پزشکی بالینی

اولين مورد گزارش شده هيپوگليسمي ساختگي مربوط به سولفونيل‌اوره، ناشي از خود تجويزي پنهاني Chlorpropamide بود. علاوه بر بيماراني که آگاهانه اين دارو و ديگر داروهاي سولفونيل‌اوره را مصرف مي‌کنند، بيماراني نيز وجود دارند که با وجود مصرف درست يک دارو، به علت تحويل اشتباهي يک سولفونيل‌اوره هنگام نسخه‌پيچي، مانند تشابه در تلفظ نام بين داروي تجويز شده و سولفونيل‌اوره يا سهل‌انگاري، دچار هيپوگليسمي مي‌شوند.

هيپوگليسمي در يک بيمار مسن که همسر او تحت درمان با قرص سولفونيل‌اوره مي‌باشد، عموما ناشي از اشتباه کردن بين داروها است. هيپوگليسمي ساختگي، در بيماران غيرديابتيک که آگاهانه داروهاي هيپوگليسميک را خود‌تجويزي مي‌کنند يا در بيماران ديابتيکي که به قصد ايجاد هيپوگليسمي دوز دارويشان را دست‌کاري مي‌نمايند، در زنان شايع‌تر است و بيشتر در دهه‌هاي سوم يا چهارم زندگي اتفاق مي‌افتد و در ميان بيماران غير ديابتيک اغلب در آنهايي پيش مي‌آيد که در مشاغل وابسته به پزشکي هستند.

بيماران غير ديابتيک مبتلا به هيپوگليسمي ساختگي ممکن است با يک سندرم باليني شبيه به انسولينوما تظاهر کنند، در نتيجه بسياري از آنان تحت بررسي جراحي شکمي و پانکراتکتومي ساب‌توتال در جستجوي يک انسولينوما قرار مي‌گيرند. به کارگيري و تفسير صحيح آزمايش‌هاي در دسترس، جست‌و ‌جوي جراحي را در آنان منتفي مي‌کند. بيماران مبتلا به ديابت آموزش مي‌بينند تا براي رسيدن به ميزان گلوکز خون هدف، دوز انسولين خود را دست‌کاري نمايند. هنگامي که در بيمار مبتلا به هيپوگليسمي ساختگي، اين دست‌‌کاري درست و طبق برنامه انجام نشده باشد، تأييد تشخيص صحيح مي‌تواند خيلي مشکل باشد.

معمولا به نظر مي‌رسد بيماران مبتلا به ديابت و هيپوگليسمي ساختگي، ديابت شکننده داشته باشند. اين بيماران به‌رغم کاهش دوز يا حتي توقف درمان با انسولين، دوره‌هاي تکرار شونده هيپوگليسمي پيدا مي‌کنند. مطالعه دقيق بيماران مبتلا به ديابت شکننده نشان داده که مشکلات رواني نقش عمده‌اي در نوسانات قند خون دارند.

احتمال هيپوگليسمي ساختگي بايد در هر بيماري که براي يک اختلال هيپوگليسميک تحت بررسي قرار مي‌گيرد، در نظر گرفته شود، به‌ويژه هنگامي که هيپوگليسمي به شکلي گيج‌کننده ايجاد شده باشد، يعني هيچ ارتباطي با وعده‌هاي غذايي يا گرسنگي نداشته باشد. ازسويي، تمام داروها شامل همه انواع انسولين نيز بايد شناسايي گردند. تشخيص هيپوگليسمي ساختگي را معمولا مي‌توان با مستند نمودن وجود هيپوگليسمي و اندازه‌گيري انسولين، سولفونيل‌اوره و C-peptide سرم در زماني که بيمار هيپوگليسميک است و اندازه‌گيري آنتي‌بادي‌هاي ضد انسولين در هر زماني، ثابت نمود. اگر در بيماران مبتلا به هيپوگليسمي ساختگي يک دوره خود‌به‌خودي هيپوگليسمي مشاهده نشود، ممکن است انجام يک گرسنگي طولاني‌مدت که در اصل براي تشخيص انسولينما به کار مي‌رود، مورد نياز واقع شود. البته اگر بيمار داروي ايجاد کننده را مصرف نکند، نتيجه گرسنگي ممکن است منفي شود.

آنچه در بررسي تمام بيماران، اعم از ديابتيک و غير ديابتيک، مشترک است، مستند نمودن هيپوگليسمي از راه اندازه‌گيري گلوکز پلاسما يا سرم و اندازه‌گيري انسولين سرم در زمان هيپوگليسمي مي‌باشد. غلظت انسولين سرم در بيماران مبتلا به انسولينما معمولا خيلي بالاتر از 100 ميکرو واحد در ميلي‌ليتر است، بنابراين مقادير انسولين سرم بالاتر از اين مقدار در يک بيمار مبتلا به هيپوگليسمي، نشان‌دهنده بيماري ساختگي مي‌باشد، ولي در مورد تفسير مقادير انسولين، به‌ويژه در بيماران داراي آنتي‌بادي‌هاي ضد انسوليني و هيپوگليسمي، احتياطاتي وجود دارد. در اين بيماران غلظت انسولين سرم مي‌تواند به طور کاذب بالا باشد، يعني بر حسب روش اندازه‌گيري مورد استفاده، اغلب بالاتر از 1000 ميکرو واحد در ميلي‌ليتر يا غير قابل رديابي.

روش اندازه‌گيري سولفونيل‌اوره: در تمام بيماران هيپوگليسميک، به غير از ديابتيک‌هاي وابسته به انسولين، بايد طي دوره هيپوگليسمي نمونه سرمي براي اندازه‌گيري سولفونيل‌اوره و مگليتينايد گرفته شود. خيلي از روش‌هاي رديابي نسل اول سولفونيل‌اوره‌ها نمي‌توانند نسل دوم سولفونيل‌اوره‌ها را رديابي کنند. درنتيجه مهم است که آزمايشگاه انتخاب شده براي اين اندازه‌گيري، داراي سابقه اثبات شده در اين امر باشد. اشتباه در تشخيص انسولينما يا هيپوگليسمي ساختگي سولفونيل‌اوره، موجب آسيب مضاعف مي‌شود، به‌طور مثال، بيمار را از يک روش بالقوه درمان کننده محروم مي‌نمايد (اگر تشخيص انسولينما از چشم پنهان بماند) يا به جراحي غير لازم منجر مي‌شود (اگر تشخيص استفاده از سولفونيل‌اوره از چشم دور بماند).

اندازه‌گيري‌ C-peptide سرم: در بيماران هيپوگليسميک هيپرانسولينميک مي‌توان با اندازه‌گيري C-peptide سرم در نمونه استفاده شده براي تعيين انسولين، بين انسولين با منشاء داخلي و خارجي تمايز قايل شد. نياز به تأکيد نيست که اندازه‌گيري‌هاي جداگانه گلوکز، انسولين و C-peptide سرم به لحاظ تشخيصي بي‌فايده هستند. تفسير مقادير هريک از اين مواد به مقادير دو‌ مورد ديگر وابسته است. انسولين و C-peptide به ميزان مولار برابر ترشح مي‌شوند. در نتيجه، در بيماران مبتلا به هيپرانسولينماي اندوژن، غلظت‌هاي سرمي اين دو پپتيد به موازات يکديگر مي‌باشند.

بر عکس، در بيماران مبتلا به هيپوگليسمي ساختگي ناشي از انسولين اگزوژن، غلظت سرمي اين دو پپتيد رابطه عکس با هم دارند: انسولين سرم بالا است، در حالي که C-peptide متناسب با آن، معمولا نزديک به حد پاييني آزمايش C-peptide سرکوب شده است. اين وضعيت هم در مورد بيماران غير ديابتيک و هم در مورد ديابتيک‌هاي نوع 2 صادق است. بيماران مبتلا به ديابت نوع 1 مشخصا داراي کمبود شديد انسولين هستند و غلظت سرمي C-peptide آنها پايين يا غير قابل اندازه‌گيري است. اگرچه مقادير C-peptide در اين بيماران بيش از اين قابل سرکوب نيستند، تأييد پايين بودن آنها در طي هيپوگليسمي هرگونه احتمال هيپرانسولينيسم اندوژن را حذف مي‌کند.

استفاده پنهاني از سولفونيل‌اوره: هيپوگليسمي ساختگي ناشي از داروهاي سولفونيل‌اوره به لحاظ بيوشيميايي پاسخ انسولينمايي را تقليد مي‌کند، زيرا اين داروها ترشح انسولين را تحريک مي‌نمايند. به علاوه، پاسخ به «آزمون سرکوب C-peptide» در هر دو وضعيت يکسان است. در افراد عادي با القاي هيپوگليسمي توسط يک مکانيسم بدون واسطه انسولين، سرکوب کامل انسولين و C-peptide سرم اتفاق مي‌افتد. برعکس، در بيماران مبتلا به انسولينما و هيپوگليسمي ناشي از سولفونيل‌اوره، مقادير سرمي انسولين و C-peptide بالاتر از يا در محدوده طبيعي ناشتايي شبانه هستند، ولي اين محدوده‌ها براي غلظت سرمي پايين گلوکز بسيار بالا مي‌باشند. در صورت اعتراف نکردن بيمار به خود‌تجويزي سولفونيل‌اوره، تنها يافته بيوشيميايي مجاب کننده که تشخيص را تأييد مي‌کند، رديابي سولفونيل‌اوره در سرم است.

آنتي‌بادي‌هاي ضد انسوليني: وجود آنتي‌بادي‌هاي ضد انسوليني در بيماران غير ديابتيک يا ديابتيک که هرگز با انسولين درمان نشده باشند، هميشه به عنوان شاهدي براي مصرف پنهاني انسولين به کار مي‌رفت، ولي سندرم هيپوگليسمي اتوايميون که در آن آنتي‌بادي‌هاي انسوليني به طور خود‌به‌خود ايجاد مي‌شوند، چنين تفسيري را پيچيده مي‌کند. مشکل ديگر، رديابي گاه به گاه تيترهاي پايين آنتي‌بادي‌هاي انسوليني در بيماران انسولينما است. از سوي ديگر، رديابي آنتي‌بادي‌هاي ضدانسولين در بيماران تحت درمان با انسولين هيچ‌گونه ارزش تشخيصي ندارد، زيرا آنها به طور عادي ايجاد مي‌گردند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۴