پزشکی بالینی

 آپنه ممکن است به دليل سپسيس، اختلال‌هاي متابوليک و مشکلات دستگاه عصبي مرکزي باشد.

آپنه به سه نوع «آپنه با منشا مرکزي»، «آپنه انسدادي» و «آپنه ترکيبي» طبقه‌بندي مي‌شود. تنفس دوره‌اي، يک الگوي تنفسي طبيعي در خلال خواب است که اغلب با آپنه اشتباه گرفته مي‌شود.

آپنه مرکزي، ناشي از نارسايي بخش تنظيم تنفس دستگاه عصبي مرکزي است. اين مرکز نقش حياتي را در شروع تنفس دارد. متعاقب نارس بودن و بي‌کفايتي مسير عصبي مربوط به تنفس، آپنه نوزادان نارس ايجاد مي‌شود. آپنه انسدادي، ناشي از کلاپس مسير هوايي در حلق است که به مشکلات مکانيکي تنفس و نيز برادي‌کاردي مي‌انجامد.

آپنه ترکيبي، شامل هر دو نوع آپنه‌هاي با منشا مرکزي و انسدادي است. مطالعات نشان داده‌اند که اغلب موارد آپنه در نوزادان نارس (بيش از 50 درصد موارد) از نوع ترکيبي هستند. 40 درصد از نوع با منشا مرکزي و تنها 10 درصد موارد به دليل انسداد ايجاد مي‌شوند.

تئوري‌هاي مختلفي براي توجيه پاتوفيزيولوژي آپنه نوزادان نارس مطرح شده‌، ولي هيچ کدام از آنها به عنوان دليل منحصر به فرد اين عارضه به اثبات نرسيده است. يکي از اين تئوري‌ها نقش آدنوزين را در مهار مرکزي تنفس تشريح کرده است.

شروع آپنه نوزادان نارس معمولا در اواخر هفته اول زندگي نوزادان نارس رخ مي‌دهد، اما ممکن است از روز اول زندگي آنها هم شروع شود. در اغلب موارد آپنه نوزادان نارس با رسيدن نوزاد به سن مناسب وي براي به دنيا آمدن (هفته 38 تا 42 بارداري) يعني رسيده شدن نوزاد برطرف مي‌شود. ممکن است در نوزادان بسيار نارس (تولد در سن بارداري 24 تا 28 هفته) يا در نوزاداني که اختلال شناخته شده عصبي دارند، آپنه نوزادان بعد از رسيدن به سن مناسب براي زايمان نيز ادامه يابد.

درمان‌هاي آپنه نوزادان نارسعواقب عدم درمان يا درمان ناکافي آپنه نوزادان نارس بسيار وسيع است و شامل فلج اسپاستيک دو يا چهار اندام، فيبروپلژي دو طرفه پشت عدسي (اختلال ديد)، کري، درجه‌هايي از عقب‌ماندگي ذهني و حتي مرگ است. نکته جالب آن است که آپنه نوزادان نارس ارتباطي با نشانگان مرگ ناگهاني نوزادان ندارد.

درمان‌هاي موجود براي آپنه نوزادان نارس طي سه دهه اخير تغييري نکرده‌ و شامل اقدام‌هاي حمايتي و اغلب درمان‌هاي دارويي است. درمان‌هاي دارويي شامل تجويز متيل‌گزانتين‌ها به خصوص تئوفيلين و آمينوفيلين يا کافئين سيترات و ساير محرک‌هاي دستگاه تنفس مانند دوکساپرام است. هنوز توافق کاملي در مورد اينکه درمان دارويي بايد از چه زماني شروع شود، وجود ندارد. به هر حال در بيماراني که با وجود درمان‌هاي حمايتي غيردارويي همچنان دچار دوره‌هاي آپنه مي‌شوند، درمان دارويي شروع مي‌شود.

متيل‌گزانتين‌ها يا کافئين؟

از اوايل دهه 1970 ميلادي، متيل‌گزانتين‌ها به عنوان محرک تنفسي براي درمان آپنه نوزادان نارس تجويز مي‌شده و همچنان به عنوان درمان اوليه اين عارضه کاربرد دارند. از لحاظ شيميايي، متيل‌گزانتين شامل يک مولکول گزانتين است که در کافئين به شکل 1و3و7 تري‌متيل‌گزانتين و در تئوفيلين به شکل 1و3 دي‌متيل‌گزانتين ديده مي‌شود. ساختمان شيميايي مذکور دمتيله شده و دي‌متيل‌گزانتين‌ها از جمله تئوفيلين، تئوبرومين و پاراگزانتين را مي‌سازد.

هرچند ترکيبات مذکور ساختمان شيميايي مشابهي دارند، ويژگي‌هاي کينتيکي آنها متفاوت است. متيل‌گزانتين‌ها به طور اوليه با تحريک تنفسي در دستگاه عصبي مرکزي اثر مي‌کنند، اما مکانيسم‌هاي متعدد ديگري نيز براي آنها تعريف شده است. آدنوزين تضعيف کننده شناخته شده دستگاه تنفسي است. متيل‌گزانتين علاوه بر مکانيسم اثر توضيح داده شده، آنزيم‌هاي فسفودي استرازها را مهار مي‌کند. اين اثر مهاري باعث شکست cAMP و سيکليک گوانوزين مونوفسفات و در نتيجه شلي راه‌هاي هوايي مي‌شود. همچنين اين گروه دارويي آنتاگونيست رقابتي گيرنده‌هاي آدنوزين محسوب مي‌شوند. اثرات ديگر آنها شامل بهبود تهويه و پيام‌رساني عصبي، کاهش مدت خواب با حرکات سريع چشم، بهبود اکسيژن‌رساني و بهبود انقباض عضلات اسکلتي با هدف پيشگيري از ضعف ديافراگم است.

طيف درماني تئوفيلين براي درمان آپنه نوزادان نارس 6 تا 14 ميکروگرم در ليتر است. در حالي که کافئين طيف درماني وسيع‌تري از 8 تا 20 ميکروگرم در ليتر دارد. در نوزادان متولد شده در سن بارداري مناسب، رسيدن به دوز ثابت دارو در خون در مورد تئوفيلين سريع‌تر از کافئين اتفاق مي‌افتد. در مورد درمان با تئوفيلين، مراقبت و کنترل دقيق‌تري لازم است، زيرا نيمه عمر کوتاه‌تر و عوارض جانبي تامل‌برانگيزتري دارد.

در مورد عوارض جانبي، هر دو داروي تئوفيلين و کافئين مشابه هستند. البته خطر بروز مسموميت به دنبال مصرف تئوفيلين بيشتر است. عوارض جانبي عمومي در مورد هر دو دارو عبارتند از پرادراري و مشکلات گوارشي نظير ريفلاکس، اسهال، استفراغ و درد شکمي. مصرف سطوح بالاتر از سطوح درماني تئوفيلين باعث تاکي‌کاردي و PVC مي‌شود. سطوح تئوفيلين بالاتر از 35 ميکروگرم در ليتر، تاکي‌کاردي بطني و PVC‌هاي مکرر (به دليل اثرات کرونوتروپيک و اينوتروپيک تئوفيلين) ايجاد خواهد کرد. يک مطالعه باليني نشان داده که نوزادان با وزن هنگام تولد کم (500 تا 1250 گرم) که براي درمان آپنه نوزادان نارس کافئين دريافت کرده‌اند، هيچ مشکلي در تکامل سيستم عصبي در 18 تا 21 ماهگي نداشته‌اند. مطالعه‌هاي تکميلي براي مشخص شدن عوارض درازمدت مصرف کافئين روي عملکرد عصبي و شناختي در 5 سالگي اين کودکان در دست انجام است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۱۲