پزشکی بالینی

نارسايي حاد قلب به شروع سريع علايم و نشانگاني گفته مي‌شود که حاصل عملکرد غيرطبيعي قلبي هستند. چگونگي درمان نارسايي حاد قلبي به دليل در دست نداشتن مطالعات باليني کافي و نبودن دستورالعمل‌هاي قابل قبول در مقايسه با آنچه براي انفارکت حاد ميوکارد و نارسايي مزمن قلبي موجود است، جاي بحث دارد. در اين مقاله، دستورالعمل‌هاي مختلف موجود براي درمان نارسايي حاد قلبي مطرح مي‌شوند.

درمان نارسايي حاد قلب

هدف از درمان نارسايي حاد قلبي، بهبود علايم و تثبيت وضعيت هموديناميک بيمار است. بايد به منظور جلوگيري از آسيب دراز مدت قلبي، درمان در سريع‌ترين زمان ممکن صورت گيرد. درمان نارسايي حاد قلبي بر اساس وجود داشتن يا وجود نداشتن احتقان ريوي (اضافه حجم مايع) و برون‌ده قلبي بيمار (سرد و مرطوب در برابر گرم و خشک) تعيين مي‌شود. درمان‌هاي انتخابي شامل ديورتيک‌ها، وازوديلاتورها، داروهاي اينوتروپيک، پپتيدهاي ناتريورتيک و حساسگرهاي کلسيم است.
ديورتيک‌ها: تزريق وريدي ديورتيک‌هاي لوپ، انتخاب دارويي اول در مديريت نارسايي حاد قلبي است، زيرا اين گروه داروها شروع اثر سريعي دارند و اثر آنها به سرعت بروز مي‌کند. ديورتيک‌ها در بيماران با علايم و نشانه‌هاي اضافه حجم مايع (مرطوب) تجويز مي‌شوند.

88 درصد از بيماران اين گروه در طي بستري‌شان در بيمارستان با ديورتيک‌هاي وريدي مورد درمان قرار مي‌گيرند. مطالعات باليني براي ارزيابي اهميت ديورتيک‌ها در درمان نارسايي حاد قلبي ناکافي هستند، بنابراين اين داروها تنها به طور اوليه براي بهبود علايم مصرف مي‌شوند. يک مطالعه جديد، نتايج منفي حاصل از درمان با ديورتيک‌هاي وريدي را گزارش کرده است. طولاني‌تر شدن مدت بستري بيمارستاني و نيز مدت نياز به بخش مراقبت‌هاي ويژه قلبي در بيماراني که تحت درمان با ديورتيک‌هاي وريدي بودند، در مقايسه با بيماراني که اين دارو برايشان تجويز نشده بود، از جمله يافته‌هاي اين مطالعه است. خطرات تجويز اين گروه دارويي عبارت‌اند از برهم خوردن الکتروليت‌ها (هيپوکالمي و‌هيپومنيزيمي)، فعال‌سازي چرخه رنين - آنژيوتانسين - آلدوسترون و سميت کليوي.

مقاومت نسبت به ديورتيک‌ها عارضه‌اي است که به دلايل مختلفي بروز مي‌کند. از جمله اين دلايل مي‌توان به تداخلات دارويي (تداخل با داروهاي ضدالتهاب غيراستروييدي)، کاهش بازجذب، فعال‌سازي نوروني - هورموني، افزايش دريافت سديم، تحريک بازجذب سديم (افزايش بازجذب در توبول ديستال) اشاره کرد. بيماراني که احتمال بروز مقاومت نسبت به ديورتيک‌ها در آنها بيشتر است، عبارت‌اند از مبتلايان به نارسايي مزمن قلبي شديد و نيز آن دسته از بيماران که براي مدت طولاني ديورتيک‌ها را دريافت کرده‌اند.
داروهاي وازوديلاتور: گشادکننده‌هاي عروقي، مانند نيتروگليسيرين يا نيتروپروسايد، بايد در خط اول درمان بيماران با فشارخون مناسب (فشارخون سيستولي بيشتر از 90 ميلي‌متر جيوه) قرار گيرند. هر دوي اين داروها با افزايش سطح نيتريک‌اکسايد و شل کردن عضلات صاف باعث گشادي عروق مي‌شوند. در نتيجه اين وضعيت، ميزان پره‌لود (مقدار خوني که وارد قلب مي‌شود) و نيز تا حدودي فشارخون سيستميک کاهش مي‌يابد. حاصل چنين وضعيتي، بهبود تنگي نفس است. وازوديلاتورها وضعيت هموديناميک را بهبود مي‌بخشند، اما ممکن است موجب افت فشارخون شوند، بنابراين بهترين انتخاب براي بيماراني محسوب مي‌شوند که نارسايي آنها از نوع مرطوب و گرم است. ساير عوارض درمان با وازوديلاتورها عبارت‌اند از سردرد، مسموميت با سيانيد و بي‌اثر شدن دوز ثابت دارو. نيتروپروسايدها بايد در بيماران با نارسايي کليوي با احتياط تجويز شوند.
داروهاي اينوتروپيک: دوبوتامين و ميلرينون، داروهاي اينوتروپيکي هستند که در درمان کوتاه‌مدت نارسايي حاد قلبي براي بهبود علايم هموديناميک کاهش برون‌ده قلبي تجويز مي‌شوند. اين گروه داروها با افزايش سطح درون سلولي cAMP و/يا کلسيم اثر مي‌کنند، بنابراين باعث افزايش قدرت انقباضي قلب مي‌شوند. اعتقاد بر اين است که افزايش قدرت انقباضي قلب باعث افزايش نياز به اکسيژن و مصرف انرژي و در نتيجه مرگ سلول قلبي مي‌شود. توصيه بر اين است که اين داروها با احتياط تجويز شوند و فقط در بيماراني که داراي علايم پرفيوژن ناکافي با وجود دريافت ميزان لازم از ديورتيک و وازوديلاتورها هستند، نسخه شوند.

انتخاب داروي اينوتروپيک بر اساس وضعيت منحصر به فرد هر بيمار است. دوبوتامين اثر اينوتروپيک خود را با تحريک گيرنده بتا - يک آدرنرژيک اعمال مي‌کند، بنابراين بيماري که يک داروي بتا - بلاکر مصرف مي‌کند (بيسوپرولول، کاروديلول، متوپرولول) اثرپذيري کمتري خواهد داشت و به دوز بالاتر دارو نياز دارد. خطرات اصلي درمان با دوبوتامين عبارت‌اند از تاکي‌کاردي و آريتمي قلبي. ميلرينون اثر اينوتروپيک خود را با مهار آنزيم فسفودي‌استراز- سه و افزايش ميزان cAMP اعمال مي‌کند. ميلرينون وابسته به گيرنده بتا- يک آدرنرژيک نيست و تحت تاثير داروهاي بتابلاکر قرار نمي‌گيرد. اصلي‌ترين خطر مصرف اين گروه داروها عبارت‌اند از افت فشار خون(اين عارضه در شروع درمان شايع‌تر است) و نيز آريتمي قلبي.
پپتيدهاي ناتريورتيک: نزيريتيد، تنها پپتيد ناتريورتيک موجود در بازار است. اين دارو شکل نوترکيب BNP انساني است. نزيريتيد باعث گشاد شدن عروق و ديورز مي‌شود، بنابراين برون‌ده قلبي را افزايش داده و تنگي نفس را بهبود مي‌بخشد. شايع‌ترين عارضه اين دارو، حتي در بيماراني که دوز مناسب دارو را مصرف مي‌کنند، افت فشارخون است. حساسگرهاي کلسيم: لووزيمندان داروي ارزشمندي است که اخيرا براي درمان نارسايي قلبي حاد در بازار اروپا عرضه شده است. اين دارو مکانيسم عمل دوگانه‌اي دارد. از يک ‌سو باعث افزايش فعاليت کلسيم درون سلول‌هاي قلبي و در نتيجه افزايش قدرت انقباض قلبي مي‌شود و از سوي ديگر، به عنوان يک شل‌کننده عضله صاف عمل کرده و عروق را گشاد مي‌کند. هيچ‌کدام از اين مکانيسم اثر‌ها باعث افزايش نياز قلب به اکسيژن و در نتيجه مواجهه قلب با خطر مرگ سلولي نمي‌شوند.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۰۷