پزشکی بالینی

داروهاي اصلي براي سداسيون طولاني عبارت‌اند از بنزوديازپين‌ها و تا حد کمتري پروپوفول، ولي بنزوديازپين‌ها مي‌توانند موجب دليريوم شوند و با افزايش درازمدت مورتاليتي همراه هستند.
دکسمدتوميدين، آگونيست آلفا- دو کوتاه اثر، داروي سداتيو نسبتا جديدي است که براي استفاده تا حداکثر 24 ساعت با دوز حداکثر 7/0 ميکروگرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در دقيقه تاييد شده است. اين محدوديت‌هاي تجويزي، از استفاده آن در بيماران خيلي بدحال جلوگيري نموده است. در مطالعه اتفاقي شده، دو سويه کور و چند مرکزي کنوني، ايمني و اثربخشي تجويز درازمدت دکسمدتوميدين را تا دو برابر دوز تاييد شده براي سداسيون طولاني در بيماران بستري در بخش ICU ارزيابي نمود و آن را با ميدازولام مقايسه کرد.
در اين مطالعه نشان داده شد که دکسمدتوميدين نسبتا ايمن است. حتي پس از تجويز دراز مدت آن با دوزهاي بالا، وقوع عوارض جانبي، کم بودند که مهم‌ترين آنها برادي‌کاردي نيازمند به درمان بود که در کمتر از 5 درصد بيماران پيش آمد. نکته جالب اينکه در بيماران درمان شده با دکسمدتوميدين، شيوع دليريوم خيلي کمتر بود. اين يافته‌ها نشان مي‌دهندکه دليريوم در چنين مواردي ارتباطي با سطح سداسيون باليني ندارد، بلکه بيشتر به دارويي که براي سداسيون استفاده مي‌شود، مربوط است. البته با وجود اينکه ممکن است با توجه به اين نتايج، دکسمدتوميدين را داروي سداتيو بهتري دانست، اطلاعات موجود هنوز به طورکامل از اين نتيجه‌گيري حمايت نمي‌کنند. در مورد نتايج دراز‌مدت و هم‌چنين آناليز هزينه‌ها، اطلاعات کافي نيستند، ليکن با اين وجود، اين مطالعه اهميت عمده‌اي از جهت تعديل محدوديت‌هاي تجويزي دکسمدتوميدين دارد. به علاوه همراهي کمتر دکسمدتوميدين با دليريوم نسبت به بنزوديازپين‌ها مي‌تواند به نتايج درازمدت بهتري منجر شود.
منبع:    Survey of Anesthesiology. 53(6), December 2009 

اسفنج‌هاي آغشته به کلرهگزيدين و دفعات کمتر تعويض پانسمان براي پيش‌گيري از عفونت‌هاي مرتبط  با   کاتتر
عفونت‌هاي جريان خون مرتبط با کاتترهاي وريدي مرکزي (CVCs)، طول مدت اقامت بيماران بستري در بخش ICU و نرخ مرگ و مير را در بيماران بد‌حال افزايش مي‌دهد. با اتخاذ استراتژي‌هايي براي کاهش کلونيزاسيون باکتريايي پوست در محل ورود CVC مي‌توان خطر چنين عفونت‌هايي را کاهش داد.
در يک مطالعه چند مرکزي، تاثير پانسمان‌هاي اسفنجي آغشته به کلرهگزيدين‌گلوکونات (CHGIS) در پايين آوردن ميزان عفونت‌هاي مرتبط با کاتتر (CRIs) عمده مورد بررسي قرار گرفت. در اين مطالعه، بيماراني واجد شرايط بودند که به مدت 48 ساعت يا بيشتر به يک کاتتر شرياني و/يا يک CVC نياز داشتند. هيچ‌کدام از اين مراکز از CVCهاي آغشته به آنتي‌سپتيک يا آنتي‌بيوتيک استفاده نمي‌کردند. پانسمان‌ها ابتدا 24 ساعت پس از ورود کاتتر و سپس هر 3 روز (روش استاندارد) يا 7 روز يک‌بار تعويض مي‌شدند. در صورت نشتي يا ترشح نيز پانسمان به سرعت عوض مي‌شد.
عفونت جريان خو ن مرتبط با کاتتر وريدي مرکزي (CVC) يک علت مهم عفونت‌هاي مرتبط با مراقبت پزشکي است. موفقيت در پيشگيري از اين عارضه نيازمند يک سياست چند مرحله‌اي شامل ورود و نگاه‌داري مناسب CVC است. طي دهه اخير اطلاعات زيادي درباره به حداقل رساندن عوارض CVCها به دست آورده‌ايم، مانند کاتتريزاسيون وريد مرکزي با هدايت اولتراسوند و پيروي جدي از يک رويکرد آسپتيک در هنگام جاگذاري کاتتر و در طول زمان نگاه‌داري کاتتر. اين رويکرد جدي شامل بهداشت مناسب دست‌ها، آماده‌سازي پوست با آنتي‌سپتيک‌ها و استفاده از ماسک، دستکش، گان و ملحفه‌هاي کاملا استريل مي‌باشد.
مطالعه کنوني نشان داد که پانسمان CVC با اسفنج‌هاي آغشته به کلرهگزيدين، عفونت‌هاي مرتبط با کاتتر را حتي در مراکز پزشکي که انسيدانس پاييني از عفونت مرتبط با CVC دارند، کاهش مي‌دهد. نقص اين مطالعه اين است که مدت استفاده از کاتترهاي مورد مطالعه در بيماران، مدت کوتاهي بوده است (با متوسط زمان 6 روز). بنا براين، يافته‌هاي آن قابل تعميم به بيماراني نيست که به مدت چند هفته CVC دارند.

نگاهي به تاثير ليدوکايين در کنترل درد پس از جراحي
درد پس از عمل جراحي به دليل اثر آن بر سيستم‌هاي متعدد بدن يکي از نگراني‌هاي عمده است که باعث ايجاد تغييرات فيزيولوژيک، ايمونولوژيک و سايکولوژيک مي‌شود. کنترل درد در دوره پس از عمل جراحي، به اپيوييدها وابسته است. با توجه به عوارض جانبي آنها، داروها و تکنيک‌هاي جديدي براي درمان درد پس از عمل جراحي معرفي شدند، از قبيل بلوک عصبي اپيدورال بعد از عمل و بلوک عصبي محيطي ممتد.
بي‌حسي موضعي با ليدوکايين نيز به عنوان بخشي از کنترل درد پس از عمل جراحي معرفي شده است. نشان داده شده که ليدوکايين وريدي، آنالژزي بعد از عمل موثري ايجاد مي‌کند، ميزان مصرف اوپيوييدها را کاهش مي‌دهد، از سرگيري عملکرد روده‌اي را تسريع مي‌کند و بازتواني پس از جراحي را تسهيل مي‌کند. آسيب بافتي و اعصاب محيطي به يک واکنش التهابي موضعي منجر مي‌شود همراه با افزايش سطوح سيتوکين‌هاي پيش‌التهابي، شامل اينترلوکين ?1 و اينترلوکين 6 که با تحريک حساسيت سيستم عصبي محيطي و مرکزي به‌ هايپرالژزي منجر مي‌شوند.
ليدوکايين داراي يک خصوصيت ضدالتهابي است که به صورت   upregulation سيتوکين‌هاي پيش‌التهابي هم in vitro و هم in vivo منعکس مي‌شود. همچنين ليدوکايين ترشح سيتوکين ضدالتهابي آنتاگونيست گيرنده اينترلوکين 1
(IL-1ra) را تحريک مي‌کند.
در مطالعه کنوني نشان داده شد بيماراني که پيش از برش جراحي و در طي عمل جراحي ليدوکايين وريدي دريافت کردند، در دوره زماني بلافاصله پس از عمل جراحي تسکين درد بيشتري داشتند که با کاهش سرکوب پاسخ تکثيري لنفوسيتي و کاهش توليد سيتوکين‌هاي پيش التهابي و ضد التهابي نقش مهمي در واکنش‌هاي فاز حاد بازي مي‌کند، ولي ساير سيتوکين‌ها مانند IL-1ra و IL-6 به تغييرات ايمني جزيي‌تري حساس هستند. براي همين در اين مطالعه سيتوکين‌هاي IL-1ra  و IL-6 براي بررسي انتخاب شدند.
جراحي با افزايش توليد سيتوکين‌هاي پيش التهابي همراه است که مي‌تواند به پاسخ التهابي سيستميک و متعاقب آن توليد جبراني و زياد سيتوکين‌هاي ضدالتهابي منجر شود. در نتيجه بيمار ممکن است دچار نقص ايمني شود و مستعد عفونت فرصت‌طلب و نارسايي چند اندامي و ايلئوس پس از جراحي گردد. کاهش سطوح سيتوکين‌ها به دنبال تزريق ليدوکايين پيش از عمل جراحي با بهبود عملکرد روده همراه بوده است.
واضح است که هدف اصلي از کنترل درد پس از عمل جراحي کاهش درد تجربه شده توسط بيمار است، ولي به کاهش تغييرات فيزيولوژيک و متابوليک ناشي از درد نيز کمک مي‌کند. بي‌حس‌کننده‌هاي موضعي مي‌توانند به چند طريق پاسخ التهابي بعد از عمل جراحي را کاهش دهند، مانند مسدود کردن انتقال نوروني در محل آسيب بافتي و در نتيجه کاهش التهاب نوروژنيک. به علاوه، اين داروها مي‌توانند مهاجرت گرانولوسيت‌ها را مهار کرده و آنزيم‌هاي ليزوزومال را رها کنند و در نتيجه به کاهش آزاد سازي سيتوکين‌هاي پيش‌التهابي منجر شوند.
در اين مطالعه، بي‌حس‌کننده موضعي به صورت داخل وريدي پيش ا زعمل جراحي و در حين جراحي داده شد و پس از عمل جراحي به صورت اپي‌دورال (به جاي داخل وريدي) ادامه داده شد. راه ديگر مي‌توانست ادامه تزريق ليدوکايين پس از عمل جراحي به صورت داخل وريدي باشد، ولي ايمني ليدوکايين داخل وريدي براي آنالژزي بعد از عمل هنوز به درستي روشن نيست. از ويژگي‌هاي دوره زماني پس از عمل جراحي، آثار متعدد بر توزيع و دفع دارو است و هنوز مشخص نيست که توزيع ليدوکايين وريدي پس از يک دوره طولاني در زير سطوح سمي باقي بماند. به هر حال، يافته‌ها نشان دهنده بهبود کنترل درد پس از عمل جراحي و کاهش تغييرات ناشي از جراحي سيستم ايمني در اثر تزريق وريدي ليدوکايين پيش از جراحي (بيست دقيقه پيش از جراحي) و در حين عمل جراحي مي‌باشند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۱۸۳