين‌دنده‌اي 4 و 5، در خط آگزيلاري قدامي و در سطح افقي گذرنده از نوک سينه است. اين محدوده متناظر است با منطقه‌اي که بين لبه قدامي عضله لاتيسيموس دورسي، لبه خارجي عضله پکتوراليس ماژور و خطي در بالاي سطح افقي گذرنده از نوک سينه قرار مي‌گيرد و نوک اين مثلث درست زير حفره زيربغل مي‌افتد (از اين مثلث اغلب با عنوان «مثلث بي‌خطر» ياد مي‌شود). براي پيدا کردن اين منطقه مي‌توان استخوان ترقوه همان سمت را شناسايي کرد و سپس با حرکت دست روي قفسه‌سينه و در امتداد پايين، فضاي‌هاي بين‌دنده‌اي را شمارش نمود. زماني که فضاي بين‌دنده‌اي چهارم يا پنجم لمس شد، دست به سمت لترال و به سوي خط آگزيلاري قدامي حرکت داده مي‌شود (شکل 1). محلي که بدين طريق به دست مي‌آيد، همان محل برش دادن پوست است؛ البته محل واقعي وارد کردن لوله بايد يک فضاي بين‌دنده‌اي بالاتر از محل برش پوستي باشد. محل رش پوستي را با يک قلم يا به کمک پشت سوزن علامت‌گذاري نماييد.
اقدامات احتياطي را به طور کامل رعايت کنيد (دستان خود را بشوييد، گان و دستکش استريل به تن کنيد، محافظ چشمي يا ماسک صورت بپوشيد). با استفاده از گاز استريل و محلول کلرهگزيدين 2%، محدوده وسيعي از پوست بيمار را استريل کنيد و طوري با پوشش استريل بپوشانيد که فقط محدوده علامت‌گذاري شده معلوم باشد. با استفاده از محلول ليدوکايين 1% يا 2% و سوزن شماره 25، مقدار کمي ماده بي‌حسي در بافت زيرجلدي بخش علامت‌گذاري شده تزريق کنيد تا به اندازه يک دمل بالا بيايد. سپس مقدار بيشتري ليدوکايين را در سرنگ 20 سي‌سي کشيده، به کمک سوزن شماره 21 بافت‌هاي زيرجلدي عمقي‌تر و عضلات بين‌دنده‌اي را بي‌حس نماييد. دنده واقع در زير فضاي بين‌دنده‌اي مورد نظر براي وارد کردن لوله سينه را شناسايي کرده، سطح پريوستي آن را نيز بي‌حس کنيد. براي اطمينان از بي‌حسي کافي ممکن است لازم باشد 20-10 ميلي‌ليتر ليدوکايين را در اين محدوده (از پوست تا روي پريوست دنده) تزريق نماييد. پس از بي‌حس نمودن دنده، سطح فوقاني آن را با نوک سوزن شناسايي کنيد و با حايل قرار دادن اين لبه، سوزن را ضمن ايجاد مکش منفي از روي لبه دنده به پيش برانيد تا زماني که از ورود سوزن به داخل فضاي پلور اطمينان حاصل کنيد (بدين صورت که مقداري مايع پلورال به درون محفظه سرنگ جهش پيدا مي‌کند و يا در صورت وجود پنوموتوراکس، حباب هوا وارد سرنگ مي‌شود). در اين لحظه، پيشروي سوزن را متوقف سازيد و باقيمانده ليدوکايين را در همين محل تزريق کنيد تا پلور جداري به طور کامل بي‌حس شود. پس از اين مرحله، سوزن و سرنگ را به طور کامل خارج سازيد.
برش دادن و ديسکسيون
برشي به طول 2-5/1 سانتي‌متر در امتداد دنده روي پوست ايجاد مي‌شود. با استفاده از کلامپ کلي يا فورسپس شرياني، لايه‌هاي بافت زيرجلدي و عضلات بين‌دنده‌اي را کنار بزنيد (شکل 2).
مسيري که بدين طريق در ميان عضلات ايجاد مي‌شود، بايد به صورت مورب تا روي فضاي بين‌دنده‌اي بالايي ادامه يابد. زماني که مشغول ديسکسيون بافت‌هاي زيرجلدي هستيد، سطح دنده واقع در زير اين فضا را به کمک ابزار جراحي خود شناسايي کنيد. سپس نوک کلامپ را مختصري به بالا جابجا کنيد تا بتوانيد لبه فوقاني دنده را بيابيد. با قرار دادن نوک کلامپ روي لبه فوقاني دنده، ديسکسيون عضلات بين‌دنده‌اي را ادامه دهيد (شکل 3). وقتي به پلور جداري رسيديد، نوک کلامپ را با ملايمت به داخل آن فرو کنيد. همچنين مي‌توان به منظور ممانعت از آسيب رساندن به بافت ريه، با استفاده از انگشت اشاره نيز مسير را شناسايي کرد و فضاي پلور را باز نمود. پس از ورود انگشت به فضاي پلور، کلامپ کلي را بيرون بکشيد. با استفاده از انگشت خود، داخل فضاي پلور را کاملا لمس کنيد و اطمينان حاصل نماييد که نسج ريه کاملا از پلور جدا است. در غير اين صورت ممکن است بين نسج ريه و پرده پلور چسبندگي وجود داشته باشد که جايگذاري لوله را دشوار مي‌کند. در حال حاضر ديگر قرار دادن تروکار‌ــ‌که خطرناک
است ــ‌توصيه نمي‌شود.
جايگذاري لوله
پس از عبور دادن نوک لوله از طريق برش پوستي و وارد کردن آن به مسير ايجاد شده در بين عضلات به سمت فضاي پلور، کلامپ کلي را باز کنيد و بقيه لوله را با دست به داخل هدايت نماييد. براي تخليه پنوموتوراکس، لوله را به سمت قله ريه و براي تخليه افيوژن پلور، لوله را به سمت قاعده ريه هدايت کنيد. دقت شود که در مورد افيوژن حجيم پلور در بيماري‌هاي مزمن، بيش از يک تا 5/1 ليتر مايع ظرف مدت 30 دقيقه خارج نگردد (پس از خروج اين ميزان حجم، لوله سينه بايد به کمک کلامپ مسدود گردد).
تثبيت لوله سينه در محل
با استفاده از بخيه ماترس (mattress) يا غيرممتد در دو سوي برش پوستي، بايد دو لبه آن را به هم نزديک کرد و بست. انتهاهاي آزاد نخ بخيه را به دور لوله سينه چرخانده، محکم گره بزنيد تا بدين ترتيب لوله سينه به جدار قفسه سينه محکم شود. لوله را به بدن بيمار بچسبانيد. يک لايه گاز وازلينه به دور لوله (در محل ورودي) قرار داده، چندين تکه گاز استريل معمولي در اطراف آن قرار دهيد و سپس موضع را با استفاده از پانسمان فشاري محکم نماييد.
بخيه زدن به روشstring-purse توصيه نمي‌شود زيرا هم نتيجه آن از نظر زيبايي‌شناختي بد است و هم خطر نکروز پوستي را زياد مي‌کند؛ ضمناً اين نوع بخيه زدن مانع از نشت کامل هوا نمي‌شود.
انتهاي آزاد لوله سينه را به يک سيستم تخليه استريل مايع پلور (مثل انواعي که به صورت تجاري در دسترس هستند مانند
Pleur-evac) متصل سازيد. پس از اتصال لوله، کلامپ انتهاي آزاد ديستال را باز کنيد؛ در صورت وجود پنوموتوراکس، تخليه حباب‌هاي هوا قابل مشاهده خواهد بود. در صورت وجود افيوژن حجيم در فضاي پلور، تجمع مايع در محفظه سيستم تخليه شروع خواهد شد. پس از باز کردن کلامپ، ديگر مجدداً لوله سينه را با کلامپ مسدود نکنيد مگر آن که قرار باشد محفظه سيستم تخليه مايع پلور تعويض شود. کلامپ زدن مجدد به لوله سينه مي‌تواند سبب تشکيل مجدد پنوموتوراکس و حتي تبديل آن به پنوموتوراکس فشارنده شود.
سيستم تخليه‌کننده را بايد در سطحي قرار داده که حدود 40 اينچ (100 سانتي‌متر) پايين‌تر از سطح بدن بيمار قرار داشته باشد تا از برگشت مجدد هوا يا مايع به فضاي پلور پيشگيري به عمل آيد.
تاييد با راديوگرافي قفسه‌سينه
پس از تثبيت لوله سينه در محل خود، به منظور تاييد محل قرارگيري آن يک عکس قفسه‌سينه قدامي-خلفي درخواست نماييد؛ با استفاده از اين عکس مي‌توان محل لوله را به کمک خط راديواپاک حک شده در طول آن تشخيص داد. در صورتي که يک يا چند سوراخ تخليه‌کننده روي بخش پروگزيمال لوله در خارج از فضاي پلور جاي گرفته باشد، ممکن است تخليه فضاي پلور به صورت موثر صورت نگيرد و امکان بروز نشت هوا وجود خواهد داشت. در اين شرايط، بايد لوله کار گذاشته شده را خارج نمود و يک لوله سينه جديد تعبيه کرد.
عوارض
مهمترين عوارض مرتبط با جايگذاري لوله سينه عبارتند از: خونريزي و هموتوراکس ناشي از پارگي شريان بين‌دنده‌اي، سوراخ‌شدگي عناصر احشايي (ريه، قلب، ديافراگم يا اعضاي داخل شکم)، سوراخ شدن ساختمان‌هاي عروقي عمده مانند آئورت و عروق ساب‌کلاوين، نورالژي بين‌دنده‌اي در اثر تروماي وارد شده به دسته‌هاي عصبي-عروقي، آمفيزم زيرجلدي، ادم ريه در اثر اتساع مجدد ريه، عفونت در محل تخليه پلور، پنوموني و آمپيم. همچنين ممکن است مشکلات تکنيکي همچون انسداد متناوب مسير لوله در اثر لخته خون، چرک يا دبري و يا قرارگيري لوله در محل نادرست روي دهد که هر يک از اين موارد به تخليه غيرموثر منجر خواهند شد.
زمان مناسب براي خارج کردن لوله سينه
زمان مناسب براي خارج نمودن لوله سينه به انديکاسيون تعبيه اين لوله بستگي دارد. در مورد پنوموتوراکس، قبل از خارج ساختن لوله سينه بايد تخليه حباب از لوله سينه متوقف شده باشد و ريه نيز در راديوگرافي قفسه‌سينه به طور کامل اتساع يافته باشد. روش برخورد از نظر طول مدت تحت نظر گرفتن پس از اتمام نشت حباب هوا و قبل از خروج لوله سينه و نيز کلامپ کردن يا نکردن لوله پيش از خارج ساختن آن به منظور رد کردن نشتي پايدار هوا، بسيار متغير است. طبق داده‌هاي موجود، اکثر پزشکان 24-12 ساعت پس از مشاهده آخرين شواهد خروج هوا از لوله سينه، اقدام به تهيه راديوگرافي قفسه‌سينه مي‌کنند تا از اتساع کامل ريه قبل از خارج ساختن لوله سينه اطمينان حاصل نمايند. از آنجايي که فاصله بين عقايد نظري تا شيوه رايج طبابت در مورد نياز به کلامپ کردن لوله سينه قبل از خارج ساختن آن بسيار زياد است، هيچ توصيه مستدل و قاطعي نمي‌توان در اين زمينه ارايه کرد.
در صورتي که تعبيه لوله سينه به منظور تخليه هرگونه مايع در فضاي پلور بوده باشد، زماني که حجم مايع تخليه شونده به کمتر از 200 ميلي‌ليتر طي يک دوره 24 ساعته برسد، مايع سروزي باشد، ريه در گرافي قفسه‌سينه اتساع يافته باشد و وضعيت باليني بيمار بهبود يافته باشد، مي‌توان لوله سينه را خارج ساخت.
اگر وضعيت بيمار پس از تعبيه لوله سينه بهتر نشد، بايد طي مشاوره با متخصص دستگاه تنفس يا جراح قفسه صدري خواستار انجام درمان قطعي (مثل درمان فيبرينوليتيک يا دکورتيکاسيون جراحي) شد.
روش خارج ساختن لوله سينه
مهمترين نگراني در جريان خارج ساختن لوله سينه، خطر ايجاد پنوموتوراکس طي اين اقدام است. در اين مورد نيز روش پزشکان در خصوص زمان کشيدن لوله سينه در طول چرخه تنفسي متفاوت است: عده‌اي اين کار را در پايان دم و عده ديگر آن را در پايان بازدم انجام مي‌دهند. هيچ مطالعه‌اي نتوانسته است نشان دهد که کدام يک از اين دو روش از نظر پيشگيري از پنوموتوراکس بر ديگري برتري دارند. پيش از کشيدن لوله سينه، لازم است دو نفر بر بالين بيمار حاضر باشند تا يک نفر بتواند آموزش‌هاي لازم را به بيماري که داراي تنفس خودبخودي است بدهد و لوله را بکشد و نفر دوم هم بلافاصله محل خروج لوله را مسدود نمايد. ابتدا بخيه‌هاي پوستي را به روش استريل باز کنيد. نخ بخيه قطور از جنس سيلک يا نايلون به مقدار کافي دم دست داشته باشيد تا در صورت نياز به بخيه زدن مجدد به منظور بستن سوراخ ناشي از کشيدن لوله سينه، بتوانيد محل را بدوزيد. گاز وازلينه و نيز گاز معمولي استريل نيز بايد در اختيار داشته باشيد.
به بيماري که تنفس خودبخودي دارد، آموزش دهيد که يک مانور والسالواي پرقدرت انجام دهد و يا پس از بازدم کامل، ريه‌هاي خود را تا حداکثر ظرفيت از هوا پر نمايد. در صورتي که بيمار به طور کامل تحت تهويه با دستگاه تنفس مکانيکي قرار دارد، خارج نمودن لوله سينه بايد در انتهاي بازدم صورت گيرد. در حالي که يک نفر لوله سينه را بيرون مي‌کشد، نفر دوم به سرعت موضع را با گاز مي‌پوشاند و با بخيه زدن منفذ باز آن را مي‌بندد و در نهايت يک پانسمان فشاري روي محل قرار مي‌دهد. توصيه مي‌شود که 24-12 ساعت پس از خارج نمودن لوله سينه، راديوگرافي قفسه‌سينه به عمل آيد؛ در صورتي که شک باليني به تداوم نشت هوا و يا ايجاد يک پنوموتوراکس جديد وجود داشته باشد، تهيه عکس قفسه‌سينه حتي زودتر از اين زمان بايد انجام شود.
حين خارج نمودن لوله سينه در هر بيماري که تحت تهويه مکانيکي قرار دارد، بايد کاملا احتياط نمود. اين مساله در مورد بيماراني که نياز بالايي به اکسيژن يا فشار انتهاي بازدمي مثبت (PEEP) دارند، بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريه يا هر بيماري که به دلايلي مستعد تداوم نشت هوا يا عود پنوموتوراکس است، اهميت دارد. در اين قبيل موارد، خارج نمودن لوله سينه بايد با نظارت دقيق از سوي پزشکان کاملا مجرب انجام گيرد.
طبق راهکارهاي منتشر شده، هيچ کنتراانديکاسيون مطلقي براي تخليه فضاي پلور به وسيله لوله سينه وجود ندارد مگر آنکه ريه مزبور به طور کامل و در سراسر همي‌توراکس به ديواره قفسه سينه نزديک باشد. کنتراانديکاسيون نسبي براي تعبيه لوله سينه عبارت است از خطر خونريزي در بيماراني که داروي ضدانعقاد مصرف مي‌کنند و يا در بيماران مستعد به خونريزي يا داراي اختلال در فاکتورهاي انعقادي. در صورت امکان پيش از تعبيه لوله سينه، اختلالات انعقادي و نقايص پلاکتي را بايد با تزريق فرآورده‌هاي خوني نظير پلاسماي تازه منجمد (FFP) و پلاکت اصلاح نمود.
جدول 1. انديکاسيون تعبيه لوله سينه
اورژانس
پنوموتوراکس
در تمام بيماران تحت تهويه مکانيکي
زماني که حجم پنوموتوراکس زياد باشد
در بيماري که از نظر باليني ناپايدار است
در مورد پنوموتوراکس فشارنده (پس از کاهش فشار به کمک تخليه با سوزن)
زماني که پنوموتوراکس عودکننده يا پايدار باشد
زماني که پنوموتوراکس به دنبال تروماي قفسه سينه روي داده باشد
زماني که پنوموتوراکس اياتروژنيک باشد (به شرطي که بزرگ بوده، از نظر باليني قابل توجه باشد)
هموپنوموتوراکس
پارگي مري همراه با نشت محتويات معده به درون فضاي پلور
غيراورژانس
افيوژن پلور بدخيم
درمان با داروهاي اسکلروز دهنده يا پلورودز
افيوژن پلور عودکننده
افيوژن پاراپنومونيک يا آمپيم
شيلوتوراکس
مراقبت بعد از عمل (مثلا بعد از باي‌پس شريان کرونري، توراکوتومي يا لوبکتومي)
جهيزات و وسايل لازم
بيشتر بيمارستان‌ها وسايل تعبيه لوله سينه را به صورت بسته‌بندي شده و استريل شده در اختيار دارند. اجزاي اصلي اين بسته‌ها عبارتند از: اسکالپل شماره 11، تعدادي ابزار براي ديسکسيون نسج (مانند کلامپ کلي [Kelly] سرکج يا فورسپس شرياني)، يک سرنگ 10 ميلي‌متري و يک سرنگ 20 ميلي‌متري، يک سوزن باريک (شماره 25) و يک سوزن قطورتر (شماره 18 تا 21) براي انفيلتره کردن داروي بي‌حسي در عمق نسج، قيچي، يک بسته نخ بخيه محکم و غيرقابل جذب از جنس سيلک يا نايلون به شماره 0/1 يا بيشتر و در نهايت يک لوله سينه با اندازه مناسب (ادامه متن را ببينيد). يک دستگاه تخليه‌کننده مايع پلور (که به صورت تجاري و آماده موجود است) و يا بطري مخصوص تخليه پلور نيز بايد حاضر باشد تا لوله سينه پس از تعبيه به آن متصل گردد. قبل از اقدام به لوله‌گذاري، انتهاي پروگزيمال آزاد لوله سينه را به کمک يک کلامپ يا فورسپس ببنديد و يک کلامپ ديگر نيز به انتهاي ديستال آن متصل سازيد.
اندازه لوله سينه
اندازه لوله سينه مورد نياز به انديکاسيون تعبيه لوله سينه بستگي دارد. اندازه لوله بر اساس قطر داخلي لوله‌ها تعيين مي‌شود. جدول 2 خلاصه‌اي از اندازه‌هاي توصيه شده بر اساس انديکاسيون ارايه کرده است. ضمنا در طول لوله سينه، اعدادي حک شده است که براي مشخص نمودن عمق ورود لوله به داخل فضاي پلور به کار مي‌رود.
آماده سازي
در مواردي که زمان اجازه مي‌دهد، کل فرآيند را به بيمار يا همراه او توضيح دهيد و از ايشان رضايت‌نامه کتبي اخذ کنيد؛ در شرايطي که تعبيه لوله سينه به صورت اورژانسي ضرورت پيدا مي‌کند، ممکن است نتوانيم از بيمار رضايت‌نامه بگيريم.
بيمار را در وضعيت خوابيده به پشت يا نيمه نشسته قرار دهيد. بازوي همان سمت را کاملا باز کنيد يا زير سر بيمار قرار دهيد. محل ورود لوله در محدوده فضاي بين‌دنده‌اي 4 و 5، در خط آگزيلاري قدامي و در سطح افقي گذرنده از نوک سينه است. اين محدوده متناظر است با منطقه‌اي که بين لبه قدامي عضله لاتيسيموس دورسي، لبه خارجي عضله پکتوراليس ماژور و خطي در بالاي سطح افقي گذرنده از نوک سينه قرار مي‌گيرد و نوک اين مثلث درست زير حفره زيربغل مي‌افتد (از اين مثلث اغلب با عنوان «مثلث بي‌خطر» ياد مي‌شود). براي پيدا کردن اين منطقه مي‌توان استخوان ترقوه همان سمت را شناسايي کرد و سپس با حرکت دست روي قفسه‌سينه و در امتداد پايين، فضاي‌هاي بين‌دنده‌اي را شمارش نمود. زماني که فضاي بين‌دنده‌اي چهارم يا پنجم لمس شد، دست به سمت لترال و به سوي خط آگزيلاري قدامي حرکت داده مي‌شود (شکل 1). محلي که بدين طريق به دست مي‌آيد، همان محل برش دادن پوست است؛ البته محل واقعي وارد کردن لوله بايد يک فضاي بين‌دنده‌اي بالاتر از محل برش پوستي باشد. محل رش پوستي را با يک قلم يا به کمک پشت سوزن علامت‌گذاري نماييد.
اقدامات احتياطي را به طور کامل رعايت کنيد (دستان خود را بشوييد، گان و دستکش استريل به تن کنيد، محافظ چشمي يا ماسک صورت بپوشيد). با استفاده از گاز استريل و محلول کلرهگزيدين 2%، محدوده وسيعي از پوست بيمار را استريل کنيد و طوري با پوشش استريل بپوشانيد که فقط محدوده علامت‌گذاري شده معلوم باشد. با استفاده از محلول ليدوکايين 1% يا 2% و سوزن شماره 25، مقدار کمي ماده بي‌حسي در بافت زيرجلدي بخش علامت‌گذاري شده تزريق کنيد تا به اندازه يک دمل بالا بيايد. سپس مقدار بيشتري ليدوکايين را در سرنگ 20 سي‌سي کشيده، به کمک سوزن شماره 21 بافت‌هاي زيرجلدي عمقي‌تر و عضلات بين‌دنده‌اي را بي‌حس نماييد. دنده واقع در زير فضاي بين‌دنده‌اي مورد نظر براي وارد کردن لوله سينه را شناسايي کرده، سطح پريوستي آن را نيز بي‌حس کنيد. براي اطمينان از بي‌حسي کافي ممکن است لازم باشد 20-10 ميلي‌ليتر ليدوکايين را در اين محدوده (از پوست تا روي پريوست دنده) تزريق نماييد. پس از بي‌حس نمودن دنده، سطح فوقاني آن را با نوک سوزن شناسايي کنيد و با حايل قرار دادن اين لبه، سوزن را ضمن ايجاد مکش منفي از روي لبه دنده به پيش برانيد تا زماني که از ورود سوزن به داخل فضاي پلور اطمينان حاصل کنيد (بدين صورت که مقداري مايع پلورال به درون محفظه سرنگ جهش پيدا مي‌کند و يا در صورت وجود پنوموتوراکس، حباب هوا وارد سرنگ مي‌شود). در اين لحظه، پيشروي سوزن را متوقف سازيد و باقيمانده ليدوکايين را در همين محل تزريق کنيد تا پلور جداري به طور کامل بي‌حس شود. پس از اين مرحله، سوزن و سرنگ را به طور کامل خارج سازيد.
برش دادن و ديسکسيون
برشي به طول 2-5/1 سانتي‌متر در امتداد دنده روي پوست ايجاد مي‌شود. با استفاده از کلامپ کلي يا فورسپس شرياني، لايه‌هاي بافت زيرجلدي و عضلات بين‌دنده‌اي را کنار بزنيد (شکل 2).
مسيري که بدين طريق در ميان عضلات ايجاد مي‌شود، بايد به صورت مورب تا روي فضاي بين‌دنده‌اي بالايي ادامه يابد. زماني که مشغول ديسکسيون بافت‌هاي زيرجلدي هستيد، سطح دنده واقع در زير اين فضا را به کمک ابزار جراحي خود شناسايي کنيد. سپس نوک کلامپ را مختصري به بالا جابجا کنيد تا بتوانيد لبه فوقاني دنده را بيابيد. با قرار دادن نوک کلامپ روي لبه فوقاني دنده، ديسکسيون عضلات بين‌دنده‌اي را ادامه دهيد (شکل 3). وقتي به پلور جداري رسيديد، نوک کلامپ را با ملايمت به داخل آن فرو کنيد. همچنين مي‌توان به منظور ممانعت از آسيب رساندن به بافت ريه، با استفاده از انگشت اشاره نيز مسير را شناسايي کرد و فضاي پلور را باز نمود. پس از ورود انگشت به فضاي پلور، کلامپ کلي را بيرون بکشيد. با استفاده از انگشت خود، داخل فضاي پلور را کاملا لمس کنيد و اطمينان حاصل نماييد که نسج ريه کاملا از پلور جدا است. در غير اين صورت ممکن است بين نسج ريه و پرده پلور چسبندگي وجود داشته باشد که جايگذاري لوله را دشوار مي‌کند. در حال حاضر ديگر قرار دادن تروکار‌ــ‌که خطرناک
است ــ‌توصيه نمي‌شود.
جايگذاري لوله
پس از عبور دادن نوک لوله از طريق برش پوستي و وارد کردن آن به مسير ايجاد شده در بين عضلات به سمت فضاي پلور، کلامپ کلي را باز کنيد و بقيه لوله را با دست به داخل هدايت نماييد. براي تخليه پنوموتوراکس، لوله را به سمت قله ريه و براي تخليه افيوژن پلور، لوله را به سمت قاعده ريه هدايت کنيد. دقت شود که در مورد افيوژن حجيم پلور در بيماري‌هاي مزمن، بيش از يک تا 5/1 ليتر مايع ظرف مدت 30 دقيقه خارج نگردد (پس از خروج اين ميزان حجم، لوله سينه بايد به کمک کلامپ مسدود گردد).
تثبيت لوله سينه در محل
با استفاده از بخيه ماترس (mattress) يا غيرممتد در دو سوي برش پوستي، بايد دو لبه آن را به هم نزديک کرد و بست. انتهاهاي آزاد نخ بخيه را به دور لوله سينه چرخانده، محکم گره بزنيد تا بدين ترتيب لوله سينه به جدار قفسه سينه محکم شود. لوله را به بدن بيمار بچسبانيد. يک لايه گاز وازلينه به دور لوله (در محل ورودي) قرار داده، چندين تکه گاز استريل معمولي در اطراف آن قرار دهيد و سپس موضع را با استفاده از پانسمان فشاري محکم نماييد.
بخيه زدن به روشstring-purse توصيه نمي‌شود زيرا هم نتيجه آن از نظر زيبايي‌شناختي بد است و هم خطر نکروز پوستي را زياد مي‌کند؛ ضمناً اين نوع بخيه زدن مانع از نشت کامل هوا نمي‌شود.
انتهاي آزاد لوله سينه را به يک سيستم تخليه استريل مايع پلور (مثل انواعي که به صورت تجاري در دسترس هستند مانند
Pleur-evac) متصل سازيد. پس از اتصال لوله، کلامپ انتهاي آزاد ديستال را باز کنيد؛ در صورت وجود پنوموتوراکس، تخليه حباب‌هاي هوا قابل مشاهده خواهد بود. در صورت وجود افيوژن حجيم در فضاي پلور، تجمع مايع در محفظه سيستم تخليه شروع خواهد شد. پس از باز کردن کلامپ، ديگر مجدداً لوله سينه را با کلامپ مسدود نکنيد مگر آن که قرار باشد محفظه سيستم تخليه مايع پلور تعويض شود. کلامپ زدن مجدد به لوله سينه مي‌تواند سبب تشکيل مجدد پنوموتوراکس و حتي تبديل آن به پنوموتوراکس فشارنده شود.
سيستم تخليه‌کننده را بايد در سطحي قرار داده که حدود 40 اينچ (100 سانتي‌متر) پايين‌تر از سطح بدن بيمار قرار داشته باشد تا از برگشت مجدد هوا يا مايع به فضاي پلور پيشگيري به عمل آيد.
تاييد با راديوگرافي قفسه‌سينه
پس از تثبيت لوله سينه در محل خود، به منظور تاييد محل قرارگيري آن يک عکس قفسه‌سينه قدامي-خلفي درخواست نماييد؛ با استفاده از اين عکس مي‌توان محل لوله را به کمک خط راديواپاک حک شده در طول آن تشخيص داد. در صورتي که يک يا چند سوراخ تخليه‌کننده روي بخش پروگزيمال لوله در خارج از فضاي پلور جاي گرفته باشد، ممکن است تخليه فضاي پلور به صورت موثر صورت نگيرد و امکان بروز نشت هوا وجود خواهد داشت. در اين شرايط، بايد لوله کار گذاشته شده را خارج نمود و يک لوله سينه جديد تعبيه کرد.
عوارض
مهمترين عوارض مرتبط با جايگذاري لوله سينه عبارتند از: خونريزي و هموتوراکس ناشي از پارگي شريان بين‌دنده‌اي، سوراخ‌شدگي عناصر احشايي (ريه، قلب، ديافراگم يا اعضاي داخل شکم)، سوراخ شدن ساختمان‌هاي عروقي عمده مانند آئورت و عروق ساب‌کلاوين، نورالژي بين‌دنده‌اي در اثر تروماي وارد شده به دسته‌هاي عصبي-عروقي، آمفيزم زيرجلدي، ادم ريه در اثر اتساع مجدد ريه، عفونت در محل تخليه پلور، پنوموني و آمپيم. همچنين ممکن است مشکلات تکنيکي همچون انسداد متناوب مسير لوله در اثر لخته خون، چرک يا دبري و يا قرارگيري لوله در محل نادرست روي دهد که هر يک از اين موارد به تخليه غيرموثر منجر خواهند شد.
زمان مناسب براي خارج کردن لوله سينه
زمان مناسب براي خارج نمودن لوله سينه به انديکاسيون تعبيه اين لوله بستگي دارد. در مورد پنوموتوراکس، قبل از خارج ساختن لوله سينه بايد تخليه حباب از لوله سينه متوقف شده باشد و ريه نيز در راديوگرافي قفسه‌سينه به طور کامل اتساع يافته باشد. روش برخورد از نظر طول مدت تحت نظر گرفتن پس از اتمام نشت حباب هوا و قبل از خروج لوله سينه و نيز کلامپ کردن يا نکردن لوله پيش از خارج ساختن آن به منظور رد کردن نشتي پايدار هوا، بسيار متغير است. طبق داده‌هاي موجود، اکثر پزشکان 24-12 ساعت پس از مشاهده آخرين شواهد خروج هوا از لوله سينه، اقدام به تهيه راديوگرافي قفسه‌سينه مي‌کنند تا از اتساع کامل ريه قبل از خارج ساختن لوله سينه اطمينان حاصل نمايند. از آنجايي که فاصله بين عقايد نظري تا شيوه رايج طبابت در مورد نياز به کلامپ کردن لوله سينه قبل از خارج ساختن آن بسيار زياد است، هيچ توصيه مستدل و قاطعي نمي‌توان در اين زمينه ارايه کرد.
در صورتي که تعبيه لوله سينه به منظور تخليه هرگونه مايع در فضاي پلور بوده باشد، زماني که حجم مايع تخليه شونده به کمتر از 200 ميلي‌ليتر طي يک دوره 24 ساعته برسد، مايع سروزي باشد، ريه در گرافي قفسه‌سينه اتساع يافته باشد و وضعيت باليني بيمار بهبود يافته باشد، مي‌توان لوله سينه را خارج ساخت.
اگر وضعيت بيمار پس از تعبيه لوله سينه بهتر نشد، بايد طي مشاوره با متخصص دستگاه تنفس يا جراح قفسه صدري خواستار انجام درمان قطعي (مثل درمان فيبرينوليتيک يا دکورتيکاسيون جراحي) شد.
روش خارج ساختن لوله سينه
مهمترين نگراني در جريان خارج ساختن لوله سينه، خطر ايجاد پنوموتوراکس طي اين اقدام است. در اين مورد نيز روش پزشکان در خصوص زمان کشيدن لوله سينه در طول چرخه تنفسي متفاوت است: عده‌اي اين کار را در پايان دم و عده ديگر آن را در پايان بازدم انجام مي‌دهند. هيچ مطالعه‌اي نتوانسته است نشان دهد که کدام يک از اين دو روش از نظر پيشگيري از پنوموتوراکس بر ديگري برتري دارند. پيش از کشيدن لوله سينه، لازم است دو نفر بر بالين بيمار حاضر باشند تا يک نفر بتواند آموزش‌هاي لازم را به بيماري که داراي تنفس خودبخودي است بدهد و لوله را بکشد و نفر دوم هم بلافاصله محل خروج لوله را مسدود نمايد. ابتدا بخيه‌هاي پوستي را به روش استريل باز کنيد. نخ بخيه قطور از جنس سيلک يا نايلون به مقدار کافي دم دست داشته باشيد تا در صورت نياز به بخيه زدن مجدد به منظور بستن سوراخ ناشي از کشيدن لوله سينه، بتوانيد محل را بدوزيد. گاز وازلينه و نيز گاز معمولي استريل نيز بايد در اختيار داشته باشيد.
به بيماري که تنفس خودبخودي دارد، آموزش دهيد که يک مانور والسالواي پرقدرت انجام دهد و يا پس از بازدم کامل، ريه‌هاي خود را تا حداکثر ظرفيت از هوا پر نمايد. در صورتي که بيمار به طور کامل تحت تهويه با دستگاه تنفس مکانيکي قرار دارد، خارج نمودن لوله سينه بايد در انتهاي بازدم صورت گيرد. در حالي که يک نفر لوله سينه را بيرون مي‌کشد، نفر دوم به سرعت موضع را با گاز مي‌پوشاند و با بخيه زدن منفذ باز آن را مي‌بندد و در نهايت يک پانسمان فشاري روي محل قرار مي‌دهد. توصيه مي‌شود که 24-12 ساعت پس از خارج نمودن لوله سينه، راديوگرافي قفسه‌سينه به عمل آيد؛ در صورتي که شک باليني به تداوم نشت هوا و يا ايجاد يک پنوموتوراکس جديد وجود داشته باشد، تهيه عکس قفسه‌سينه حتي زودتر از اين زمان بايد انجام شود.
حين خارج نمودن لوله سينه در هر بيماري که تحت تهويه مکانيکي قرار دارد، بايد کاملا احتياط نمود. اين مساله در مورد بيماراني که نياز بالايي به اکسيژن يا فشار انتهاي بازدمي مثبت (PEEP) دارند، بيماران مبتلا به بيماري مزمن ريه يا هر بيماري که به دلايلي مستعد تداوم نشت هوا يا عود پنوموتوراکس است، اهميت دارد. در اين قبيل موارد، خارج نمودن لوله سينه بايد با نظارت دقيق از سوي پزشکان کاملا مجرب انجام گيرد.
+ نوشته شده در دوشنبه بیست و نهم فروردین ۱۳۹۰ ساعت توسط دکتر علی بهشتی
|