پزشکی بالینی

1) بيوپسي کبدي نشان‌دهنده استئاتوسيس، دژنراسيون بالوني هپاتوسيت، التهاب حاد و مزمن مخلوط لوبولار منتشر ملايم و رسوب دور ونولي و دور سينوزوئيدال کلاژن. هيالن مالوري، هسته‌هاي حفره‌دار شده در هپاتويست‌هاي دور پورت، ليپوگرانولوم‌هاي لوبولار، سلول‌هاي کوپفر مقاوم به PAS-diastase و فيبروز دور سلولي. يافته‌هاي ذکر شده غيرقابل افتراق از يافته‌هاي استئاتوهپاتيت الکلي هستند.

2) شواهد قانع‌کننده از مصرف قابل اغماض الکل (کمتر از 20 گرم اتانول در هفته)، شامل يک شرح حال دقيق اخذ شده توسط سه پزشک به طور جداگانه و مصاحبه با اعضاي خانواده و کادر درماني بيمار (در کار باليني، گرفتن شرح حال دقيق توسط سه پزشک معمولا عملي نيست، در نتيجه براي تشخيص الزامي نمي‌باشد).

3) فقدان شواهد سرولوژيک عفونت هپاتيت B يا C.

4) بيماران مبتلا به عفونت قبلي با ويروس هپاتيت B لزوما نبايد کنار گذارده شوند، ولي بيماران مثبت از نظر آنتي‌ژن سطحي هپاتيت B يا آنتي‌بادي ويروس هپاتيت C يا HCV-RNA را بايد مستثنا کرد.

محدوديت در شناخت شيوع NASH در جمعيت عمومي به‌دليل محدود بودن حساسيت روش‌هاي غير تهاجمي براي تشخيص آن است. عوامل خطر عمده NAFLD عبارتند از چاقي مرکزي، ديابت مليتوس نوع 2، ديس‌ليپيدمي و سندرم متابوليک. اکثر موارد در سنين بين 40 و 60 ايجاد مي‌شوند و در مردان شايع‌تر است.

در پاتوژنز بيماري کبد چرب غيرالکلي نظريه‌اي که بيش از بقيه مورد حمايت است، مقاومت به انسولين به عنوان مکانيسم کليدي منجر به استئاتوز هپاتيک و احتمالا استئاتوهپاتيت مي‌باشد. ديگران بر اين باورند که يک «عامل دوم» يا «آسيب اکسيداتيو اضافي» براي تظاهر جزو نکروزي- التهابي استئاتوهپاتيت لازم است. آهن کبد، لپتين و کمبود آنتي‌اکسيداني و باکتري‌هاي روده‌اي به عنوان عوامل استرس اکسيداتيو بالقوه پيشنهاد شده‌اند.

NASH عموما يک اختلال باليني پايدار به حساب مي‌آيد و پيش‌آگهي بسيار بهتري نسبت به استئاتوهپاتيت الکلي دارد. NASH مي‌تواند علت زمينه‌اي مهمي براي سيروز کريپتوژنيک بويژه در ميان زنان ديابتيک و مسن‌تر باشد.

در اکثر بيماران تغيير اندکي در تست‌هاي عملکرد کبد در طول سير بيماري وجود دارد، ولي در اقليت بزرگي از بيماران پيشرفت هيستولوژيک اتفاق مي‌افتد و بخش کوچکي از بيماران به بيماري کبدي انتهايي دچار مي‌گردند.

به غير از ويژگي‌هاي بافت‌شناختي ذکر شده، هيچ خصوصيت باليني و آزمايشگاهي نمي‌تواند در يک بيمار خاص پيش‌بيني کننده پيشرفت بيماري باشد. ميزان چاقي تغيير عمده‌اي در سير باليني ايجاد نمي‌نمايد ولي کاهش وزن مي‌تواند تأثير سودمندي بر بافت‌شناسي کبد داشته باشد.

اکثر بيماران مبتلا به NASH بدون علامت هستند؛ اگرچه خستگي، بي‌حالي و احساس ناراحتي در بخش فوقاني راست شکم برخي از بيماران را وادار به مراجعه به پزشک مي‌کند. شايع‌‌ترين تظاهر افزايش آمينوتراسفرازهاي کبد در تست‌هاي آزمايشگاهي معمول است. يک يافته رايج، هپاتومگالي مي‌باشد. نسبت افزايش AST/ALT معمولا کمتر از 1 است که خيلي کمتر از اين نسبت در هپاتيت الکلي (اغلب بيشتر از 2) مي‌باشد. آلکالين‌فسفاتاز کمتر بالا مي‌رود و هيپر بيلي‌روبينمي شايع نيست، ولي طبيعي بودن آمينوترانسفرازهاي سرم وجود ويژگي‌هاي بافت‌شناختي پيش‌رفته را رد نمي‌کند.

روش‌هاي راديولوژيک مختلفي مي‌توانند وجود چربي رد کبد را رديابي کنند ولي هيچ‌يک قادر به افتراق بين انواع هيستولوژيک استئاتوز هپاتيک غير الکلي نسبتا خوش‌خيم و NASH تهاجمي‌تر نمي‌باشند. اولتراسونوگرافي اغلب يک بافت هيپراکوييک يا يک کبد روشن ناشي از انفيلتراسيون منتشر چربي را نشان مي‌دهد، اما اين يافته غير‌اختصاصي بوده و نبايد براي تشخيص NAFLD به‌کار رود. CT و MRI هر دو مي‌توانند استئاتوز را مشخص کنند ولي براي رديابي التهاب يا فيبروز به اندازه کافي حساس نيستند. مزيت اسپکتروسکوپي رزونانس مغناطيسي بر روش‌هاي ديگر تصوير برداري، کمي بودن آن است.

تنها راه تأييد يا رد تشخيص NASH بيوپسي کبد است. بيوپسي کبد بايد در بيماران مشکوک به ابتلا به NASH که هر يک از ويژگي‌هاي باليني و آزمايشگاهي زير را داشته باشند، انجام شود:

1) آثار محيطي بيماري کبد،

2) بزرگي طحال،

3) سيتوپني،

4) غير طبيعي بودن آزمايشات آهن و

5) ديابت و/يا چاقي قابل‌توجه در هر فرد بالاي 45 سال.

درمان مؤثر اثبات شده‌اي براي NASH وجود ندارد، ولي تعديل عوامل خطر مانند چاقي، هيپيرليپيدمي و کنترل ضعيف ديابت عموما توصيه مي‌گردد.

کاهش وزن: کاهش وزن بايد تدريجي باشد، زيرا کاهش وزن سريع با بدتر شدن بيماري کبد همراه است. کاهش وزن و افزايش فعاليت فيزيکي مي‌تواند به بهبود پايدار در آنزيم‌هاي کبدي، هيستولوژي، سطوح انسولين سرم و کيفيت زندگي منجر شود.

ويتامين E و C: توانايي ويتامين E در کاهش استرس اکسيداتيو، اساس استفاده از آن در بيماران مبتلا به NASH است. در يک مطالعه کنترل‌شده، شش ماه درمان ترکيبي با ويتامين E و C (به‌ترتيب هزار واحد و هزار ميلي‌گرم) موجب بهبود فابل توجه فيبروز کبدي شد، ولي اثري بر فعاليت نکروزي- التهابي نداشت. به دليل نگراني‌هاي اخير در باره افزايش مرگ و مير ناشي از مکمل‌ياري با ويتامين E و شواهد ضعيف حمايت کننده از آن در NASH، مکمل‌ياري با ويتامين E در بيماران مبتلا به NASH توصيه نمي‌شود.

متفورمين: در يک مطالعه کنترل شده، بيماران مبتلا به NASH که به طور اتفاقي در يکي از دو گروه رژيم غذايي داراي محدوديت ليپيد و کالري با يا بدون متفورمين به مدت شش ماه قرار گرفتند، متوسط سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم، انسولين و سطوح پپتيد C در هر دو گروه کاهش قابل‌توجيه داشت، ولي اين کاهش در گروه متفورمين به ميزان قابل‌توجهي بيشتر بود. همچنين بهبود نکروزي- التهابي در بيماران گروه متفورمين بيشتر مشاهده شد. در مطالعه ديگري احتمال طبيعي شدن آمينوترانسفرازها توسط متفورمين نسبت به کاهش وزن و ويتامين E بيشتر بود.

پايوگليتازون: چندين مطالعه بهبود بيوشيميايي و هيستولوژيک را توسط پايوگليتازون به تنهايي يا در ترکيب با رژيم غذايي يا ويتامين E در بيماران NASH نشان داده‌اند، ولي به نظر مي‌رسد اين اثرات با قطع درمان معکوس مي‌شوند. در مطالعه‌اي، بيماران مبتلا به اختلال تحمل گلوکز با ديابت نوع 2 و NASH به مدت شش ماه در يکي از دو گروه رژيم غذايي کم کالري به علاوه پايوگليتازون يا دارونما قرار گرفتند. پايوگليتازون با کاهش قابل‌توجهي در سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم، افزايش حساسيت کبدي به انسولين و بهبود هيستولوژي همراه بود. احتمالا براي رسيدن به تأثير لازم، به درمان طولاني‌مدت نياز است ولي نگراني مربوط به افزايش احتمالي خطر بيماري قلبي ناشي از تيازوليدينديون‌ها و افزايش وزن و در نتيجه بدتر شدن NASH وجود دارد.

روزيگليتازون: در يک مطالعه کنترل نشده مبتلايان به NASH که همگي افزايش وزن داشتند، با روزيگليتازون درمان شدند. متوسط امتياز نکروزي-التهابي کلي در 45 درصد بيماران بهبود پيدا کرد و فيبروز دور سينوزوييدي و در نتيجه متوسط سطوح ALT سرم نيز بهبود قابل‌توجهي داشت.

پروبوکول: اين داروي پايين‌آورنده ليپيد با ويژگي‌هاي آنتي‌اکسيداني در يک مطالعه اتفاقي شده و کنترل شده، کاهش قابل‌توجهي در آمينوترانسفرازهاي سرم ايجاد نمود.

بتائين: بتائين يک جزء طبيعي چرخه متابوليک متيونين است که داراي يک اثر محافظتي در مقابل استئاتوز در مدل‌هاي حيواني مي‌باشد. تأثير آن در بهبود سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم و بافت‌شناسي کبد که در مطالعه‌اي ديده شده، در انتظار تأييد در مطالعات کنترل شده مي‌باشد.

لوسارتان: آنژيوتانسين II در پاتوژنز فيبروز کبدي و افزايش رسوب آهن و مقاومت به انسولين نقش دارد. در مطالعه کوچکي، سودمندي لوسارتان در کاهش نشان‌گرهاي خوني فيبروز کبدي و سطوح آمينوترانسفرازهاي سرم در بيماران NASH نشان داده شد که به مطالعات بيشتري نياز مي‌باشد.

پنتوکسي‌فيلين: يک مهار کننده توليد TNF آلفا که فرض شده در پيشرفت NASH مشارکت داشته باشد.

اورليستات: يک مهار‌کننده ليپاز گوارشي که در درمان چاقي و ديابت نوع 2 به کار مي‌رود. در يک مطالعه کنترل شده پايلوت بيماران NASH، کاهش بارز کبد چرب بر طبق ارزيابي سونوگرافي ديده شد. همچنين آمينوترانسفرازهاي سرم توسط اورليستات به ميزان بيشتري نسبت به دارونما کاهش يافت.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۱