پزشکی بالینی

 در برخي از مبتلايان به نوع مزمن مننژيت، شروع درمان و مراقبت‌هاي پزشکي پيش از گذشت چهار هفته از شروع بيماري ضروري است. بنابراين بايد اين گروه بيماران از آنهايي که در حال گذراندن دوره نقاهت پس از ابتلا به مننژيت حاد يا مننژيت راجعه هستند، افتراق داده شوند.

اول علت‌يابي، بعد درمان
همان‌طور که ذکر شد، علل مختلفي براي مننژيت مزمن مطرح است: عفونت‌ها، التهابات، نئوپلاسم‌ها و تماس با سموم. سارکوئيدوز، بيماري بهجت، گرانولوماتوز وگنر، لوپوس اريتماتوز سيستميک، داروها و نئوپلاسم‌ها از جمله علل غيرعفوني مننژيت مزمن هستند. در کمتر از يک سوم از مبتلايان به مننژيت مزمن نيز هيچ علت مشخصي براي بيماري تشخيص داده نمي‌شود.
انتخاب درمان براي مننژيت مزمن، در درجه اول نياز به بررسي جامع وضعيت بيمار دارد. در صورتي که حال عمومي بيمار چندان رضايت‌بخش نيست، شروع هر چه سريع‌تر درمان تجربي توصيه مي‌شود. اگر حال عمومي بيمار خوب است و شک به هيچ‌کدام از علل احتمالي نيز مطرح نيست، شروع درمان بايد به آماده شدن نتيجه آزمايش‌ها موکول شود. در چنين شرايطي علامت‌درماني و درمان حمايتي تا شروع درمان اصلي ضروري است و در صورتي که عوارضي مانند تشنج يا هيدروسفاليت بروز کند، درمان مقتضي توصيه مي‌شود.  در مننژيت مزمن با علل عفوني، دو عامل نايسريامننژيتيدس و استرپتوکوک پنومونيه، 37 تا 93 درصد از موارد عفونت حاد را باعث مي‌شوند؛ در حالي‌که شايع ترين علت مننژيت مزمن، مايکوباکتريوم توبرکلوزيس است (40 تا 60 درصد). در تمام موارد ابتلا به مننژيت مزمن، آزمون HIV بايد درخواست شود، زيرا برخي از انواع مننژيت مزمن در افراد آلوده به ويروس ايدز شايع‌تر است و درنتيجه درمان انتخابي در اين گروه متفاوت خواهد بود.

مننژيت مزمن از نوع سلي
مايکوباکتريوم‌توبرکلوزيس، عامل بيماري سل، مي تواند باعث ابتلا به مننژيت مزمن شود. مننژيت سلي بيش از همه در کشورهاي درحال توسعه و ميان افراد مبتلا به بيماري ايدز شايع است. تظاهرات آغازين بيماري، بروز علايم غيراختصاصي مانند سردرد، تب، درد عضلاني، گيجي و منگي است. ممکن است آزمون پوستي توبرکولين در اين مرحله منفي باشد. درمان مننژيت سلي طولاني‌تر از سل ريوي است که به حدود شش ماه درمان نياز دارد و شامل ريفامپين خوراکي، 10 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز، ايزونيازيد خوراکي (همراه با پيريدوکسين) روزانه 5 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن، پيرازيناميد با دوزاژ روزانه 15 الي 30 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن به صورت خوراکي است و يا اتامبوتول 15 الي 20 ميلي گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز يا استرپتومايسين 15 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز، عضلاني براي مدت دو ماه و در ادامه براي مدت 10 ماه ريفامپين و ايزونيازيد. در بيماراني که به عوارض نورولوژيک مبتلا هستند يا دستگاه ايمني آنان نقص عملکرد دارد، ممکن است نياز شود که دوره درمان يک تا دو سال ادامه يابد.
شايع‌ترين عوارض داروهاي ضدسل عبارتند از نوروپاتي محيطي (به دنبال مصرف ايزونيازيد)، بيماري شبه فلو (به دنبال مصرف ريفامپين)، تهوع و استفراغ (به دنبال مصرف پيرازيناميد)، اختلال ديد (به دنبال مصرف اتامبوتول). همه داروهاي مورد استفاده در درمان سل ممکن است باعث ضايعات پوستي و مسموميت کبدي شوند. موکسي‌فلوکساسين خوراکي با دوزاژ روزانه 400 ميلي‌گرم را مي‌توانيد براي آن دسته از مبتلايان به مننژيت سلي تجويز کنيد که نگران بروز مقاومت در آنان هستيد. در شرايط بروز مقاومت دارويي، رژيم‌هاي توصيه شده فوق بايد تغيير يابند. تجويز کورتيکواستروئيدها و جراحي‌هاي دستگاه عصبي، از ديگر گزينه‌هاي درماني مننژيت مزمن هستند. يک مطالعه باليني مقايسه‌اي ميان بيماراني که براي آنها دگزامتازون همراه با داروهاي ضدسل تجويز شده و بيماراني که فقط داروهاي ضدسل را استفاده کرده‌اند، نشان داده که در گروه اول کاهش قابل‌توجهي در شمار مرگ و مير بيماران رخ مي‌دهد.

مننژيت مزمن از نوع سفيليسي
نوروسفيليس که در بيشتر موارد خود را به شکل مننژيت بروز مي‌دهد، توسط عامل مسبب بيماري سفيليس ايجاد مي‌شود. نوروسفيليس ممکن است هم در افراد با عملکرد طبيعي دستگاه ايمني و هم در افراد با نقص عملکرد اين دستگاه بروز کند. پني‌سيلين- جي داروي، انتخابي براي درمان نوروسفيليس است. در صورت احتمال وجود هر گونه حساسيت به پني‌سيلين، حساسيت‌زدايي توصيه مي‌شود. دوز بالاي 24 ميليون واحد در روز به شکل تزريق عضلاني، در اغلب موارد براي از پاي درآوردن ميکروارگانيسم ضروري است. با شروع درمان با پني‌سيلين جي، ممکن است که آزادسازي آندوتوکسين‌ها اتفاق بيافتد.

مننژيت مزمن از نوع قارچي
شايع‌ترين عامل قارچي مسبب مننژيت مزمن، «کريپتوکوکوس نئوفورمنس» است که به ويژه بيماران مبتلا به ايدز را گرفتار مي‌کند. به طور کلي مننژيت قارچي در افراد با نقص عملکرد دستگاه ايمني تظاهر مي‌کند و علايم باليني ناشي از آن بستگي به شدت درگيري قارچي دارد. درمان شامل تجويز
آمفوتريسين-بي وريدي همراه با فلوسيتوزين خوراکي است. کتب مرجع تجويز روزانه 7/0 تا 1 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن آمفوتريسين-بي‌داکسي کولات و روزانه 100 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن فلوسيتوزين را براي مدت دو هفته و سپس 400 ميلي‌گرم روزانه فلوکونازول خوراکي را براي حداقل ده هفته توصيه مي‌کنند. درمان طولاني‌مدت با فلوکونازول (با دوز 400 ميلي گرم روزانه فلوکونازول خوراکي) ممکن است براي پيشگيري ثانويه بعد از پاسخ‌دهي به درمان‌هاي اوليه لازم باشد.

مننژيت مزمن از نوع دارويي
در موارد نادري، مننژيت مزمن پس از مصرف داروهاي خاصي ايجاد مي‌شود. گروه داروهايي که بيش از همه در ابتلا به مننژيت آسپتيک مقصر شناخته مي‌شوند،  عبارتند از داروهاي ضدالتهاب غيراستروئيدي (مهارکننده‌هاي سيکلواکسيژناز-دو)، آنتي‌بيوتيک‌ها (نظير تري‌متوپريم/سولفامتوکسازول)، ايمونوگلوبولين‌هاي وريدي و مونوکلونال آنتي بادي‌هايي که گيرنده‌هاي T3 را هدف قرار مي‌دهند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۹۴