پزشکی بالینی

عملکرد اجتماعي، شغلي و تحصيلي مبتلايان به اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي معمولا دچار آسيب است. به طور معمول با گذشت زمان در کودکان مبتلا علايم بيش‌فعالي و پرتحرکي برطرف مي‌شود، اما فقدان توجه و تمرکز همچنان باقي مي‌ماند. به علاوه، اين اختلال معمولا با ساير بيماري‌ها نظير اضطراب، اختلالات خلقي و مشکلات يادگيري همراه است. برنامه درماني براي هر بيمار مبتلا به اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي بايد با توجه به وضعيت او به طور اختصاصي تعيين شود. درمان‌هاي دارويي و غيردارويي، هر دو براي درمان اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي توصيه مي‌شوند.

دارودرماني
 داروهاي محرک (Stimulants): داروهايي که معمولا براي درمان اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي تجويز مي‌شوند، عملکرد مغز را تحت تاثير قرار مي‌دهند. داروهايي که بيش از همه براي اين منظور مورد استفاده قرار مي‌گيرند، محرک‌ها هستند. در صورتي که داروهاي محرک به درستي مصرف شوند، در 80 درصد از بيماران علايم را کاهش مي‌دهند. داروهاي اين گروه شامل متيل‌فنيديت، آمفتامين و پمولين هستند. عوارض ناخواسته، اما شايع اين داروها شامل بي‌خوابي، کاهش اشتها، کاهش وزن، سردرد، افزايش فشارخون و تحريک‌پذيري است. احتمال بروز اختلالات رشد به دنبال مصرف اين داروها مورد بحث است. داروهاي محرک را بايد با معده خالي مصرف کرد و تجويز آنان در مبتلايان به فشارخون بالا يا اختلالات قلبي‌عروقي ممنوع است. داروي محرکي که بيش از همه مورد استفاده بيماران اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي قرار مي‌گيرد و در ضمن بيشتر از ساير داروها روي آن مطالعه شده، متيل‌فنيديت نام دارد. در مقام دوم آمفتامين‌ها هستند. متيل‌فنيديت شامل اشکال کوتاه، متوسط و طولاني‌اثر است. پمولين، به دليل عارضه به اثبات رسيده اختلال عملکرد کبدي آن به عنوان خط اول درمان درنظر گرفته نمي‌شود. در مصرف‌کنندگان اين دارو مانيتورينگ کبدي بايد صورت گيرد.
اشکال کوتاه‌اثر (با قابليت رهش سريع)، اولين داروهايي بودند که مورد استفاده قرار گرفتند. شروع اثر آنها در عرض 30 تا60 دقيقه است و اثرشان طي 2 تا6 ساعت پايان مي‌يابد. اوج اثربخشي باليني اين داروها معمولا يک تا دو ساعت پس از مصرف مشاهده مي‌شود، بنابراين در کودکان مدرسه‌اي زمان مصرف دارو در کارايي آنها بسيار موثر است. به دنبال کاهش غلظت پلاسمايي، پس از 5 تا 6 ساعت اثرات دارو از بين مي‌روند، بنابراين ممکن است تجويز چند دوز دارو طي شبانه‌روز لازم باشد. نکته ديگر آنکه احتمال سوء‌مصرف در مورد اشکال کوتاه‌اثر بيشتر است. اين مشکلات در مورد اشکال کوتاه‌اثر، باعث گرايش به توليد اشکال با طول عمر بيشتر شد.
اشکال متوسط‌الاثر که آهسته‌رهش نيز ناميده مي‌شوند، شروع اثري ظرف مدت 60 دقيقه دارند و طول اثر آنان 6 تا 8 ساعت است. اثر طولاني‌تر دارو، نياز تجديد دوز روزانه را کمتر کرد و به دو دوز در روز رساند. اشکال متوسط‌الاثر را نمي‌توان جويد يا خرد کرد، بنابراين احتمال سوء‌مصرف آنان کم است. هرچند که مطالعات نشان داده‌اند اشکال متوسط‌الاثر در مقايسه با اشکال سريع‌الاثر اثربخشي کمتري دارند.
طي پيشرفت‌هاي بعدي صنعت داروسازي اشکال با قابليت رهش کنترل شده يا اشکال طولاني‌اثر وارد بازار شدند. اين اشکال دارويي شروع اثر سريعي دارند و طول مدت اثر آنها تا 12 ساعت است. رضايت بيماران از مصرف اشکال يکبار در روز بيشتر گزارش شده است. اشکال ترکيبي نظير متيل‌فنيديت متادات (شامل 30 درصد شکل سريع‌الاثر و 70 درصد آهسته رهش)، ريتالين LA و فوکالين XR نيز در مراحل بعدي به بازار عرضه شدند. اشکال با قابليت رهش اسموتيک (آزادسازي جداره خارجي در عرض يک ساعت و آزادسازي بقيه بخش‌ها طي 5 تا 9 ساعت) و نيز برچسب پوستي اين ترکيبات نيز در بازار دارويي جهان موجود هستند.

اگر داروهاي محرک جواب ندهند
با تمام اين تفاسير، يک‌سوم افراد مبتلا به اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي به داروهاي محرک پاسخ درماني مطلوب نمي‌دهند يا نمي‌توانند اين داروها را تحمل کنند. در صورت بروز چنين وضعيتي، ابتدا داروي محرک ديگري بايد قبل از تغيير گروه دارويي جايگزين شود.
 داروهاي غيرمحرک (Non-Stimulant): اولين داروي غيرمحرک که از سوي اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا براي درمان اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي مورد تاييد قرار گرفت، آتوموکستين بود. اين دارو يک مهارکننده بازجذب نوراپي‌نفريني است. آتوموکستين نيز مانند داروهاي محرک نبايد در مبتلايان به فشارخون بالا يا ساير مشکلات قلبي‌عروقي تجويز شود. با تجويز روزانه يک يا دو قرص، آتوموکستين در درمان کوتاه و درازمدت بيماران موثر است. در مقايسه با اشکال مختلف متيل‌فنيديت، آتوموکستين داروي ضعيف‌تري نيست و در مقايسه، با شکل سريع‌الاثر اين دارو برابر است. عوارض شايع گزارش شده به دنبال مصرف اين دارو عبارت‌اند از ديس‌پپسي، تهوع، استفراغ، کاهش اشتها، دردشکم و سردرد. لازم به ذکر است که آتوموکستين تنها داروي مورد تاييد FDA در اين زمينه محسوب مي‌شود که هشدار در زمينه بروز افکار و رفتارهاي مرتبط با خودکشي در برگه اطلاعات دارويي آن ذکر شده است.
 ساير گروه‌هاي دارويي: ساير گروه‌هاي دارويي که براي درمان اين اختلال تجويز مي‌شوند، عبارت‌اند از داروهاي ضدافسردگي، هرچند هنوز براي درمان اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي مورد تاييد FDA قرار نگرفته‌اند، ولي اثرات آنها در بازجذب نوراپي‌نفرين و دوپامين کاربردشان را در درمان اين بيماري توجيه مي‌کند. داروهاي ضدافسردگي سه حلقه‌اي نظير دزيپرامين، ايمي‌پرامين و نورتريپتيلين براي درمان اختلال کم‌توجهي و بيش‌فعالي تجويز مي‌شوند.
 کلونيدين و گوانفاسين دو داروي کاهنده فشار خون هستند که در کودکان خردسال مبتلا مورد استفاده قرار مي‌گيرند. کلونيدين براي درمان اين بيماري مورد تاييد FDA نيست، ولي گوانفاسين به شکل آهسته‌رهش و يکبار در روز آن، در سپتامبر 2009 ميلادي مورد تاييد قرار گرفت.
 کاربرد اسيدهاي چرب امگا 3 در بهبود علايم اين بيماري هنوز مورد بحث است.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۹۲