پزشکی بالینی

اهداف اصلي درمان دارويي اختلال دوقطبي بر اساس اينکه بيمار در چه مرحله‌اي است، تفاوت دارد. در فاز حاد بيماري، تمرکز روي کاهش علايم فعال و تثبيت خلق است. پس از دستيابي به اين مهم، دارودرماني با هدف پيشگيري از وقوع اپيزودهاي جديد تغيير خلق در آينده و نيز بهبود عملکرد اجتماعي فرد ادامه مي‌يابد. بهترين دارو براي تثبيت خلق در اين بيماران براساس مقايسه اثربخشي و عوارض جانبي احتمالي يعني ارزيابي نسبت فايده به زيان، تجويز هر کدام از اين داروهاست. تمايل بيمار به مصرف هر کدام از داروها نيز بايد درنظر گرفته شود. به هر حال براي بيمار توضيح دهيد که دارودرماني به تنهايي بهترين نتيجه‌بخشي را ندارد. در بهترين شرايط، تمام درمان‌هاي دارويي بايد با روان‌درماني يا ساير مداخله‌هاي غيردارويي همراه شود. همچنين مطالعه‌هاي متعدد نشان داده‌اند که اختلال‌هاي دوقطبي به درمان تک‌دارويي پاسخ مطلوب نمي‌دهد و ترکيب آنها با داروهاي تثبيت‌کننده خلق براي خاموش نگه‌داشتن علايم ضروري است.
مانياي حاد يا اپيزودهاي مرکب

افسردگي دوقطبي حادهمانند افسردگي ماژور تک‌قطبي، مهم‌ترين هدف درماني در اين مورد نيز خاموش‌کردن علايم موجود در اپيزود فعال بيماري است و نيز برگشت نسبي بيمار به سطح طبيعي عملکرد اجتماعي-رواني. در افسردگي دوقطبي، دارودرماني با يک داروي ضدافسردگي همواره با اين خطر همراه است که بيمار ناگهان از فاز افسردگي به مانيا يا‌هايپومانيا وارد شود. برخي از متخصصان با شروع همزمان داروي تثبيت‌کننده خلق اين خطر را به حداقل مي‌رسانند. ساير انتخاب‌هاي جايگزين، عبارت‌اند از ليتيوم، لاموتريژين، الانزاپين-فلوکستين و کوئتياپين.
درمان نگهدارنده

وقتي علايم حاد فروکش کردند، تمرکز درماني روي پيشگيري از عود بيماري، خاموش کردن هرگونه علامت فعال، افزايش فواصل عود بيماري، به حداقل رساندن خطر خودکشي و بهبود عملکرد کلي بيمار است. هم‌اکنون شواهد محدودي براي متقاعد کردن متخصصان براي انتخاب دارويي به عنوان داروي برتر براي درمان درازمدت بيماري (درمان نگهد‌ارنده) در دسترس است.

• ليتيوم: شواهد تاريخي متعددي اهميت ليتيوم را به عنوان خط اول درمان مانياي حاد تاييد مي‌کنند. مطالعه‌هاي انجام شده با استفاده از دارونما پاسخدهي درماني علايم حاد بيماري را به ليتيوم 78 درصد ذکر کرده‌اند. ممکن است براي رسيدن به اثربخشي مطلوب، نياز به پيگيري درمان به مدت 2 هفته باشد. بررسي‌ها نشان داده‌اند که حدود 60 تا 80 درصد از بيماران اختلال دوقطبي در فاز افسردگي به درمان تک‌دارويي با ليتيوم پاسخ مي‌دهند. به طور کلي مدت زمان لازم براي خاموش شدن فاز افسردگي، طولاني‌تر از زمان لازم براي فروکش يک فاز مانيک است. براي تسريع پاسخدهي درماني، ساير مداخله‌هاي دارويي در کنار تجويز ليتيوم لازم است. مطالعه‌هاي متعدد و بررسي‌هاي باليني اثربخشي ليتيوم را در کاهش دفعات عود، کوتاه کردن مدت زمان هر دوره و کاهش شدت علايم در هر دو گروه اپيزودهاي مانيا و افسردگي نشان داده‌اند. هرچند که مطالعه‌هاي اخير اثربخشي بيشتر آن در پيشگيري از مانيا را به اثبات رسانده‌اند.

• اسيدوالپروئيک: از سال 1995 که والپروات سديم براي تجويز در اين بيماران مورد تاييد قرار گرفته، تاکنون مطالعه‌هاي باليني کنترل شده وسيعي از اهميت تجويز اسيدوالپروئيک و مشتقات آن در درمان مانياي حاد حمايت کرده‌اند. برخي از يافته‌ها به نفع آن هستند که در انواع خاصي از اختلال‌هاي دوقطبي (زماني که تشخيص اختلال ادواري يا اپيزودهاي مرکب وجود دارند) والپروات از ليتيوم موثرتر است. هرچند که يافته‌ها در زمينه کاربرد والپروات سديم در درمان مانياي حاد کامل هستند، مطالعه‌هاي باليني در مورد اهميت آن در درمان افسردگي حاد دوقطبي کافي نيستند.

در مطالعه وسيعي آثار ليتيوم، والپروات و دارونما در طولاني کردن فواصل عود ايپزودها طي يک دوره 52 هفته‌اي مقايسه شد. در اين مطالعه هيچ‌کدام از آن 3 دارو بر ديگري برتري نداشتند. البته در نتايج ثانويه مطالعه والپروات در کاهش دفعات عود مانيا برتر از ليتيوم بود. در بيماران با علايم افسردگي همراه با مانيا، بيماراني که سابقه پاسخدهي درماني نامناسبي به ليتيوم داشته‌اند و بيماران با علايم خاص خودبزرگ‌بيني و احساس نياز کم به خواب، والپروات در مقايسه با ليتيوم داروي بهتري است.

• کاربامازپين:کاربامازپين از مدت‌ها قبل از درج تاييديه مصرف در برگه اطلاعات دارويي، براي درمان اپيزودهاي حاد مانيا تجويز مي‌شده، اما اشکال باقابليت رهش کنترل شده آن براي درمان اپيزودهاي حاد مانيا و نيز اپيزودهاي مرکب مورد تاييد قرار گرفته‌اند. از سال‌هاي قبل اين دارو به عنوان جايگزين براي درمان بيماران با تغيير‌هاي خلقي ادواري که پاسخدهي درماني بسيار کمي به ليتيوم داشته‌اند، تجويز مي‌شده است. امروزه شواهد موجود براي مصرف دراز مدت کاربامازپين در پيشگيري از اپيزودهاي نوسان خلق محدود هستند.

• آنتي‌سايکوتيک‌هاي آتيپيک يا نسل دوم‌ها: اخيرا مطالعه‌هاي متعددي در زمينه اثربخشي اين گروه داروها در اختلال دوقطبي انجام شده‌اند. نتايج جمع‌آوري شده از اين مطالعه‌ها پيشنهاد کرده‌اند که آنها خاصيت ضدمانيا دارند. اثربخشي ريسپريدون، کوئتياپين، زيپرازيدون و آريپيپرازول در درمان مانياي حاد يا اپيزودهاي مرکب ارزيابي شده است. آنها پيشنهاد کرده‌اند که تجويز آنتي‌سايکوتيک‌هاي نسل دوم همراه با تثبيت‌کننده‌هاي خلق کارآمد است. دو داروي آنتي‌سايکوتيک نسل دوم که واضحا در درمان اپيزودهاي حاد افسردگي موثر بوده‌اند، عبارت‌اند از کوئتياپين و الانزاپين. مقاله‌هاي حمايت کننده از کاربرد آنتي‌سايکوتيک‌هاي نسل دوم در پيشگيري از عود علايم اختلال دوقطبي اندک، اما در حال تکميل هستند. بيشتر مطالعه‌هاي چاپ شده روي اثربخشي الانزاپين و آريپيپرازول متمرکز بوده‌اند.
• ساير داروها: لاموتريژين، اکسکاربازپين، الانزاپين-فلوکستين، بنزوديازپين‌ها و داروهاي ضدافسردگي نيز در درمان اختلال‌هاي دوقطبي کاربرد دارند. لاموتريژين اغلب به طور موفقيت‌آميزي در ترکيب با ساير تثبيت‌کننده‌هاي خلق براي پيشگيري از عود اپيزودها تجويز مي‌شود. البته به دليل احتمال وقوع نشانگان استيونس-جانسون، کنترل دقيق بيمار در زمان مصرف دارو ضروري است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۱۱