پزشکی بالینی

خوشبختانه تلاش‌هاي زيادي براي کنترل اين دو بيماري با تکيه بر افزايش سطح آگاهي همگاني و نيز واکسيناسيون انجام شده است. با اين وجود، هپاتيت ويروسي همچنان دغدغه‌اي در بخش سلامت و بهداشت جهاني است.

هپاتيت B
اهداف درماني هپاتيت B مزمن، مهار تکثير ويروس و پيشگيري از گسترش و تشديد بيماري کبدي است. پاسخ‌دهي درماني را مي‌توان با استفاده از بررسي‌هاي بيوشيميايي (طبيعي شدن سطح آنزيم‌هاي کبدي)، آزمون‌هاي ويروس‌شناسي(وجود يا نبود DNA ويروس)، تست‌هاي سرولوژيک يا مارکرهاي هيستولوژيک سنجيد. تمامي روش‌هاي درماني موجود، مزايا و معايب خود را دارند و انتخاب دارو بايد با درنظر گرفتن هزينه‌ها، اثربخشي، عوارض جانبي احتمالي و خطر بروز مقاومت دارويي انجام شود.
 درمان‌هاي ضدويروسي: در مورد عفونت مزمن هپاتيت B، اخيرا هشت دارو از سوي اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا براي درمان مورد تاييد قرار گرفته: اينترفرون آلفا-2b، لامي‌وودين، آدفووير، پگ‌اينترفرون آلفا-2a، انتکاووير، تلبي‌وودين و تنوفووير.
داروي اصلي ضدويروسي که براي درمان هپاتيت B تجويز مي‌شود، اينترفرون است. اينترفرون در القاي پاسخ‌دهي درماني و بهبود آزمون‌هاي هيستولوژيک، بيوشيميايي و ويرولوژيک با دوز درماني 10 ميليون واحد بين‌المللي، 3 بار در هفته يا 5 ميليون واحد بين‌المللي به طور روزانه موثر است. عوارض جانبي شديد در 21 الي 44 درصد از بيماران گزارش شده است. شايع‌ترين اين عوارض عبارت بوده‌اند از تب، ضعف و بي‌حالي، مهار مغز استخوان و ريزش مو. به دليل نيمه عمر طولاني‌تر و نيز تحمل بهتر در بيماران، پگ‌اينترفرون تا حدود زيادي جايگزين اينترفرون آلفا- 2b شده است. اينترفرون آلفا- 2b، به مدت 48 هفته به صورت تزريق‌هاي هفتگي تجويز مي‌شود. در شرايطي که نتيجه درمان با اينترفرون پاسخ‌دهي دراز مدت ويرولوژيک است، آنالوگ‌هاي نوکلئوتيد/نوکلئوزيدي به اولين درمان براي HBV (به دليل کاربرد آسان و تحمل بهتر)  تبديل شده‌اند.
لاميوودين درمان خوراکي مناسبي براي درمان HBV مزمن است، زيرا در عين حال‌که اثربخشي قابل‌توجهي دارد، عوارض جانبي ‌اندکي به همراه خواهد داشت، اما متاسفانه مصرف لاميوودين با درصد بالاي بروز مقاومت (مقاومت تا 70درصد پس از 5 سال) و شکست پاسخ‌دهي ويرولوژيک همراه است، بنابراين مصرف آن به عنوان خط اول درمان HBV مزمن محدود شده است.  لاميوودين به خوبي از سوي بيماران تحمل مي‌شود و مي‌توان آن را در شرايط خاص نظير عفونت همراه با HIV تجويز کرد. در بيماراني که شک به ايجاد مقاومت نسبت به لاميوودين مطرح است يا افرادي که درمان با لاميوودين را بيش از دو سال دريافت کرده‌اند، درمان جايگزين ديگري نظير انتکاووير و تنوفووير پيشنهاد مي‌شود.
آدفووير ديپيوکسيل، درمان خوراکي ديگري براي HBV مزمن است. اين دارو مقاومت ويروسي کمتري در مقايسه با لاميوودين دارد. عدم پاسخ‌دهي درماني اوليه به آدفووير به ميزان 20 تا 50 درصد از موارد رخ مي‌دهد (احتمالا به دليل مصرف دوز کم دارو در درمان HBV مزمن). در صورت مصرف با دوز بالا مي‌تواند موجب بروز مسموميت کليوي شود، بنابراين مصرف آن به عنوان خط اول درماني محدود شده است. تجويز آدفووير همزمان با تنوفووير به دليل افزايش خطر بروز مسموميت کليوي ممنوع است. پايش ميزان کراتينين سرم هر
 3 ماه يک بار در بيماراني که به مشکلات کليوي با خطر پيشرفت به سوي نارسايي مبتلا هستند و نيز بيماراني که آدفووير را بيش از يک سال مصرف کرده‌اند، توصيه مي‌شود.
انتکاووير، يک آنالوگ نوکلئوزيدي با قابليت بالاست، زيرا استفاده از آن با کمترين ميزان مقاومت ويروسي در بيماران درمان نشده همراه بوده است.  انتکاووير بايد مانند ساير آنالوگ‌هاي نوکلئوتيد/ نوکلئوزيدي در مبتلايان به اختلال عملکرد کليوي با احتياط و دوز متفاوتي تجويز شود. تلبيوودين در مهار HBV در مقايسه با لاميوودين تواناتر است، اما به ميزان زيادي با لاميوودين تداخل دارد. به علاوه، مقاومت نسبت به تلبيوودين (به ويژه در موارد مصرف بالاي يک سال)  به سرعت ايجاد مي‌شود. هرچند که در اغلب موارد اين دارو به خوبي از سوي بيماران تحمل شده، گزارش‌هايي از ميوپاتي، نوروپاتي محيطي به دنبال آن در دست است. د.
تازه‌ترين درمان مورد تاييد قرار گرفته HBV مزمن، تنوفووير است. درمان با تنوفووير در مقايسه با آدفووير به ميزان قابل‌توجهي پاسخ‌دهي هيستولوژيک بيشتر و درصد بالاتر رساندن سطح آنزيم‌هاي کبدي به ميزان طبيعي را به دنبال داشته است. تنوفووير در موارد HBV مقاوم به لاميوودين کاربرد دارد. 

هپاتيت C
 براي شروع درمان مبتلايان، تعيين ژنوتيپ خاص HCV مهم است، زيرا به پيش‌بيني پاسخ‌دهي درماني و نيز تخمين مدت زمان مطلوب درمان کمک مي‌کند. همچنين تعيين ژنوتيپ در سنجش نسبت فايده به ضرر شروع داروهاي ضدويروس اهميت دارد، زيرا تجويز داروهاي ضدويروس HCV بيماران را در خطر ابتلا به مسموميت دارويي قرار مي‌دهد.
ترکيب پگ‌اينترفرون آلفا به شکل تزريق زير پوستي و ريباويرين خوراکي درمان اصلي عفونت ويروسي HCV است. تک‌دارويي با اينترفرون ممکن است در موارد خاصي که ريباويرين ممنوعيت دارد، انجام شود، اما ريباويرين نبايد هرگز به صورت مونوتراپي تجويز شود. هر دو ترکيبات پگ اينترفرون مورد تاييد FDA يعني پگ اينترفرون آلفا-2b و پگ‌اينترفرون آلفا-2a، اثربخشي بهتري در مقايسه با ترکيب ريباويرين و اينترفرون‌هاي استاندارد نشان داده‌اند.
پگ‌اينترفرون آلفا-2b در ترکيب با ريباويرين 1/ 5 ميکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن تجويز مي‌شود، حال آنکه دوز ثابت 180 ميکروگرم در ترکيب با پگ‌اينترفرون آلفا-2a نسخه مي‌شود. هر دو اين داروها به صورت تزريق زير پوستي هفتگي هستند. اينترفرون استاندارد آلفاکان -1 نيز در درمان HCV به شکل دوز ثابت تزريق زير جلدي 3‌بار در هفته به تنهايي يا در ترکيب با ريباويرين مورد تاييد قرار گرفته است. بروز عوارض ناخواسته به دنبال مصرف اينترفرون‌ها شايع است که ممکن است به عدم تحمل بيمار و نيز کاهش اثربخشي دارو، به دليل نياز به کاهش دوز آن بينجامد. شايع‌ترين عوارض ناشي از اينترفرون‌ها عبارتند از سندرم شبه فلو، مهار مغز استخوان، مشکلات روان‌پزشکي، واکنش‌هاي محل تزريق، ريزش مو، بي‌اشتهايي و اختلالات خواب. مسموميت‌هاي مرتبط با ريباويرين شامل آنمي هموليتيک، ضعف، واکنش‌هاي پوستي و تظاهرات نقرس است. بايد توجه داشت که ريباويرين دارويي القاي کننده سقط، تراتوژن و کارسينوژن است. همچنين همسران مردان بيمار که در سنين باروري هستند بايد از کانتراسپتيو استفاده کنند و تا حداقل 6 ماه پس از قطع مصرف دارو توسط همسران‌شان، از بارداري جلوگيري کنند. 

منبع: نشریه سپید شماره ۱۸۶