روش81- روش هاي تصويربرداري در تشخيص سنگ كليه
سنگ‌كليه، ذرات‌كوچك‌وسختي است كه‌در يك يا هر دو كليه‌تشكيل‌شده‌و گاهي‌به‌داخل حالب‌ها (لوله‌هاي‌عضلاني‌باريكي‌كه‌ادرار را از كليه‌ها به‌مثانه‌منتقل‌مي‌كنند) انتقال‌مي يابند. سنگ‌كليه‌از نظر اندازه‌از يك‌دانه‌شن‌تا حدود يك‌توپ‌گلف‌متغير بوده‌و ممكن‌است‌منفرد يا متعدد باشد.سنگ‌كليه‌معمولا بزرگسالان بالاي30 سال‌از هر دو جنس‌را مبتلا مي‌سازد ولي‌در مردان‌شايع‌تر است.اين سنگ ها وقتي در طول مجراي ادراري حركت مي‌كنند درد شديدي را ايجاد مي كنند.در بيماران مظنون به سنگ كليه ، ارزيابي هاي مختلف راديوگرافي صورت مي‌گيرد.انواع راديوگرافي شامل فيلم شكمي ساده،فيلم توموگرافي، اولتراسونوگرافي و CT Scan اسپيرال هستند. در اين مقاله به بررسي جداگانه هريك ازاين روش ها پرداخته شده است و مزايا و معايب هريك از اين روش ها ذكر شده است.
كليه ها اندام هاي حياتي هستند كه براي دفع مواد زائد خون ، تنظيم تعادل الكتروليتي و فشار خون و تحريك ساخت سلول هاي قرمز خون ضــروري هـسـتـنــد. سـنــگ كـلـيــه از مـشـكــلات دردناك و رايج پزشكي است.
با ته نشين شدن مواد معدني همراه با پيدايش يك پروتئين در كليه ، سنگ كليه ايجاد مي شود. بــعـــد از عــفـــونـــت هـــاي ادراري و اخـتــلالات پـروستات، تشكيل سنگ هاي ادراري سومين مشكل شايع دستگاه ادراري محسوب مي شود. شـايـع ترين آن ها، سنگ هاي كلسيمي است. حدود 85-80% سنگ ها حاوي كلسيم هستند. دسـتـه دوم سـنـگ هـا، سـنگ هاي استرووايت ( Struvite) يـا عـفـونـي هـسـتـند. سنگ هاي اسيد اوريكي كمتر از 5% سنگ هاي ادراري را تشكيل داده و معمولا در مردان مشاهده مي شوند. از سـايـر سـنـگ هـا مـي تـوان انـواع سـيـسـتـئـيـني و گزانتيني را نام برد كه به دنبال نقائص مادرزادي متابوليسم، ايجاد مي شوند. همچنين انواع نادر به صورت سنگ هاي سيليكاتي نيز وجـود داشتـه كـه معمـولا بـه دنبـال طـولانـي مـدت آنتـي‌اسيدهاي حاوي سيليكا رخ مي‌دهند يا سنگ هاي تريامترني كه با مصرف داروهاي ضد فشار خون حاوي تريامترن مرتبط هستند.
سنگ هاي كوچك هنگامي كه از كليه به سمت مثانه حركت مي كنند باعث ايجاد درد مي شوند. در حالي‌كه سنگ هاي بزرگ ممكن است در كليه يا مثانه گير كنند و منجر به درد ، عفونت و آسيب به كليه شوند.
روش هاي تشخيص سنگ
معاينه فيزيكي
براي يك بيمار مظنون به سنگ كليه ، يك معاينه كامل وتمام ضروري است. در اطراف شكم بيمار بايد معاينه به دقت صورت بگيرد. مخصوصا در ناحيه پهلوها.
ارزيابي آزمايشگاهي
بيمار داراي سنگ كليه معمولا به دليل ديدن خون در ادرار يا درد شديد در ناحيه كمر و پهلو به پزشك مراجعه مي كند و پزشك با پرسيدن سوالاتي در مورد سابقه پزشكي و تاريخچه خانوادگي بيمار معاينات فيزيكي را هم انجام مي دهد. به علاوه آزمايش آناليز ادرار و كشت ادرار به پزشك كمك مي كند تا نـوع سنـگ و وجـود يـا عـدم وجـود عفـونـت را تشخيص دهد.
اگر بيماري مظنون به سنگ كليه است براي بـــررســـي وجـــود ســنــگ و هـمـچـنـيــن بــررســي روش‌هـاي درمـانـي ارزيـابي راديوگرافي مورد نياز است.
روش هاي راديوگرافي سنگ كليه
فيلم شكمي ساده
تقريباً 90% سنگ هاي مجاري ادراري تيره و مـبـهـم هـستند و بايد آن ها را روي (KUB) فيلم شـكـمي ساده تصوير نگاري كرد (راديوگرافي كليه ، حالب و مثانه) (شكل1.)
راديــوگــرافــي مـعـمــولا قــابـلـيـت نـشـان دادن سنـگ‌هـاي بـزرگ را دارد. علـت ايـن است كه ســنــــگ‌هــــاي كــــوچــــك‌تــــر مـعـمـــولا مـبـهـــم و غيرواضحند يا با قرار گرفتن در موقعيت هايي در پشت دنده‌ها و مقاطع ستون فقرات از ميدان ديد خارج مي‌شوند.
مزاياي راديوگرافي ساده
1)از يك فيلم استفاده مي شود.
2)سنگ هاي بزرگ كليوي را آشكار مي كند.
3)بـيـشـتـر سـنـگ هـا داراي اجـزاي كـلـسيمي هـسـتـند و به واسطه رنگ سفيدشان مي توانند توسط KUB نشان داده شوند.
4)يـك روش سريع و ارزان قيمت است كه اغـلــب مــي تــوانــد انـدازه و تـعـداد سـنـگ هـا را مشخص سازد.
معايب KUB
1)تشخيص درست و دقيق را محدود مي كند.
2) سنگ هاي كوچك ممكن است غير واضح يا خارج از ديد باشند (سنگ هاي كوچك‌تر از mm2 ممكن است تشخيص داده نشوند.)
3)رسوبات معمولي شكمي (كبد، پانكراس، مثانه، وريد يا شريان هاي اصلي و غضروف هاي ضلعي) ممكن است به جاي سنگ هاي مجاري ادراري به نظر برسند.
4)سنگ هاي غير راديو اوپك (اشعه را جذب مي كنند) ممكن است ديده نشوند.
5)سنگ هاي اسيد اوريك ديده نمي شوند.
فيلم شكمي ساده به عنوان يك روش مهم در آشكـار سـازي سنـگ هاي بزرگ مجراي ادرار بررسي مي شوند، زيرا تقريباً 90% سنگ ها راديو اوپكند.
پيلوگرام و توموگرافي درون وريدي (IVP)
پيلوگرام درون وريدي همان يوروگرام درون وريدي يا يوروگرافي ترشحي است كه يك روش انتخابي براي ارزيابي راديوگرافيك بيماران مظنون به سنگ مجاري ادراري است و در واقع يك نوع تست X-Ray است كه مي تواند اندازه ، شكل و موقعيت دستگاه دفع ادرار ، شامل مجاري ادراري و كليه ها را نشان دهد.
IVP مي تواند با يك راديوگرافي ساده از مجاري ادراري وجود رسوبات و همچنين ارتباط آناتوميكي مجاري ادراري با رسوبات را تشخيص دهد (شكل2.)
در اين روش يك ماده رنگي به سياهرگ بيمار تزريق مي شود كه با سيستم دفع ادرار تركيب مي شود و توسط X-Ray قابل روِيت است.سپس طي فاصله هاي زماني يك سري تصاوير X-Ray گرفته مي شود. يك سري از تصاوير قبل از تزريق ماده كنتراست زا و يك سري بعد از آن گرفته مي شود. رنگ به پزشك اجازه مي دهد تا موقعيت سنگ، وجود انسداد، آناتومي دستگاه دفع ادرار و راديو لوسنت يا راديو اوپك بودن سنگ را بررسي كند.
مزاياي IVP
1)تشخيص رابطه آناتوميك سيستم دفع ادرار با رسوبات آهكي
2)اثبات وجود يا عدم وجود انسداد مجاري ادراري
3)ديد خوب از سيستم دفع ادرار
4)توانايي تشخيص سنگ هاي اسيد اوريك
5)توانايي ارزش گذاري كليه سمت مخالف
6)پس از بررسي ، هيچ گونه اشعه اي در بدن باقي نمي ماند.
7)ماده حاجب به سادگي دفع مي شود.
معايب IVP
1)ناديده گرفته شدن سنگ هاي كوچك
2)حركت سنگ‌ها منجر به ادم يا ورم در (UVJ) مجاري ادراري مي شود و در اين فيلم ممكن است سنگ ساكن به نظر برسد.
3)تابش اشعه يونيزه شده
4)كيفيت مطالعه ممكن است با عواملي نظير قولنج روده باريك ، خطاي تكنيسين و... كاسته شود.
5)خستگي و ناراحتي ايجاد شده در اثر فيلم گرفتن متوالي و طولاني
6)اگر IVP براي سنگ هاي مسدود كننده منفي باشد ، ممكن است منجر به تشخيص علل ديگر خارج از مجاري ادراري براي دردهاي تيز پهلو نشود.
7)حـســاسـيــت هـاي مـربـوط بـه مـاده كنتـراسـت زاي درون وريـدي (واكنـش هـاي نامطلوب شامل خارش، ضعف كليوي)
8)براي افراد با كليه ضعيف نمي توان از آن استفاده كرد.
اولتراسونوگرافي
اولـتـراسـونـوگرافي يك تكنولوژي مهم در تشخيص سنگ كليه است. حساسيت سونوگرافي اندكي بالاتر از فيلم شكمي ساده است.سنگ كليه به وسيله اكوژنيسيت نشانه گذاري شده و سايه اكوستيكي تشخيص داده مي شود (شكل3.) كوچك‌ترين سايز سنگ ها كه با اين روش تشخيص داده مي شوند با ترانسديوسر MHz5/3-25/2 نهايتا cm0.5 هستند و ترانسديوسري در محدوده MHz 10-6 براي مشخص كردن سنگ هايي به كوچكي mm3 مناسب است.
اولتراسونوگرافي كليه يك روش تصويربرداري است كه بدون تابش اشعه يا استفاده از مواد كنتراست زا اطلاعات آناتوميك از بدن ارائه مي دهد و به عنوان روشي مفيد براي نشان دادن سنگ هاي كليه و ارزيابي هيدرونفروسيس در بيماران مشكوك به سنگ به كار مي‌رود. در بيشتر مراكز درماني اولتراسوند براي تشخيص سنگ كليه دربيماراني كه كنتراست درون وريدي يا پرتودرماني مضر است ، كارامد است. با اين وجود به ندرت از اولتراسوند در ارزيابي اوليه بيماران با درد پهلو استفاده مي شود.
مزاياي اولتراسوند
1)اطلاعات آناتوميك خوب از كليه در دوره زماني كوتاه
2)عدم نياز به تابش پرتو
3)عدم نياز به مواد كنتراست زاي درون وريدي
4)اولتراسوند در بيماري هاي زنان بي خطر محسوب مي شود.
5)بهترين تست براي زنان باردار
معايب اولتراسوند
1-تصوير برداري ضعيف از رسوبات يا مسدود كنندگي سنگ ها در مجاري ادراري
2-نداشتن ارزيابي از عملكرد كليه
3-نياز به پر بودن مثانه براي ديد دقيق از UVJ
4-نقش محدود در تشخيص پاتولوژي هاي ديگر به غير از سنگ هاي كليه
5-سنگ هاي كوچكي كه موجب انسداد نمي شوند را نشان نمي دهد.
CT Scan مارپيچ (اسپيرال)
CT اسكن اسپيرال بدون كنتراست، بهترين تست براي تشخيص سنگ كليه است. اين روش، مدت زماني معادل نصف زمان CT Scanهـاي استـانـدارد صرف مي كند با اين حال تصاوير بهتري از كليه ها و ارگان هاي ديگر و ديدهاي متفاوتي از ارگان ها فراهم مي‌كند.
CT اسكن با توجه به تشخيص سنگ حالب، روشي مهم محسوب مي شود (شكل4.)
اين روش علاوه بر سنگ هاي اسيداوريك، توانايي تشخيص سنگ هاي راديولوسنت را نيز دارد. برخلاف اولتراسوند، CT مي تواند مجاري ادراري را بـه طـور كامل نشان دهد و بين علل مختلف مسدوديت مجرا اختلاف قائل شود.
بنابراين هم سنگ‌هاي راديو مينسنت و هم سـنـگ هـاي راديـو اوپـك بـه راحتـي نشـان داده مـــي‌شـــونـــد و عــلـــت انـســداد مـجــاري ادراري مشخص مي شود. CT scan مي تواند سنگ هايي به كوچكي mm3 را مشخص سازد.
مزاياي CT scan
1)سرعت و دقت بالا
2)مقاطع تصويري باريك كه مي‌توانند منجر بـه نـشـان دادن سـنـگ هاي كوچك در مجاري ادرار شود.
3)ساختار چند بعدي و سه بعدي مجراي دفع ادرار قابل مشاهده است.
4)انجام آن بسيار سريع تر از IVP است.
5)ريسك هاي واكنش كنتراست با اين روش حذف مي شود.
6)هـــم ســنـــگ هـــاي راديـــو لـــوسـنــت و هــم سنگ‌هاي راديو اوپك قابل مشاهده هستند.
7)پرتو تابيده شده برابر يا كمتر از IVP است.
8)قابليت كمك به تشخيص دردهاي پهلو كه بـــا عـــوامـــل خـــارجـــي از مــجــراي ادرار ايـجــاد مي‌شوند.
9)تصوير برداري كامل از سيستم دفع ادرار ( شـامـل كـليه سمت مخالف) مي تواند به نحو مطلوبي در كمتر از 5 دقيقه انجام بگيرد حال آنكه در IVP به طور متوسط 80 دقيقه لازم است.
10)نـياز به آزمايش خون جداگانه ندارد. كه بـراي بـيـمـاران اورژانـس اجازه كار سريع تر را مي‌دهد.
11)تصوير برداري دقيق از سنگ ها در تصاوير محوري و تصوير اسكات CT در يك مد مشابه با راديو گرافي
12)بـــا اســتــفـــاده از تــكــنـيــك نـقـشــه بــرداري كامپيوتري، سنگ هاي اسيد اوريك با درجه رقيق شدگي كم مي توانند از استر وايت و سنگ هاي اسيد اوكسالات متمايز شوند.
13)مي توان از ارگان هاي مجاور هم تصوير برداري كرد.
معايب CT scan
1)توانايي تشخيص سنگ‌هاي كمياب رحمي از موكو پروتئين و فيبرها را ندارد.
2)عدم توانايي در تشخيص سنگ هاي كريكسيوان
3)عدم تهيه اطلاعات فيبرو لوژيك صحيح از درجه انسداد در بيماران كليوي
4)نمي تواند كل مجموعه را براي ارزيابي هماتوريا نمايش دهد.
5Spiral CT) به علت نيازمند بودن به زماني براي مرور عكس ها توسط راديولوژيست يا تكنيسين منجر به اتلاف وقت مي شود.
بحث و نتيجه گيري
در اين مقاله به بررسي و تحليل روش هاي راديوگرافي در تشخيص سنگ كليه پرداختيم. به طور معمول اولين اقدام پزشك در مورد بيماران مظنون به سنگ كليه، استفاده از سونوگرافي است. همچنين در موارد اورژانس و براي كودكان و زنان باردار نيز نخستين گام تشخيصي براي بررسي وجود سنگ استفاده از اولتراسونوگرافي است. اين روش يكي از كم تهاجم ترين روش هاي مورد استفاده است. در موارد بسياري به علت نارسايي هاي سونوگرافي، امكان تشخيص صحيح سنگ، ميسر نيست. در اين حالت پزشك از روش هاي تشخيصي مبتني برX-ray استفاده مي كند. در اغلب موارد IVP منجر به تشخيص صحيح و مفيدي از سنگ و محل انسداد مي شود.
در ميان موارد ذكر شده ، كاربردي ترين و دقيق ترين روشي كه مي توان در تشخيص سنگ كليه، محل انسداد و ديگر پاتولوژي هاي كـلـيــه و مـجــاري ادراري انـجـام داد، استفـاده از CT Scan اسپيرال است. اين روش اغلب معايب و ناتواني هاي روش هاي ديگر، از قبيل ناتواني در تـشـخـيـص انـواع خـاصـي از سـنـگ هـا، قرار گرفتن تحت دوز اشعه يا تزريق ماده حاجب و... را مرتفع مي سازد. با اين وجود به علت هزينه بر بــودن بــه طـور مـعـمـول در مـوارد خـاص مـورد استفاده قرار مي گيرد
منابع:
www.urologystone.com
www.radiologyinfo.org/en/info.cfm?pg=ivp
www.webmd.com/kidney-stones/kidney-stones-exams-and-tests
www.urologychannel.com/kidneystones/diagnosis.shtml
www.cure-kidney-stones.com
www.urostonecenter.com/evaluation.asp
www.healthcentral.com
www.kidney-stones-remedies.net/ct-scan-for-kidney-stones.php
www.treatkidneystones.com/kidneystones
http://ezinearticles.com/?CT-Scan-For-Kidney-Stones&id=1827963
منبع: نشریه مهندسی پزشکی شماره ۱۱۴