پزشکی بالینی

 اين ناحيه به شدت قرمز و متورم مي‌شود. عفونت ممکن است به شکل منتشر باشد، نظير سلوليت يا اريسيپلاس. در نوع ديگر تقسيم‌بندي، عفونت‌هاي پوست و بافت نرم که شيوع نسبتا زيادي دارند، به انواع سطحي، متوسط، عميق و شديد طبقه‌بندي مي‌شوند.در بيشتر موارد عفونت‌هاي پوست و بافت نرم، ساده و خفيف هستند و بيمار با درمان آنتي‌بيوتيکي خوراکي و بدون نياز به بستري درمان مي‌شود، اما در حدود 10 درصد از موارد به دليل عفونت‌هاي پيچيده پوست و بافت نرم، نيازمند بستري بيمارستاني هستند.

همانطور که مي‌دانيم پوست از لايه‌هاي مختلفي تشکيل شده که آنها در مجموع اولين سد دفاعي بدن فرد سالم در برابر عفونت‌ها هستند. عوامل مختلفي اين عضو را مستعد ابتلا به عفونت مي‌کنند، هم‌چون آسيب خارجي‌ترين لايه پوست، تراکم بالاي باکتري‌ها و جريان ناکافي خون موضع. عواملي نظير ديابت قندي، جريان ناکافي خون عروق محيطي، نوروپاتي و تروماي جراحي را نيز بايد درنظر گرفت.

انواع عفونت‌هاي پوست و بافت نرم

عفونت‌هاي اوليه در پوست سالم رخ مي‌دهند و اغلب مسبب آنان استافيلوکوک اورئوس يا استرپتوکوک گروه A است. عفونت‌هاي ثانويه معمولا در نتيجه وجود عامل مستعد کننده اتفاق مي‌افتند و ممکن است عفونت ساده يا پيچيده ايجاد کنند. براساس تقسيم‌بندي سازمان غذا و داروي آمريکا، عفونت‌هاي پيچيده بافت نرم شامل درگيري پوست غيرطبيعي يا زخم است. اين عفونت در بيماران با دستگاه ايمني سرکوب شده مشاهده مي‌شوند يا شامل عفونت‌هايي است که نياز به مداخلات جراحي دارند.

براساس آمارهاي موجود، استرپتوکوکوس و استافيلوکوک اورئوس، شايع‌ترين ميکروارگانيسم‌هاي دخيل در بيشتر موارد عفونت‌هاي باکتريال پوست و بافت نرم هستند. معاينه باليني دقيق براي تشخيص شدت عفونت ضروري است. علايم موضعي پيشنهاد کننده عفونت جدي پوست و بافت نرم عبارتند از تاول، خونريزي از ضايعات، بي‌حسي يا درد. درد شديد ناهماهنگ با يافته‌هاي فيزيکي، حساسيت در لمس، بي‌حسي و گزگز اطراف ناحيه زخم، اغلب نشان دهنده نکروز بافتي است. افت فشارخون، تاکي‌کاردي، هيپوترمي يا تب و علايم رواني، نشان دهنده درگيري به مراتب شديدتري هستند.

درمان‌هاي غيردارويي

جراحي و درناژ، درمان اصلي عفونت‌هاي پوست و بافت نرم - مثلا در مورد آبسه- محسوب مي‌شوند. اين اقدام، چرک و بخش اعظم ميکروب‌هاي مسبب بيماري را از منطقه تخليه مي‌کند. اعتقاد بر اين است که اکسيژن هيپرباريک نيز ممکن است ترميم زخم را تسريع کند. از نظر تئوري، غلظت بالاي اکسيژن در بافت‌هاي عفوني تکثير ميکروارگانيسم را کند کرده و به بهبود زخم کمک مي‌کند.

درمان‌هاي دارويي

گروه‌هاي مختلف آنتي‌بيوتيکي – به تنهايي يا به صورت ترکيب‌ درماني- در درمان عفونت‌هاي پوست و بافت نرم موثر شناخته شده‌اند. تمام نسل‌هاي سفالوسپورين نظير سفازولين، سفوکسيتين، سفتري‌آکسون؛ ترکيبات پني‌سيلين مهارکننده بتالاکتاماز نظير آمپي‌سيلين- سولباکتام، پيپراسيلين- تازوباکتام؛ فلوئوروکوئينولون‌ها نظير لووفلوکساسين، موکسي‌فلوکساسين، سيپروفلوکساسين؛ گليکوپپتيدها نظير وانکومايسين؛ استرپتوگرامين‌ها نظير کوئينوپريستين- دالفوپريستين؛ کارباپنم‌ها نظير ايمي‌پنم و مروپنم، بين 70 تا 80 درصد موارد عفونت‌هاي پوست و بافت نرم را درمان مي‌کنند. کليندامايسين يا مترونيدازول را مي‌توان براي پوشش بي‌هوازي‌ها به رژيم درماني اضافه کرد. البته اين کار بستگي به ساير آنتي‌بيوتيک‌هاي تجويز شده نيز دارد.

فاکتورهاي متعددي در انتخاب آنتي‌بيوتيک در درمان عفونت‌هاي پوست و بافت‌هاي نرم موثرند. حساسيت‌هاي بيمار به دارو، عوارض جانبي دارو، تداخلات دارويي، فارماکوديناميک و هزينه داروها از مهم‌ترين آنها محسوب مي‌شوند.

تصميم‌گيري بين تجويز آنتي‌بيوتيک خوراکي يا تزريقي، به شدت عفونت بستگي دارد، اما در اغلب موارد آنتي‌بيوتيک تزريقي، بخصوص در شروع درمان، براي تسريع رسيدن به غلظت دارويي موثر در خون و بافت‌هاي هدف ارجح است. دوز دارو براساس حداقل غلظت مهارکنندگي ميکروارگانيسم دخيل در عفونت و غلظت دارو در بافت‌ها و مايعات بدن تعيين مي‌شود. عوامل وابسته به بيمار نظير وزن بدن، عملکرد کليوي و کبدي نيز بايد در نظر گرفته شوند. با افزايش روزافزون مقاومت‌هاي آنتي‌بيوتيکي، آنتي‌بيوتيک‌هاي جديدتري براي درمان عفونت‌هاي پوست و بافت نرم مورد بررسي قرار گرفته‌اند.

لينزولايد و اکسازوليدينون، رشد باکتري را با اتصال به زير واحد 50S ريبوزومال و پيشگيري از تشکيل کمپلکس70S و پروتئين‌سازي مهار مي‌کنند. لينزولايد در برابر بسياري از ارگانيسم‌هاي گرم مثبت نظير استاف اورئوس، استافيلوکوک کوآگولاز منفي، انتروکوک‌هاي حساس و مقاوم به ونکومايسين و انتروکوکوس فوکاليس و استرپتوکوک‌ها شامل گونه‌هاي مقاوم به پني‌سيلين فعال است. لينزولايد باکتريواستاتيک، در برابر برخي از گونه‌هاي استرپتوکوکوس پنومونيه و استرپتوکوکوس پيروژنز اثر باکتريوسيدال دارد.

ارتاپنم كه يک بتا متيل‌کارباپنم است، فعاليت باکتريوسيدال خود را با اتصال به پروتئين‌هاي خاص متصل به پني‌سيلين بروز مي‌دهد. اين پروتئين‌ها در ساخت ديواره سلولي نقش دارند. ارتاپنم نظير ساير کارباپنم‌ها در برابر باکتري‌هاي گرم مثبت، گرم منفي و بي‌هوازي‌هايي نظير استاف اورئوس، استرپتوکوکوس پنومونيه و استرپتوکوکوس پيروژنز، اشرشيا کولي، کلبسيلا پنومونيا و گونه‌هاي پپتواسترپتوکوکوس فعال است.

شايع‌ترين عوارض ناشي از مصرف ارتاپنم عبارتند از تهوع، اسهال، واکنش‌هاي ناشي از تزريق و سردرد.

داپتومايسين، يک ليپوپپتيد سيکليک، فعاليت باکتريسيدال سريع خود را در برابر باکتري‌هاي گرم مثبت نشان مي‌دهد. مکانيسم اثر اين دارو به درستي مشخص نيست. مرگ سلولي باکتري در نتيجه توقف ساخت RNA و DNA و پروتئين رخ مي‌دهد. سازمان غذا و داروي آمريکا موارد تاييد شده تجويز داپتومايسين را شامل عفونت‌هاي پوست و بافت‌هاي نرم و عفونت‌هاي جريان خون با عامل استاف اورئوس اعلام کرده است.

شايع‌ترين عارضه ناشي از مصرف داپتومايسين عبارتند از يبوست، تهوع، واکنش محل تزريق و سردرد.

تيگسيکلين، يک آنالوگ ساختماني مينوسيکلين، مانند ساير تتراسايکلين‌ها با اتصال به زيرواحد 30S ريبوزومال، ساخت پروتئين را مهار مي‌کند. البته مکانيسم اثر آن به طور کامل شناخته شده نيست. تيگسيکلين در نوع خود دارويي منحصر به فرد است، زيرا بر مقاومت نسبت به تتراسايکلين‌ها غلبه مي‌کند، در نتيجه براي درمان عفونت با ميکروارگانيسم‌هايي که در گذشته به تتراسايکلين‌ها مقاوم بوده‌اند، تجويز مي‌شود. تيگسيکلين در اغلب بيماران به خوبي تحمل مي‌شود. تهوع و استفراغ خفيف تا متوسط شايع‌ترين عارضه اين دارو محسوب مي‌شوند.

ليپوگليکوپپتيدهاي نيمه صناعي شامل دالباوانسين و تلاونسين براي درمان عفونت‌هاي پوست و بافت نرم تحت بررسي هستند. دو دوز دالباوانسين و تلاوانسين روزانه در درمان عفونت‌هاي پوستي و بافت نرم ناشي از گرم مثبت‌ها موثر شناخته شده‌اند.

سفتوبيپرول يک سفالوسپورين باکتريوسيد است، با طيف اثر وسيع عليه باکتري‌هاي گرم مثبت و گرم منفي. اثر اين دارو در درمان عفونت‌هاي پوست و بافت نرم در مقايسه با ساير داروهاي موجود هنوز به اثبات نرسيده است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۲۸