دارو22- تازه‌هاي درماني دمانس
به طور کلي دمانس عروقي (Vascular Dementia)، به آن دسته از نقائص حافظه و قابليت‌هاي شناختي اطلاق مي‌شود که علت آن بيماري عروق است. امروزه دمانس عروقي به عنوان دومين علت شايع اختلال شناختي مطرح است. در مقام اول، بيماري آلزايمر قرار دارد. متاسفانه با وجود شيوع بالاي اين عارضه، يافته‌هاي بسيار اندکي در مورد علل بيولوژيک و شيميايي آن در دسترس است و هيچ يافته پاتولوژيک اختصاصي براي تشخيص قطعي آن وجود ندارد. تخمين زده شده که 6 تا 10 درصد از افراد بالاي 65 سال جوامع مبتلا به دمانس هستند و اين ميزان به طور مستقيم با افزايش سن رو به رشد است.
به طور کلي چهار پاتولوژي کلي براي تشريح دمانس عروقي مطرح است: انفارکت‌هاي شريان‌هاي بزرگ و کوچک، انفارکت‌هاي راجعه و کاهش پرفيوژن. مطالعات نشان داده‌اند که انفارکت‌هاي شريان‌هاي بزرگ عامل بيشتر موارد دمانس پس از حملات مغزي هستند. به علاوه ارتباط بسيار نزديکي ميان سن بيمار، سطح پايين تحصيلات و بروز دمانس پس از حملات مغزي تعريف شده است. همراهي دمانس پس از حمله مغزي و ريسک‌فاکتورهاي عروقي نظير فشارخون بالا، ديابت، هيپرليپيدمي و استعمال دخانيات نيز به اثبات رسيده است.
درمان و پيشگيري
متاسفانه هيچ دارويي تاکنون از سوي سازمان غذا و داروي آمريکا (FDA)، براي درمان دمانس عروقي مورد تاييد قطعي قرار نگرفته است. به هر حال، کاربرد مهارکننده‌هاي کولين‌استراز و نيز آنتاگونيست‌هاي گيرنده
ان- متيل دي-آسپارتات براي درمان دمانس عروقي مورد ارزيابي قرار گرفته‌اند.
دونپزيل (Donepezil) اولين مهارکننده کولين‌استراز بود که در درمان دمانس عروقي مورد بررسي قرار گرفت. دو مطالعه وسيع تصادفي و با استفاده از دارونما براي مقايسه اثربخشي، روي مصرف‌کنندگان دونپزيل 5 و 10 ميلي‌گرمي به شکل روزانه نشان داد که اين دارو به ميزان قابل‌توجهي نمره‌بندي (ADAS-COG) را در بيماري آلزايمر بهبود مي‌بخشد. اين جدول نمره‌بندي، ميزان نقص حافظه، قابليت‌هاي جامع زبان، تمرکز و توجه و نيز ساير توانايي‌هاي شناختي را مورد ارزيابي قرار مي‌دهد. ادامه بررسي اين گروه بيماران در درازمدت نشان داده که پس از گذشت 54 هفته، در بيماراني که از ابتدا از اين گروه دارويي استفاده کرده‌اند، در مقايسه با آنهايي که در مطالعه تکميلي‌تر به گروه اضافه شده‌اند، بهبود قابل‌توجه‌تري مشاهده مي‌شود.
گالانتامين، در دو مطالعه تصادفي دوسوکور با استفاده از دارونما روي بيماران دمانس عروقي مورد بررسي قرار گرفته است. پس از گذشت 26 هفته، بهبود قابل‌توجهي در گروه بيماران مصرف کننده گالانتامين با دوزاژ 16 تا 24 ميلي‌گرم در روز مشاهده شد. هرچند که تعدادي از بيماران به دنبال بروز عوارض جانبي دارو، به ويژه مشکلات گوارشي، از مطالعه انصراف دادند.
ريواستيگمين (Rivastigmine)، در يک مطالعه تصادفي با استفاده از دارونما در 710 بيمار 50 تا 85 ساله مورد ارزيابي قرار گرفت. به جز در بيماران جوان (50 تا 70 سال) ريواستيگمين بر دارونما برتري قابل‌توجهي نشان داد. اين وضعيت چنين توجيه شد که در بيماران جوان‌تر، پاتولوژي بيماري بيشتر مشابه دمانس عروقي و در بيماران سالمند اين پاتولوژي مشابه بيماري آلزايمر است. متاسفانه در گروه جوان‌تر مرگ و مير بيشتر از ديگر گروه گزارش شد.
ممانتين (Memantin) در دو مطالعه بزرگ براي درمان دمانس عروقي مورد ارزيابي قرار گرفت. نتايج چنين بودند که ممانتين با دوز روزانه 20 ميلي‌گرم، نمره‌دهي را به ميزان قابل‌توجهي افزايش مي‌دهد. نکته مهم آن که در تمامي اين مطالعات معياري که براي ارزيابي باليني بيماران مورد استفاده قرار گرفته، براي بيماري آلزايمر تعريف شده است. به علاوه به سختي مي‌توان نتيجه گرفت که کدام گروه از بيماران بيشترين فايده را از هر کدام از اين داروها مي‌برند. پاتولوژي دخيل و نيز سن، ممکن است براي پيش‌بيني ميزان پاسخ‌دهي درماني کاربرد داشته باشند، اما براي اطمينان به اين معيارها، مطالعات تکميلي مورد نياز است. يافته‌هاي اخير کاربرد گسترده مهارکننده‌هاي کولين‌استراز و نيز ممانتين را در درمان دمانس عروقي مورد تاييد قرار نمي‌دهند.
تعديل عوامل خطر
هنگامي که براي فرد بيماري، دمانس عروقي يا اختلال شناختي عروقي تشخيص داده مي‌شود، بايد توجه پزشک مستقيما روي پيشگيري و نيز تعديل ريسک‌فاکتورهاي مسبب جلب شود. مطالعات ارتباط احتمالي را ميان افزايش فشار خون، بالا بودن سطح کلسترول سرم و ديابت با ابتلا به دمانس عروقي نشان داده‌اند. تحقيقات تکميلي‌تر آثار داروهاي ضدفشارخون را بر دمانس مورد بررسي قرار مي‌دهند. به طور کلي کاهش فشارخون شيوع دمانس را کاهش مي‌دهد، اما هنوز مشخص نيست که آيا فوايد درمان با داروهاي ضدفشارخون فقط ناشي از پايين آوردن فشارخون توسط اين داروهاست يا اين گروه داروها آثار مثبت ديگري نيز روي سيستم عصبي دارد. به علاوه، ارتباطي ميان ابتلا به ديابت و دمانس مشخص شده است. هم‌اکنون اثر ميزان قند خون روي قابليت‌هاي شناختي در دست بررسي است، زيرا اين تئوري مطرح بوده که کنترل قند خون ممکن است خطر بروز اختلال شناختي عروقي را کاهش دهد. به علاوه، هيپوگليسمي در سالمندان قابليت‌هاي شناختي را کاهش مي‌دهد. بي‌شک کنترل صحيح قند خون و پيشگيري از هيپوگليسمي در سالمندان به‌سادگي امکان‌پذير نيست، هرچند که اهميت زيادي در کاهش ميزان مرگ و مير آنان دارد.
داروهاي کاهنده چربي در پيشگيري از بيماري‌هاي قلبي عروقي موثر هستند، بنابراين در پيشگيري از دمانس عروقي نيز مطرح هستند. پايين آوردن سطح کلسترول خون کاهش 16درصدي را در وقوع مجدد حملات مغزي در بيماران با سابقه پزشکي اين مشکلات نشان مي‌دهد. به هر حال پزشکان اميدوارند که پايين نگه داشتن سطح کلسترول خون در کاهش بروز اختلال شناختي عروقي به ويژه در سالمندان موثر باشد.
آسپيرين و ساير درمان‌هاي ضدپلاکت در پيشگيري از حملات مغزي کارآمد هستند. پنتوکسي‌فيلين و آسپيرين به هر حال در دمانس مولتي‌انفارکت سودمند هستند. مطالعه‌اي براي مقايسه سيلوستازول و آسپيرين در مبتلايان به دمانس عروقي انجام شده است. در اين مقاله پيشنهاد شده که تا به دست آمدن اطلاعات بيشتر در مورد اثربخشي داروهاي ضدپلاکت در درمان دمانس عروقي، توصيه‌هاي انجمن قلب آمريکا، انجمن سکته مغزي آمريکا و انجمن متخصصان بيماري‌هاي قفسه سينه اين کشور براي پيشگيري ثانويه از حملات مغزي الگوي درماني قرار گيرد. آسپيرين روزانه 50 تا 325 ميلي‌گرم، کلوپيدوگرل 75 ميلي‌گرم روزانه، آسپيرين 25 ميلي‌گرم همراه با ديپيريدامول 200 ميلي‌گرم دوبار در روز از جمله درمان‌هاي مورد تاييد اين انجمن‌هاي علمي هستند.
منبع: نشریه سپید شماره ۱۹۱