پزشکی بالینی

انديکاسيون‌ها
کاتترگذاري وريدي مرکزي به منظور تجويز داروهاي سوزاننده و حياتي و نيز فراهم‌سازي امکان نمونه‌گيري خون و اندازه‌‌گيري فشار وريدي مرکزي انجام مي‌شود. شواهد جديد و راهکارهاي دسته‌بندي شده موسسه ارتقاي مراقبت‌هاي سلامت(1) پيشنهاد مي‌کنند که وريد ساب‌‌کلاوين انتخاب ارجح براي تعبيه کاتتر وريدي مرکزي است.

کنترانديکاسيون‌ها
کنترانديکاسيون‌هاي عمومي براي جايگذاري کاتتر وريدي شامل عفونت روي محل وريد هدف و ترومبوز وريد هدف هستند. کنترانديکاسيون‌هاي اختصاصي روش ساب‌کلاوين عبارتند از: شکستگي استخوان کلاويکل يا دنده‌هاي پروگزيمال قدامي که مي‌تواند آناتومي محل را تغيير دهد و تعبيه کاتتر وريدي را دشوار سازد. احتياط بيشتر زماني بايد اعمال شود که جايگذاري کاتتر وريدي در بيماران مبتلا به اختلالات انعقادي صورت مي‌گيرد. محل شريان (زير کلاويکل) اعمال فشار مستقيم را در تلاش براي کنترل خونريزي تقريبا غيرممکن مي‌سازد.

تجهيزات
اغلب تجهيزات ضروري را مي‌توان در بسته‌هاي تجاري موجود يافت. اين بسته‌ها نوعا شامل موارد زير هستند: محلول آماده‌سازي پوست و يک شان، ليدوکايين، گاز استريل، سرنگ‌هاي غير از نوع Luer (2)، يک اسکالپل، يک کاتتر، يک گشادکننده، چندين سوزن و يک سيم راهنما. شما همچنين به گان‌استريل، دستکش‌هاي استريل، کلاه جراحي، ماسک به همراه محافظ صورت و شان‌هايي براي پوشاندن تمامي بدن بيمار احتياج خواهيد داشت. محلول شستشو را نيز معمولا نمي‌توان در بسته‌هاي مذکور يافت. طول کاتتر و عمق جايگذاري را با رجوع به نشانه‌هاي آناتوميک خارجي بيمار تعيين نماييد. نوک کاتتر بايد به محل اتصال وريد اجوف فوقاني به دهليز راست برسد. کاتترهاي معمول مورد استفاده از کاتترهاي با فرنچ 4 براي نوزادان تا کاتترهاي با فرنچ 7 براي بزرگسالان متغير هستند؛ از کاتترهاي با فرنچ 5/11 ممکن است براي دياليز استفاده شود. به علت آنکه خطر عفونت با ازدياد تعداد مجراها افزايش مي‌يابد، بايد از يک کاتتر با کمترين تعداد مجراهاي مورد نياز استفاده شود.

آماده‌سازي
نحوه عمل را براي بيمار توضيح دهيد و از او رضايت‌نامه آگاهانه بگيريد. گان و دستکش‌هاي استريل، ماسک با محافظ صورت و کلاه جراحي بپوشيد. بيمار را معاينه کنيد تا مطمئن شويد براي عمل کنترانديکاسيوني وجود ندارد. بيمار را در وضعيت ترندلنبرگ 15 درجه قرار دهيد تا وريد پر خون شود. در صورتي که يک حوله لوله شده يا شيئي نظير آن را زير ستون فقرات بيمار قرار مي‌دهيد تا به شناسايي نشانه‌هاي آناتوميک خارجي بيمار کمک کند، آگاه باشيد که با سونوگرافي نشان داده شده است که وجود چنين بالشتکي پشت شانه يا چرخاندن سر، اندازه وريد را کاهش مي‌دهد. ناحيه عمل را با کلرهگزيدين کاملا تميز کنيد. دور ناحيه عمل را با شان استريل بپوشانيد و پوششي بر روي بقيه بدن بيمار قرار دهيد.
سپس، نشانه‌‌هاي آناتوميک را مشخص کنيد. اين کار را با يک سوم مياني استخوان کلاويکل آغاز نماييد. اين مسير را به سمت لترال تا نقطه‌اي که کلاويکل از دنده‌هاي پروگزيمال منحرف مي‌شود، ادامه دهيد (شکل1). دقيقا در قسمت مديال اين نقطه، وريد و شريان ساب‌کلاوين بلافاصله در زير کلاويکل حرکت مي‌کنند. اينجا مکاني است که بيشترين ميزان کاتترگذاري‌هاي موفق انجام مي‌شود.
محل ورود بايد تا حدودي دور از کلاويکل باشد،‌ از اين رو مسير سوزن نهايتا به موازات و درست زير کلاويکل قرار مي‌گيرد. نوعا نقطه ورود سوزن نسبت به يک سوم مياني استخوان کلاويکل 2 سانتي‌متر لترال و 2سانتي‌متر بالاتر است (شکل2). لازم است بي‌حسي موضعي در اين منطقه با 2-1 ميلي‌ليتر ليدوکايين 1 يا محلو‌ل‌هاي معادل انجام شود.

هدايت با سونوگرافي
چندين مقاله جديد پيشنهاد مي‌کنند که سونوگرافي مي‌تواند احتمال تعبيه موفقيت‌آميز کاتتر ساب‌کلاوين را علي‌رغم وجود نشانه‌هاي آناتوميک استخواني افزايش دهد. به علت مشکل‌تر بودن تشخيص وريد با فشردن آن در حين سونوگرافي، بايد از جريان داپلر به منظور تمايز ميان شريان و وريد استفاده کرد.
نحوه عمل
از 2 سانتي‌متر لترال به خميدگي کلاويکل و تقريبا 2 سانتي‌متر بالاتر، سوزن کاتتريزاسيون را از وراي پوست با يک زاويه 30 درجه و به سمت بريدگي استخوان جناغ وارد کنيد. يکي از انگشتان دست غيرغالب خود را در بريدگي استخوان جناغ قرار دهيد تا به يافتن نشانه آناتوميک کمک کند. هنگامي که سوزن در زير پوست است، سوزن و سرنگ را پايين‌تر آوريد تا به موازات استخوان کلاويکل و در زير (خلف) آن حرکت کند (شکل3). دستيابي به وريد نوعا درست زير کلاويکل روي مي‌دهد، اين امر ممکن است مستلزم چند سانتي‌متر پيشروي در زير پوست باشد.
هنگامي که دستيابي به وريد حاصل شد، سوزن را با احتياط ثابت کنيد و سرنگ را خارج نماييد. انتهاي J شکل سيم راهنما را داخل سوزن کنيد. سيم بايد به آساني و بدون مقاومت حرکت کند تا به خوبي از انتهاي ديگر سوزن خارج شود. در صورتي که روي صفحه نمايش متوجه ضربان‌هاي قلبي نابه‌جا شديد، سيم را به سمت عقب بکشيد تا زماني که ضربان‌هاي نابه‌جا ناپديد شوند. سپس سوزن را خارج کنيد و سيم را در محل خود باقي بگذاريد. کنترل سيم را حفظ کنيد. يک برش کوچک 2-1 ميلي‌متري بايد روي پوست و در محل ورود به منظور تسهيل عبور گشادکننده ايجاد شود. گشادکننده را از روي سيم به داخل پوست و سپس از آنجا به داخل رگ برانيد. هنگامي که رگ گشاد شد، گشادکننده را مي‌توان بيرون کشيد. از يک گاز استريل مي‌توان براي کنترل خونريزي فزاينده که معمولا پس از گشاد کردن روي مي‌دهد استفاده نمود. کنترل سيم را پيش از ورود کاتتر به داخل پوست حفظ نماييد و راه‌ وريدي را از روي سيم راهنما به جلو برانيد. سيم راهنما را خارج کنيد، بازگشت خون را از تمامي پورت‌‌ها امتحان کنيد، تمامي پورت‌ها را شستشو دهيد و کاتتر را در محل خود محکم نماييد. پيش از برداشتن شان استريل، محل را با يک پانسمان استريل بپوشانيد (شکل4).
عوارض
عوارض اختصاصي که از نظر درماني با تعبيه يک راه وريدي ساب‌کلاوين همراهي دارند شامل هموتوراکس و پنوموتوراکس، آمبولي‌ هوا، سوراخ کردن غيرعمدي شريان و سوراخ کردن آئورت هستند. پس از تعبيه کاتتر به منظور ارزيابي عوارض و قرارگيري صحيح کاتتر يک گرافي قفسه سينه تهيه کنيد. محل‌هاي شايع قرارگيري نادرست کاتتر عبارتند از: قرارگيري عرضي در وريد ساب‌کلاوين سمت مقابل، قرارگيري رتروگراد در داخل وريد ژوگولار داخلي همان طرف يا قرارگيري احتمالي در وريد ژوگولار داخلي طرف مقابل.
عوارض درازمدت‌تر شامل ترومبوز وريد و عفونت هستند. داده‌هاي موجود پيشنهاد مي‌کنند که جايگذاري کاتتر در وريد ساب‌کلاوين خطر عفونت را کاهش مي‌دهد ولي آن را از بين نمي‌برد. تبعيت از راهکارهاي موسسه ارتقاي مراقبت‌هاي سلامت، شامل رعايت بهداشت مناسب دست، به کارگيري حداکثر احتياطات در حين کاتترگذاري، استفاده از ضدعفوني‌کننده پوست کلرهگزيدين و بازبيني روزانه از نظر نياز به کاتتر به کاهش خطر عفونت کمک خواهد کرد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۷