روش75- روش های ضد عفوني ونگهداري ابزارجراحي
يكي از ابزار اصلي وكاربردي در زمينه پزشكي ، ابزارجراحي است. با توجه به اينكه هزينه هاي زيادي صرف خريد اين اقلام ميٍ‌شود،لذا كاهش استهلاك و افزايش عمر مفيد آن ها كه در نتيجه روش هاي صحيح و اصولي نگهداري و آماده سازي آن ها است،سبب صرفه جويي در هزينه هاي بيمارستاني مي شود.
به طور كلي براي ساخت وتوليد يك محصول باكيفيت بالا پيش نيازهايي وجود دارد كه شامل كيفيت بالاي مواد اوليه ،مراحل توليد معتبر و اصولي و در نهايت كنترل كيفي محصول و آزمايشات مربوطه است.همين‌طور جهت حفظ كيفيت ابزاربايد موارد زيررعايت شود:
استفاده مناسب و صحيح ابزار جراحي، پردازش دقيق ،نگهداري مناسب وبازرسي هاي منظم . در ابتدا فرض كنيد كه بيمارستان يا مركز جراحي ،تعدادي ابزار جديد خريداري كرده است .به نظر شما انبارش و نگهداري ابزار مذكور چگونه بايد باشد؟ در ادامه به شرح مختصري از اين موضوع مي پردازيم.
پس ازبازكردن بسته بندي اوليه ابزار،آن ها را در جاي خشك و در دماي اتاق ودر قفسه هايي كه فاقد مواد شيميايي متصاعد كننده بخارهاي خورنده است ،نگهداري كنيد .پوشش هاي محافظ و فويل ها را برداريد.آسيب هاي احتمالي در اثر حمل و نقل هاي اوليه را بررسي كنيد.به دليل تزريق لوبريكانت وروغن هاي ويژه درمراحل آخر به ابزارجراحي در كارخانه سازنده و نازك بودن لايه محافظ ابزار جديد ودر نتيجه مستعدشدن براي خوردگي ، بايد از تميزكننده هاي خنثي يا ملايم استفاده كرد.بايد همان مراحل تميز كردن ،آب كشي ،نظارت واستريليزاسيون ابزار قديمي براي ابزار جديد خريداري شده به كار رود.
به طور كلي سيكل ابزار شامل موارد زير است :
آماده سازي ابزارجهت ضدعفوني ونظافت ( Preparation for disinfection and cleaning )
ابزارآلوده بايد فورا تميزو ضد عفوني شوند . در صورت خشك شدن آلودگي‌ها ، نظافت ابزار مشكل تر خواهد شد .به منظور تميز كاري موثر، مفاصل ابزار (قيچي هاو...) را بازكنيد، همچنين ابزاري كه box lock دارند بايد در زاويه 90درجه از هم باز نگهداشته شوند .مي بايست اجزاي ابزار جدا شدني به جهت دسترسي ماده ضدعفوني كننده به تمام سطوح ابزار ، از هم جدا شوند.هنگام جدا كردن ابزار جداشدني حتما از دستورالعمل‌هاي كارخانجات سازنده پيروي كنيد .درصورت استفاده از عوامل خورنده و داروها ( مثل نيترات نقره ، تركيبات يد ، محلول هاي جيوه و آلبوتيل ) در جراحي ها ، بقاياي آن ها بايد فورا ازروي ابزار پاك شوند .يكي از عوامل خرابي ابزار قراردادن در محلول نمك فيزيولوژيك است. به علت كلريد موجود در محلول مذكور، ابزاردچار خوردگي حفره اي pitting corrosion وترك خوردگي استرسي stress corrosion خواهند شد. بنابراين هرگز نبايد ابزار جراحي را در محلول نمك فيزيولوژيك فرو برد.
تميز كردن ابزارجراحي شامل دوپروسه اختياري زير است:
1. خروج مرطوب (wet disposal)
2 .خروج خشك (dry disposal)
درروش تميز كردن با خروج خشك ،ابزار بايد بلافاصله به صورت مكانيكي تميز شوند .حتي از ميزان بسيار كم مايع و رطوبت بايد اجتناب كرد .باقي مانده نمك فيزيولوژيك خود مي‌ٍتواند باعث خوردگي وزنگ زدگي شود.به منظور نگهداري ايمن در مقابل عفونت ها،بايد ابزار رادر محفظه هاي دربسته وروي سيني هاي مناسب (توري مانند)نگهداري كرده دريچه‌ٍها و مفاصل آن‌ها از هم بازشوند.
اكثر كارخانجات سازنده ابزار،پروسه خروج خشك را توصيه مي كنند.
درروش تميزكردن با خروج مرطوب ،هرگز از محلول هاي خورنده استفاده نكنيد. بلكه ازمحلول هاي ضدعفوني غيرخورنده و با غلظت هاي توصيه شده جهت تحمل ابزار طبق دستورالعمل كارخانجات سازنده استفاده كنيد.ابزار در اين روش بايد بلافاصله درمخلوطي از محلول تميز و ضدعفوني كننده فروبرده شوند و به علت افزايش خطر خوردگي نبايد ابزار به مدت طولاني در محلول مربوطه غوطه ور شوند.ابزار را قبل ازتميزكاري زير شير آب سرد روان ،آبكشي كنيد. باقيمانده مواد ضدعفوني كننده مي تواند خود باعث كاهش تاثير مواد ضدعفوني كننده باشد.
ضدعفوني ابزار نظافت وضدعفوني دستي (Manual disinfection and cleaning) 
ابزار را در يك محلول تركيبي تميز و ضدعفوني كننده مناسب غوطه ور كنيد .به دستورالعمل هاي سازنده ابزار در رابطه با غلظت ، دما،زمان تماس ونيز سازگاري ماده ضدعفوني كننده توجه كنيد.
تمامي سطوح ابزار و لوله‌ها بايد كاملا توسط محلول مذكورپوشانده شود.
درصورت استفاده از پودرهاي ضدعفوني كننده ،تمامي پودررا درمحلول ،كاملا حل كنيد(حل نشدن كامل پودر سبب ايجاد لكه و بي رنگ شدن سطح ابزار مي شود.) باقيمانده رسوبات روي ابزار بايد با دست تميز شوند(ازبرس هاي فلزي و خشن استفاده نكنيد.) قطربرس (دهانه برس)، بايستي مناسب براي لوله‌هايي باشد ،كه جهت تميزكردن استفاده مي‌شود.
بايد ازعوامل شوينده اي كه باعث سايش شده يا برس هاي فلزي كه مي تواند باعث تخريب لايه محافظتي تاثير پذير شوند استفاده نكنيد .هميشه پس از ضدعفوني شيميايي ، كاملا ابزار را زير شير آب سرد روان آبكشي كنيد و آبكشي نهايي را با استفاده از آب بدون املاح انجام دهيد. جهت جلوگيري ازايجاد لكه هاي آب روي ابزار.)سپس سريعا ابزارراخشك كنيد.مي توان ابزار را با يك حوله دستمالي جاذب و بدون پرز،خشك كردوليكن استفاده از تفنگ هواي فشرده، يك روش مناسب جهت خشك كردن است.
نظافت وضدعفوني مكانيكي، فرايندحرارتي (chemothermal (Mechanical disinfection and cleaning
درصورت تميز كردن مناسب مي توان حفظ كيفيت ابزارراتضمين كرد.دراين روش ابتدا basketهاي ماشين ،از ابزار پر ميٍ‌شوند.بايد ابزارهاي لولادارو آن هايي كه قسمت‌هاي متعدد و جداشدني دارند، ازهم بازشوند.درصورت پركردن بيش ازحد ابزار در سيني هاي توري شكل ماشين شستشو ،دسترسي تمام سطوح ابزار با محلول‌هاي تميز وضدعفوني كننده غيرممكن خواهد شد.ابزارهاي بزرگ نبايد مانعي براي ساير ابزارها جهت تماس ورسيدن ضدعفوني كننده ها باشد.پس ازرعايت اين موارد ،برنامه شستشوي ماشين و عوامل شوينده را بسته به تحمل ابزار جراحي و مواد اوليه تشكيل‌دهنده ظرف شستشو (container materials) انتخاب كنيد.
مواد از جنس آلومينيوم: با عامل شوينده phخنثي به خوبي شسته مي شوند.
درصورت رعايت مواردفوق ،به مواد اوليه و جنس ابزار مربوطه آسيبي وارد نمي شود.به طور كلي بايد هميشه از دستورات كارخانجات سازنده پيروي كرد.
مراحل سيكل كامل ضدعفوني وتميز كردن مكانيكي شامل مراحل زير است :
1.آب كشي اوليه : استفاده از آب سرد تميز (بدون افزودني )
2.تميز كردن: استفاده از محصولات با phخنثي يا بدون آنزيم وتركيبات قليايي
3.آب كشي مياني اول: استفاده از آب گرم يا سرد بدون افزودني يا استفاده ازيك خنثي كننده اسيدي كه باقيمانده ضدعفوني كننده هاي قليايي روي ابزار را از بين ببرد.
4.آبكشي مياني دوم : استفاده ازآب گرم يا سرد،(بدون افزودني)
5.ضدعفوني گرمايي-آب كشي نهايي: دردماي 93-80 درجه مدت زمان تماس مناسب انجام مي‌شود ( استفاده از آب بدون املاح جهت جلوگيري از ايجاد لكه ولايه هاي رسوبي.)
6.خشك كردن : مطمئن باشيد كه فازخشك كردن طولاني باشد در غير اين‌صورت بايد مرحله خشك كردن به صورت دستي يا استفاده از قفسه هاي خشك كننده انجام گيرد .
ابزار را بلافاصله پس از برنامه end، از دستگاه شوينده خارج كنيد (جهت جلوگيري ازخوردگي احتمالي .)
دركليه مراحل بالا بايد ازدستورالعمل كارخانجات سازنده ابزارپيروي كرد.
روش اولتراسونيك Ultrasonic treatment
اولتراسونيك يك روش الكترومكانيكي موثر جهت شستشو است.دراين روش كه برپايه حفره زايي است ،با عبور امواج اولتراسونيك ازمايع تميزكننده و ايجاد انرژي درعرض 3تا5 دقيقه و بافركانس khz35، سبب كنده و سست شدن رسوبات وآلودگي‌هاي ابزارشده و آن ها را تميز مي‌كند.دراين روش ابتدا بايد وان دستگاه را از محلول شستشو و ضدعفوني كننده پركرده و ابزار و لوازم آلوده رادرسيني هاي سيمي يا توري كه مانع فرايند آماده‌سازي اولتراسونيك نمي‌شوند،پركرد. به خاطر داشته باشيد كه ابزارهاي لولادار مثل قيچي ها بايد كاملا باز بوده و كاملا در محلول تميز كننده غرق شوند تا تمام حفره هاي ابزار از محلول پرشوند. در صورتي كه از عوامل ضد عفوني و تميز كننده استفاده مي شود بايد به دستورالعمل هاي كارخانه سازنده در رابطه با غلظت ، دما و زمان تماس دقت شود. اگر از آب‌گرم براي پر كردن وان اولتراسونيك استفاده كنيم دماي بالاي آب موجب تسهيل خروج گاز از آب شده و سبب بهبود نتايج تميز كردن مي شود ولي بايد توجه داشت كه دماي آب نبايد از 55 درجه سانتي گراد تجاوز كند. بعد از شستشوي اولتراسونيك ، بايد توسط يك برس سخت سايز متوسط، باقيمانده پسماندهاي شل ونرم شده را زير شير آب سرد روان خارج كرده و آخرين مرحله آبكشي را زير آب سرد بدون املاح انجام دهيد. بايد عوامل تميز و ضد عفوني كننده كه روي ابزار باقيمانده به طور كامل تميز شوند سپس ابزارها را توسط دست و يك حوله پارچه بدون پرز و يا توسط تفنگ هواي فشرده خشك كنيم. از آنجا‌كه غلظت بالاي آلودگي‌ها و پسماندها در وان اولترا سونيك، كارائي فرايند شستشو و تميز كردن را كاهش و ريسك خوردگي را افزايش مي‌دهد پس بايد لگن اولترا سونيك را هر بار خالي و براي استفاده بعدي مجددا پر از آب و عوامل شوينده - ضدعفوني كننده كرد.
نگهداري ، مراقبت و نظـارت Maintenance, care and inspection
ابزارهاي داراي لولا و قفل Scissors,Clamps (،... ) را بايد حتما با روان كننده ها يا لوبريكانت هائي كه پايه پارافيني يا روغن سفيد دارند و با قوانين جاري فارماكوپه پذيرفته شده باشند ، آماده سازي كرد. همچنين اين لوبريكانت ها بايد در مقابل بخار نفوذ‌پذير بوده، قابل اتوكلاو و استريل شدن و نيز histo compatible باشند به علاوه نبايد بعد از استفاده هاي مجدد ، قابليت چسبندگي داشته باشند استفاده از چنين روغن هائي ، به طور هموار و مساوي روي لولاها باعث جلوگيري از خوردگي سايشي ايجاد شده توسط اصطكاك و سايش بين دو سطح فلزي مي شود.بعدازاستفاده ازلوبريكانت‌ها حتما آن‌ها را چندين دفعه باز وبسته كنيد.
نبايد از روان كننده ها در كالاهاي لاتكس يا لاستيكي كائوچوئي استفاده كرد كه باعث باز شدن اين مواد و ايجاد خسارت در سطوح نفوذ پذير مي شود.
ابزار داراي قفل ولولا در هنگام استريليزاسيون، به علت تغيير درجه حرارت واعمال استرس زياد در محل اتصال دچار ترك مي‌شوند لذا بايد آن ها را به طور كامل باز گذاشته يا حداكثر در حد دهانه اول بسته شوند .
از روي هم انباشتن ابزاروتماس آن ها با يكديگر جدا خودداري شود (به علت محافظت از لبه هاي تيز و ظريف ابزار و نيز جلوگيري از ايجاد خراشيدگي ابزار.)
به ابزار اجازه دهيد تا دردماي معمولي اتاق خشك شوند.
به طور كلي هرگونه خوردگي ،منجربه زنگ زدگي استيل مي شود و در طول انجام مراحل آماده سازي ،ضدعفوني واستريليزاسيون ،ميكروارگانيسم هاي حاوي زنگ،ازيك ابزار به ابزار ديگر منتقل مي شود.لذا ابزارهاي فرسوده خراب و دچار تخلخل بايد از بقيه جدا شوند ابزارهاي خورده شده بايد دور انداخته شوند تا از ايجاد خوردگي تماسي در ساير ابزار جلوگيري شود. ابزارهاي جراحي بي عيب را با آن هائي كه سطحشان نقص دارد نگهداري نكنيد به ويژه ابزارهاي قديمي تري كه پوسته كروميوم يا نيكل آن ها كنده شده است ممكن است موجب تغيير رنگ يا خوردگي ابزارهاي ساخته شده از استيل ضد زنگ شوند.
دلايـل ديگـر تغيير رنگ ، خوردگي و خرابي ابزار جراحي
استفاده نادرست و نابجا از ابزار جراحي ( به طور مثال بريدن سيم هاي فلزي با فورسپس ها يا قيچي هاي نامناسب)
شستشوي شان هاي اتاق عمل به همراه كلمپ هاي Backhaus در ماشين هاي شستشوي پارچه .
پرت كردن ابزار جراحي (كه سبب لب پر شدن ، خميده شدن، شكستگي و آسيب به ماده محافظ و عايق ابزار جراحي مي شود.)
تميز كردن ناقص ( به طور مثال وجود نخاله و پسماند در ناحيه قفل دار ابزار جراحي كه به دليل تميز نشدن صحيح منجر به خشكي شديد و شكستگي ناگهاني مي‌شود.)
باقيماندن بقاياي مواد شستشو و ضدعفوني كننده روي ابزار
اشتباه در محاسبه دوز لازم جهت مواد تميز و ضدعفوني كننده (استفاده بيش از اندازه ماده شوينده ، اسيدي و خنثي كننده) به طور كلي عدم توجه به دستورالعمل هاي كارخانجات سازنده .
استفاده از مواد شوينده حاوي سيليكات
كيفيت پايين آب ( حاوي يون هاي خارجي مثل آهن و سيليكات)
عدم بازرسي مناسب ابزار بعد از هر سيكل شستشوي ماشيني و دستي به علت باقيماندن پروتئين و ديگر آلودگي ها روي ابزار
عدم انجام كنترل كيفي ژنراتور بخار و در نتيجه وجود تمركز زياد املاح به طورمثال سنگ و آهك
وزن بار زياد در اتو كلاو(وزن ابزارموجود روي سيني هاي توري نبايداز 10 كيلوگرم بيشترباشد.)
ذرات موجود در بخار استريل كننده(اگربيشتر از ميزان استانداردخلوص بخار اعلام شده در,appendix B285EN باشد.)
ذرات باقيمانده محلول در آب(مواد شوينده در پارچه هاي مورد نيازجهت بسته‌بندي )
استريل كردن ابزار يك بار مصرف كه از آلياژ كربن ساخته نشده اند.
حكاكي نامناسب ابزار جراحي ( به طور مثال حكاكي به روش الكترو شيميائي كه در نهايت باعث لك زدگي و نقطه نقطه شدن مي شود كه بهتر است از روش حكاكي ليزري استفاده شود)
منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۱۱