پزشکی بالینی

موارد کلي درمان استئوپوروز، شامل برگرداندن گلوکوکورتيکوييد اضافي با کاهش گلوکوکورتيکوييد برون‌زاد يا درمان علت توليد زياد کورتيزول درون‌زاد، مکمل‌ياري با کلسيم و ويتامين D و درمان فارماکولوژيک براي به حداقل رساندن تحليل استخواني يا افزايش چگالي استخواني است.

1) دوز و مدت درمان بايد کمترين ميزان ممکن باشد، زيرا حتي دوزهاي جايگزيني مي‌توانند موجب تحليل استخواني شوند. هر وقت ممکن باشد، بايد درمان‌هاي ديگر استفاده گردند.

2) هنگام تجويز گلوکوکورتيکوييدها درمان موضعي (مانند اشکال استنشاقي براي آسم و تنقيه‌اي براي بيماري روده‌اي) ارجح است.

3) به جاي درمان‌هاي مداوم هفتگي يا ماهيانه، درمان ضرباني با دوز بالا و کوتاه‌مدت را در نظر بگيريد.

4) به منظور محافظت و پيشگيري از تحليل عضلاني ناشي از گلوکوکورتيکوييد، بيمارانتان را تشويق به ورزش‌هاي تحمل‌کننده وزن به مدت حداقل 30 دقيقه در روز نماييد.

5) بيماران بايد از کشيدن سيگار و مصرف زياد الکل پرهيز کرده و احتياطاتي در جهت پيشگيري از زمين خوردن انجام دهند.

بيماران دريافت کننده گلوکوکورتيکوييد بايد روزانه 1000 تا 1500 ميلي‌گرم کلسيم و 800 واحد بين‌المللي در روز ويتامين D از راه غذا يا مکمل دريافت کنند. با وجود اينکه مکمل‌ياري با کلسيم و ويتامين D ضروري است، براي جلوگيري از تحليل استخواني و شکستگي در دوزهاي بالاي گلوکوکورتيکوييدها، کافي نيستند و اغلب به درمان فارماکولوژيک نياز است. در بيماران دريافت‌کننده گلوکوکورتيکوييد، کلسي‌تريول به‌علاوه کلسيم، نسبت به کلسيم تنها، حفاظت بيشتري در مقابل تحليل استخوان ستون مهره‌اي ايجاد مي‌‌کند، ولي متابوليت‌هاي ويتامينD به علت خطر هيپرکلسيمي و هيپرکلسيوري در بيماراني که خود دچار افزايش دفع ادراري کلسيم باشند و همچنين به خاطر در دسترس بودن درمان‌هاي ايمن‌تر و مؤثرتر، به ندرت استفاده مي‌شوند.

داده‌هاي قابل‌توجهي از استفاده از عوامل ضد جذب مانند بي‌فسفو‌نات‌ها، براي پيشگيري و درمان تحليل استخواني ناشي از گلوکوکورتيکوييد حمايت مي‌کنند. تصور مي‌شده که تأثير درماني بي‌فسفونات‌ها در بيماران مبتلا به استئوپوروز ناشي از گلوکوکورتيکوييد مربوط به توانايي آنها در تسريع آپوپتوز استئوکلاستي باشد، ولي گلوکوکورتيکوييدها مي‌توانند اثر pro-apoptotic بي‌فسفونات‌ها را خنثي کنند که نشان مي‌دهد اين داروها مي‌توانند با افزايش طول عمر استئوبلاست‌ها، از تحليل استخواني ناشي از گلوکوکورتيکوييدها جلوگيري نمايند. به اين منظور، براي پيشگيري و درمان تحليل استخواني ناشي از گلوکوکورتيکوييد، بي‌فسفونات‌ها و به ويژه آلندرونات يا ريزدرونات ترجيح داده مي‌شود. در مورد بقيه بي‌فسفونات‌ها:

پاميدرونات: نشان داده شده که پاميدرونات خوراکي و وريدي از تحليل استخواني ناشي از گلوکوکورتيکوييد پيشگيري مي‌کند.

اتيدرونات: يک بي‌فسفونات ضعيف‌تر از پاميدرونات، از تحليل استخواني پيشگيري کرده و استئوپوروز مستقر‌شده را بر مي‌گرداند. البته استفاده باليني آن امروزه کمتر شده و آلندرونات و ريزدرونات جايگزين آن شده‌اند.

کلودرونات: چگالي استخوان را در بيماران مبتلا به آسم تحت درمان با گلوکوکورتيکوييد افزايش مي‌دهد.

گلوکوکورتيکوييدها توليد استروييدهاي جنسي را کاهش مي‌دهند. در نتيجه، اگر بيمار دچار کمبود آنها باشد (علايمي مانند آمنوره در زنان پيش يائسه يا کاهش ميل جنسي در مردان) جايگزين کردن اين هورمون‌ها منطقي است.

يک مطالعه گذشته‌نگر ميزان تحليل استخواني را در زنان بعد از يائسگي دريافت‌کننده گلوکوکورتيکوييد مورد ارزيابي قرار داد. در زنان درمان شده با استروژن افزايش قابل‌توجهي در چگالي معدني استخوان وجود داشت، اما در آنهايي که استروژن نگرفتند، تحليل استخوان ادامه پيدا کرد. اين يافته به علاوه يافته‌هاي بسيار در حمايت از ارزش استروژن در پيشگيري از استئوپوروز بعد از يائسگي اين احتمال را مطرح مي‌سازد که درمان با استروژن به کاهش يا برگرداندن روند تحليل استخواني کمک کند، اما به علت خطرات ناشي از درمان ترکيبي استروژن و پروژسترون مانند افزايش خطر سرطان پستان، سکته و ترومبو آمبولي وريدي، استروژن ديگر يک داروي خط اول براي پيشگيري از استئوپوروز بعد از يائسگي در نظر گرفته نمي‌شود. به علاوه دليلي براي سودمندي استروژن در زنان جوان داراي سيکل‌هاي خون‌ريزي طبيعي وجود ندارد. با اين وجود ACR Task Force براي زنان پيش‌يائسگي که سيکل‌هاي نا‌منظم (مانند اليگومنوره يا آمنوره) دارند و گلوکوکورتيکوييد دريافت مي‌کنند، ضد بارداري‌هاي خوراکي را (در صورتي که منع مصرف نداشته باشند) توصيه نموده است. به شکلي مشابه، مردان دچار هيپو گوناديسم ناشي از گلوکوکورتيکوييد بايد از جايگزيني توسط تستوسترون سود ببرند. افزايش چگالي معدني استخوان، توده چربي و قدرت عضلاني توسط تستوسترون در مطالعات نشان داده شده وليکن با وجود اميدوار کننده بودن نتايج، براي پيشگيري و درمان GIO بي‌فسفونات‌ها ترجيح داده مي‌شود، زيرا کاهش خطر شکستگي توسط آنها شناخته شده است. البته در مرداني که دوزهاي بالاي گلوکوکورتيکوييد دريافت مي‌کنند و هيپوگونادال مي‌شوند، مي‌توان درمان با تستوسترون را به خاطر اثرات سودمند آن بر عضلات، انرژي و ميل جنسي در نظر گرفت.

تحليل استخواني ستون مهره‌اي کمري با تجويز کلسيتونين زير جلدي و داخل بيني نيز کاهش مي‌يابد.

البته نشان داده نشده که کلسيتونين بتواند خطر شکستگي‌ها را در بيماران تحت درمان با گلوکوکورتيکوييد کاهش دهد. در نتيجه، کلسيتونين درمان خط اول براي پيشگيري يا درمان GIO در نظر گرفته نمي‌شود، اما در بيماراني که نمي‌توانند بي‌فسفونات‌هاي خوراکي يا داخل وريدي را تحمل کنند، کلسيتونين را مي‌توان در نظر گرفت.

هم ديورتيک‌هاي تيازيدي و هم محدوديت نمک مي‌توانند دفع ادراري کلسيم را کاهش دهند، در نتيجه ممکن است تحليل استخواني ناشي از گلوکوکورتيکوييد را کم کنند. ديورتيک تيازيدي و محدوديت نمک احتمالا در بيماران دريافت‌کننده گلوکوکورتيکوييد، به ويژه آنهايي که داراي هيپرکلسيوري هستند، تأثيري سودمند بر تعادل کلسيم دارد، ولي به علت فقدان مدرک دال بر افزايش چگالي معدني استخوان در دريافت‌کنندگان گلوکوکورتيکوييد، اشتياق استفاده از اين رژيم درماني کاهش يافته است. البته در بيماران دريافت کننده گلوکوکورتيکوييد داراي فشار خون بالا، يک تيازيد مي‌تواند انتخاب خوبي براي کنترل فشار خون باشد.

پس از توقف درمان با گلوکوکورتيکوييد اگزوژن يا برگرداندن سندرم کوشينگ

توصيه‌هاي کالج روماتولوژي آمريکا (ACR)

توصيه‌هاي کالج روماتولوژي آمريکا (ACR) در مورد پيشگيري از تحليل استخوان و شکستگي‌ها در بيماراني که براي آنها پردنيزون با دوز 5 ميلي‌گرم يا بيشتر در روز براي بيش از سه ماه شروع مي‌شود و بيماراني که گلوکوکورتيکوييدهاي طولاني‌مدت دريافت مي‌کنند و در آنها BMD T-score (ستون مهره‌اي يا هيپ) زير 1- است:

مکمل‌ياري: کلسيم 1000 تا 1500 ميلي‌گرم در روز، ويتامين D 800 واحد بين‌المللي در روز.

بي‌فسفونات‌ها: آلندرونات 35 ميلي ‌گرم در هفته براي پيشگيري و 70 ميلي‌‌گرم در هفته براي درمان، ريزدرونات 35
ميلي‌گرم در هفته براي پيشگيري يا درمان.

جايگزين نمودن استروييدهاي گونادال در مردان، در صورتي که کمبود داشته باشند.

در نظر گرفتن درمان با کلسيتونين هنگام منع مصرف يا عدم تحمل بي‌فسفونات‌ها. اگر بيمار شکستگي‌هايي داشته باشد که درد ايجاد کنند، کلسيتونين داخل بيني در دوز 200 بين‌المللي در روز (پس از دوزهاي آزمايشي مناسب) مي‌تواند کمک‌کننده باشد. اين رژيم درماني، تحليل استخوان و درد را کاهش مي‌دهد.

بايد يک برنامه ورزشي نيز آغاز گردد.

به منظور تعيين اينکه آيا تحليل استخوان ادامه دارد، بيمار بايد ساليانه پيگيري شود.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۳