پزشکی بالینی

فشارخون بالا ممکن است ثانويه به بيماري ديگري بروز کند يا به شکل فشارخون اوليه (فشارخون بالا با علت نامشخص) باشد. فشارخون ثانويه که در مقايسه با فشارخون اوليه شيوع بيشتري در کودکان دارد، در اغلب موارد به دنبال بيماري‌هاي کليوي، کوآرکتاسيون آئورت يا بيماري‌هاي آندوکرين بروز مي‌کند. در اغلب مبتلايان به فشارخون اوليه، سابقه خانوادگي فشارخون بالا يا بيماري قلبي‌عروقي گزارش شده است. امروزه چنين نتيجه‌گيري مي‌شود که مبتلايان به فشارخون اوليه اغلب چاق هستند و شيوع فشارخون بالا در آنها با افزايش شاخص وزن به قد افزايش مي‌يابد.

درمان‌هاي غيردارويي: در کودکان و نوجوانان نيز مانند بزرگسالان درمان اوليه فشارخون شامل در پيش گرفتن رژيم غذايي مناسب و ورزش است. کاهش وزن، به خصوص در کودکان چاق، اغلب کودک را از درمان‌هاي دارويي بعدي بي‌نياز مي‌کند. مداخلات غيردارويي که براي بزرگسالان توصيه شده‌اند (شامل افزايش مصرف ميوه و سبزيجات، جايگزين کردن غذاهاي کم‌چرب و محدوديت مصرف سديم) در کودکان و نوجوانان نيز سودمند هستند. توصيه‌هاي اخير در مورد مصرف سديم 2/1 گرم در روز براي کودکان 4 تا 8 سال و 5/1 گرم در روز براي کودکان بالاي 8 سال است. انتظار مي‌رود که کاهش مصرف سديم روزانه، کاهش فشارخوني معادل 1 تا 3 ميلي‌متر جيوه ايجاد کند. ساير مداخلات نظير قطع مصرف دخانيات همراه با ورزش نيز موثرند. به بيماران بايد توصيه کرد که روزانه 20 تا 60 دقيقه ورزش کنند و فعاليت‌هاي کم تحرکي نظير تماشاي تلويزيون و بازي‌هاي کامپيوتري را به حداقل برسانند. در مورد کودکاني که به فشارخون بالاي کنترل نشده يا فشارخون شديد مبتلا هستند، بايد محدوديت‌هايي در فعاليت‌هاي ورزشي اعمال شود. اخيرا توصيه شده که کودکان با فشارخون شديد از شرکت در ورزش‌هاي رقابتي اجتناب کنند.

درمان‌هاي دارويي: دارودرماني در مورد کودکاني توصيه مي‌شود که به فشارخون بالاي ثانويه مبتلا هستند و نيز فشارخون آنها با ورزش و رژيم‌غذايي کنترل نشده است. داروهايي که اخيرا براي درمان فشارخون بالا در کودکان پيشنهاد شده‌اند، عبارتند از مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين، بلوک‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين، بتابلاکرها، بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيمي و ديورتيک‌ها. انتخاب داروي مناسب براي شروع درمان فشارخون بالا در کودکان به نظر پزشک درمانگر و وضعيت کودک بستگي دارد. به عنوان مثال يک بتابلاکر يا آنتاگونيست آلفا بهترين انتخاب در بيماران با سطح بالاي کاتكولامين‌ها هستند. اما در بيماران ديابتي، يک مهارکننده آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين بهترين انتخاب است. فاکتورهاي ديگري که در زمان انتخاب داروي فشارخون بايد مورد نظر باشند عبارتند از بروز علايم فشارخون بالا، عوامل مسبب فشارخون ثانويه، آسيب ارگان‌هاي اصلي و بروز فشارخون پايدار به دنبال درمان‌هاي غيردارويي فشارخون.

مهارکننده‌هاي آنزيم تبديل‌کننده آنژيوتانسين مختلفي در کودکان مورد مطالعه قرار گرفته‌اند که کاپتوپريل در راس آنها قرار دارد. انالاپريل، ليزينوپريل و راميپريل نيز در مطالعات کوچک متعددي شرکت داده شده‌اند. مطالعات نشان داده که در درمان فشارخون بالاي بزرگسالان، اثربخشي اين گروه دارويي وابسته به نژاد است. در يک متاآناليز منتشر‌شده از سوي اداره كل غذا و داروي آمريكا که نتايج 6 مطالعه کوچک را مورد بررسي قرار داد، مشاهده شد که اين اختلاف در مورد کودکان و نوجوانان نيز وجود دارد. داروهاي مورد مطالعه عبارت بودند از بنازپريل، انالاپريل، فوزينوپريل، ليزينوپريل، کوئيناپريل و راميپريل.

بلوک‌کننده‌هاي کانال کلسيمي نيز به ميزان گسترده‌اي در کودکان تجويز مي‌شوند. نيفديپين، ايسراديپين، آملوديپين و نيکارديپين بيشترين استفاده را در اين گروه سني داشته‌اند. نيفديپين کوتاه‌اثر معمولا براي درمان حملات فشارخون کاربرد دارد. يافته‌هاي علمي که کاربرد نيفديپين با قابليت رهش کنترل‌شده را موردتاييد قرار دهند، محدود هستند، ولي همان مطالعات محدود نشان داده‌اند که تجويز اين دارو با دوز کمتر از 120 ميلي‌گرم در روز در کودکان به خوبي تحمل مي‌شود.

مطالعات گذشته‌نگر در مورد ايسراديپين در دست است. در ميان اين داروها، آملوديپين به دليل نيمه عمر طولاني‌تر و قابليت مصرف يکبار در روز آن محبوبيت بيشتري دارد. به علاوه مصرف سوسپانسيون آملوديپين در اين گروه ارجح است. نيکارديپين داخل وريدي به طور وسيعي براي درمان فشارخون شديد تجويز مي‌شود.

به جز در مورد فشارخون بالاي مرتبط با بيماري‌هاي کليوي، شواهد علمي در مورد مصرف بلوک‌کننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين در کودکان با فشارخون بالا محدود هستند. در يک مطالعه مصرف کاندزارتان 8 ميلي‌گرمي در کاهش فشارخون 11 کودک 6 تا 18 ساله اثربخش اعلام شد. در مطالعه ديگري نيز مصرف والزارتان 20 ،40 و 80 ميلي‌گرمي در 90 کودک يک تا 5 ساله موثر شناخته شد. در همين مطالعه اثرات والزارتان بر رشد کودکان نيز بررسي شد. وزن‌گيري و رشد قدي و نيز تکامل مهارت‌هاي زباني و قابليت‌هاي حرکتي در اين کودکان مطابق کودکان طبيعي بود.

در درمان فشارخون بالاي کودکان، مصرف طولاني‌مدت بتابلاکرها به دليل تداخل‌شان با مشکلات زمينه‌اي نظير ديابت، آسم و اختلال‌هاي متابوليسم چربي‌ها مورد بحث است. بيشترين مصرف بتابلاکرها در فشارخون بالاي کودکان در مواردي توصيه مي‌شود که بيماري شديد است يا درمان با چند دارو ضرورت دارد. به علاوه، تجويز ديورتيک نيز به بيماران با مشکلات کليوي و نيازمندان به درمان چند دارويي محدود مي‌شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۲۳