پزشکی بالینی

آخرين دستورالعمل کالج متخصصان قفسه ريه آمريکا (ACCP)براي درمان آنتي‌ترومبوآمبوليک در بيماراني که دچار سکته مغزي شده‌اند، توصيه مي‌کند که اگر سکته از نوع غيرکارديوآمبوليک بوده يا در اثر حمله ايسکميک گذرا رخ داده، يک داروي ضدپلاکت مثلا آسپيرين به تنهايي يا کلوپيدوگرل به تنهايي يا ترکيب پيوسته رهش ديپيريدامول و آسپيرين را براي بيمار تجويز کنيد. لازم به ذکر است که مهم‌ترين هدف درماني در بيماراني که سکته مغزي را تجربه کرده‌اند، پيشگيري از حمله مجدد و عوارض متعاقب آن نظير مشکلات قلبي‌عروقي کشنده و غيرکشنده است. در اين مقاله درمان‌هاي آنتي‌پلاکت و اهميت پيشگيري از سکته مغزي مجدد در بيماراني که حمله غيرقلبي‌عروقي را تجربه کرده‌اند، مطرح مي‌شود.
آسپيرين: فعاليت ضدپلاکتي آسپيرين ناشي از قابليت آن در مهار غيرقابل برگشت سيکلواکسيژناز يک است. اين وضعيت، باعث مهار توليد ترومبوکسان A2 و در نتيجه، جلوگيري از تجمع پلاکت‌ها مي‌شود. براساس مطالعات فراواني که در اين زمينه انجام شده، دستورالعمل ACCP، تجويز 50 تا 100 ميلي‌گرم آسپيرين روزانه را براي پيشگيري از حمله ايسکميک توصيه مي‌کند. هرچند که در سال 1998، FDA مصرف 50 تا 325 ميلي‌گرم آسپيرين را براي پيشگيري از حمله ايسکميک مورد تاييد قرار داده، دوز مناسب آسپيرين براي پيشگيري ثانويه هنوز مورد بحث است. متاسفانه تجويز دوزاژ بالاتر آسپيرين با افزايش خطر بروز عوارض جانبي (افزايش خطر خون‌ريزي) همراه است و در عين حال فايده‌اي در کاهش خطر وقوع حمله مجدد ندارد. از مطالعه «آلگرا و گيجن» اين نتيجه حاصل شد که دوزاژ بالاتر از 30 ميلي‌گرم آسپيرين هيچ فايده‌اي در پيشگيري از حمله ثانويه ندارد، اما در مورد دوزهاي کمتر از 75 ميلي‌گرم، هنوز اطلاعات براي قضاوت کافي نيستند. مطالعه ATC نشان داده که در مصرف‌کنندگان دوز 75 تا 150 ميلي‌گرم آسپيرين در مقايسه با مصرف‌کنندگان ساير دوزهاي آسپيرين عوارض مشابهي وجود دارد. در نهايت ACCP تجويز 50 تا 100 ميلي‌گرم آسپيرين روزانه را براي پيشگيري از حمله ثانويه توصيه کرده است.

کلوپيدوگرل: ACCP کلوپيدوگرل را در پيشگيري ثانويه از حمله، به آسپيرين ارجحيت داده است. البته تجويز هم‌زمان اين دو دارو با چنين هدفي توصيه نمي‌شود. فقط در بيماراني که اخيرا دچار نشانگان حاد کرونري شده‌اند يا استنت کرونري دارند، بايد با ترکيب اين دو دارو درمان شوند.

ديپيريدامول: بنابر دستورالعمل ACCP، ترکيب آسپيرين و ديپيريدامول پيوسته‌رهش (25 ميلي‌گرم و 200 ميلي‌گرم روزانه دو بار) در مقايسه با آسپيرين تنها ارجح است.

تيکلوپيدين: هر چند که اثربخشي اين دارو در پيشگيري از حمله ايسکميک از دو مطالعه باليني وسيع استنتاج شده، مصرف تيکلوپيدين به دليل احتمال بروز عوارض جانبي کشنده محدود است. از جمله اين عوارض کشنده مي‌توان به نوتروپني شديد (با شيوع 1 درصد) و پورپوراي ترومبوسيتوپنيک (که در بيش از 60 درصد بيماران گزارش شده) نام برد.
داروهاي آينده

تريفلوزال: براي اين دارو اثربخشي مشابه آسپيرين گزارش شده است. البته عوارض جانبي کمتري دارد. هرچند که تريفلوزال به طور گسترده در اروپا و آمريکاي جنوبي مصرف مي‌شود، در آمريکاي شمالي جايگاهي ندارد.

سيلوستازول: اين دارو که مورد مصرف آن در درمان PAD است، اخيرا براي پيشگيري ثانويه از حمله مغزي توصيه نمي‌شود، زيرا شواهد کافي در مورد اثربخشي آن موجود نيست. هرچند که يک مطالعه پايلوت روي آسپيرين و سيلوستازول نتايج مثبتي را در کاهش دفعات عود حمله و ميزان کمتري از وقوع خون‌ريزي را در گروه مصرف‌کننده سيلوستازول در مقايسه با گروه دريافت‌کننده آسپيرين نشان داده است.

تروتروبان: اين دارو يک آنتاگونيست گيرنده ترومبوکسان A2 است که در فاز سوم مطالعات باليني در پيشگيري از حمله ثانويه مورد بررسي قرار گرفته است. علاوه بر داشتن اثر آنتي‌ترومبوتيک، تروتروبان فعاليت ضد انقباض عروقي و ضدآترواسکلروزي دارد. مطالعه‌اي با نام پرفورم (PERFORM) روي 18 هزار بيمار دريافت‌کننده آسپيرين يا تروتروبان در حال انجام است و نتايج آن در سال 2011 مشخص خواهد شد.
يک مقايسه

همچنان که اشاره شد، کالج متخصصان قفسه ريه آمريکا (ACCP) تجويز کلوپيدوگرل يا ترکيب آسپيرين و ديپيريدامول پيوسته‌رهش (25ميلي‌گرم و 200 ميلي‌گرم روزانه دوبار) را درمقايسه با تجويز آسپيرين به تنهايي ارجح دانسته است. در مجموع، مطالعات تجويز هيچ‌کدام از اين داروها را بر ديگري ارجح ندانسته‌اند. تنها در يک مطالعه اخير که به صورت دوسوکور بوده، تجويز 75 ميلي‌گرم کلوپيدوگرل در يک گروه با گروه دريافت‌کننده آسپيرين همراه با ديپيريدامول (25ميلي‌گرم و 200 ميلي‌گرم روزانه دوبار) در مجموع 20332 بيمار مقايسه شده است. اين بيماران اخيرا حمله ايسکميک را تجربه کرده بودند (به طور متوسط در عرض 90 روز گذشته)، حداقل 55 سال سن داشتند و ممنوعيت مصرف داروهاي نامبرده را نداشتند. اولين نتيجه‌اي که لازم بود در زمينه اثربخشي اين داروها حاصل شود، ميزان وقوع حمله مجدد از هر نوع آن بود. مدت زمان لازم براي اين بررسي دو سال و نيم تخمين زده شد. در زمينه اثربخشي بين دو گروه فوق هيچ تفاوتي گزارش نشد. حمله مجدد در 6/7 درصد از بيماران گروه دريافت‌کننده آسپيرين و ديپيريدامول و 7/7 درصد از گروه مصرف‌کننده کلوپيدوگرل رخ داد. در گروه دريافت‌کننده ترکيب دارويي آسپيرين و ديپيريدامول عوارض هموراژيک بيشتري در مقايسه با گروه دريافت‌کننده کلوپيدوگرل مشاهده شد. خون‌ريزي داخل جمجمه به عنوان حمله مغزي درنظر گرفته شد و در گروه دريافت‌کننده آسپيرين و ديپيريدامول شيوع بالاتري داشت.
اين مطالعه اولين مورد مقايسه کلوپيدوگرل و ترکيب آسپيرين و ديپيريدامول بوده است. همچنين لازم به ذکر است که اين مطالعه نتوانست ارجحيت درمان با يکي از رژيم‌هاي زير را نسبت به ديگري نشان دهد، اما در زمينه عوارض جانبي، گروه دريافت‌کننده کلوپيدوگرل در مقايسه با گروه ديگر کمتر دچار خون‌ريزي شدند. همچنين گروه مصرف‌کننده آسپيرين و ديپيريدامول بيشتر تمايل به قطع رژيم درماني خود داشتند، زيرا سردرد آنها را رنج مي‌داد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۹۸