پزشکی بالینی

درمان‌هاي کنوني
استروييدهاي موضعي معمولا براي درگيري جلدي مخاطي موثر هستند. البته برخي از بيماران پاسخ کافي نمي‌دهند و در اين موارد درمان اضافي مي‌تواند لازم باشد. اعتقاد بر اين است که کلشي‌سين در زخم‌هاي دهاني مقاوم موثر است و احتمالا کلشي‌سين در زنان موثرتر از مردان است.
تاليدومايد نيز در بيماران مبتلا به ضايعات جلدي مخاطي مقاوم به درمان با کلشي‌سين، موثر نشان داده شده است. تاليدومايد عوارض جانبي قابل توجهي (مانند نوروپاتي و يبوست) دارد و بايد در زنان داراي پتانسيل بارداري از آن پرهيز شود، مگر اينکه تمهيدات جدي ضد بارداري انديشيده شده باشد.
پنتوکسي‌فيلين که توليد سيتوکين‌هاي التهابي مانند TNF-? را کاهش مي‌دهد، در کم کردن فرکانس و شدت زخم‌هاي دهاني و واژينال موثر است. درمان ديگر براي درگيري جلدي مخاطي، داپسون و سيکلوسپورين است.
سيکلوسپورين به دليل بيم عوارض جانبي، کمتر براي اين منظور استفاده مي‌شود. معهذا در مطالعه انجام شده توسط ماسادو و همکاران، سيکلوسپورين به تسکين کاملا بيشتري نسبت به کلشي‌سين منجر شد. اگر فقط درگيري جلدي مخاطي وجود داشته باشد، کورتيکواستروييدهاي موضعي ممکن است کافي باشند، ولي درگيري اندام‌هاي داخلي يا مغز مي‌تواند به درمان تهاجمي‌تري شامل کورتيکواستروييدها (بيشتر از يک ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن در روز) و داروهاي سرکوب‌کننده ايمني نياز داشته باشد. سولفوسالازين عمدتا در آرتريت و درگيري گوارشي موثر است.
آزاتيوپرين و سيکلوسپورين درمان موثري، به‌ويژه براي يوييت در نظر گرفته مي‌شوند. آزاتيوپرين براي درمان درگيري‌هاي نورولوژيک و گوارشي نيز استفاده شده است. آزاتيوپرين و سيکلوسپورين اغلب در ترکيب با هم استفاده مي‌شوند. يکي از داروهاي ايميونوساپرسيو جديدتر يعني مايکوفنوليک اسيد، اگرچه روي ضايعات جلدي مخاطي موثر نيست، مي‌تواند در درمان درگيري گوارشي مقاوم موثر باشد.
واسکوليت عروق بزرگ، اغلب در درگيري شريان‌هاي ريوي و بيماري نورولوژيک، تمهيدات ويژه‌اي را مي‌طلبد، زيرا مي‌تواند تهديد کننده حيات باشد. در اين موارد، استفاده از سيکلوفسفاميد به تنهايي يا در ترکيب با پردنيزون لازم است. در وضعيت‌هاي تهديد کننده حيات، سيکلوفسفاميد نبايد بدون کورتيکواستروييدها استفاده شود.
نکته جالب اينکه اگرچه علت بيماري بهجت شناخته شده نيست، در چند مطالعه درمان با دوز بالاي پني‌سيلين، به تنهايي و يا در ترکيب با کلشي‌سين، در کاهش علايم (تظاهرات جلدي مخاطي و مفصلي) موثر بود، از اين‌رو نقشي احتمالي براي عفونت استرپتوکوکي پيشنهاد شده است. در برخي از بيماران اين درمان‌ها يا موثر نيستند و يا با عوارض جانبي غيرقابل تحملي همراه مي‌باشند که استراتژي‌هاي درماني جايگزيني را ضروري مي‌سازد.

درمان‌هاي در حال ظهور
در پاتوژنز بيماري بهجت، سلول‌هاي T و سيتوکين‌ها نقش مهمي دارند، از اين‌رو هدف درمان‌هاي در حال ظهور T-cell‌ها يا سيتوکين‌ها هستند.

اينترفرون آلفا
احتمالا اينترفرون آلفا را ديگر يک درمان در حال ظهور نبايد ناميد، زيرا بيش از 10 سال است که براي درمان بيماري بهجت مقاوم مورد استفاده بوده است. اينترفرون آلفا فعاليت پايين سلول کشنده طبيعي را در بيماران مبتلا به بيماري بهجت، مجددا به نزديک سطح عادي باز مي‌گرداند.
در يک مطالعه دوسويه کور، 50 بيمار به مدت سه ماه در دو گروه اينترفرون آلفا 2a (6 ميليون واحد سه بار در هفته) و دارونما قرار گرفتند. در بيماران دريافت کننده اينترفرون آلفا 2a، کاهش قابل توجهي در درد و مدت زخم‌هاي دهاني، فرکانس ضايعات تناسلي و تعداد پاپول‌هاي پوسچولر مشاهده شد. فرکانس و مدت ضايعات شبيه اريتم‌ندوزوم و ترومبوفلبيت نيز در اين گروه کاهش داشت.
در يک مرور نظام‌مند شامل 32 مطالعه و 4 خلاصه منتشر شده پيش از سال 2002، در مجموع 338 بيمار اينترفرون آلفا 2a يا اينترفرون آلفا 2b در دوزهاي گوناگون دريافت کردند.
طي چند ماه درمان، 86 درصد بيماران مبتلا به علايم جلدي مخاطي، 96 درصد بيماران مبتلا به آرتريت و 94 درصد مبتلايان به يوييت پاسخ کامل يا نسبي نشان دادند. همچنين بهبود قابل توجهي در ضايعات شبيه به اريتم ندوزوم، زخم‌هاي پوستي و ترومبوفلبيت سطحي ديده شد، از اين‌رو به نظر مي‌رسد اينترفرون آلفا 2a موثرتر از اينترفرون آلفا 2b باشد.
از سويي، رژيم‌هاي با دوز بالا در مقايسه با رژيم‌هاي با دوز پايين موثرتر بوده و فروکش بيشتري بعد از درمان ايجاد کردند. البته فعاليت بيماري يا بلافاصله يا طي هفت ماه پس از توقف درمان، به سطح پايه باز گشت.
عوارض جانبي اينترفرون آلفا عبارتند از آلوپسي خفيف، لوکوپني خفيف (عموما قابل برگشت پس از توقف اينترفرون)، علايم شبيه به آنفلوآنزا و افسردگي يا سايکوز. رژيم توصيه شده عبارت است از دوز بالاي اينترفرون آلفا 2a (9 ميليون واحد، سه بار در هفته) به مدت سه ماه و به دنبال آن يک دوز نگه دارنده پايين (سه ميليون واحد، سه بار در هفته).

مسدودکننده‌هاي TNF
در بيماري بهجت که در آن سيتوکين‌هاي پيش التهابي Th-1 از قبيل اينترلوکين 1 بتا،  اينترلوکين 12، اينترفرون گاما،  و TNF-? در پاسخ التهابي مسوول علايم بيماري دخيل هستند، TNF-? در روند التهابي بيماري بهجت نقشي اساسي ايفا مي‌کند.
اينفليکسيماب، يک آنتي‌بادي TNF-? کايمريک است که در مطالعات انجام شده روي ضايعات جلدي مخاطي مقاوم، درگيري شديد گوارشي يا نورولوژيک و بيماري چشمي موثر گزارش شده است. در مطالعه‌اي 25 بيمار مبتلا به بيماري چشمي با يک انفوزيون منفرد اينفليکسيماب، به ميزان 5 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن درمان شدند.
در کل، بهبود قابل توجه و سريع يا پاک‌سازي کامل، زخم‌هاي اوروژنيتال، زخم‌هاي گوارشي و ديگر علايم مربوط به بيماري بهجت به فاصله کوتاهي پس از يک يا دو انفوزيون اينفليکسيماب در دوزهاي متفاوت بين 3 تا 10 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن قابل دست‌يابي است. در صورتي‌که بيماري چشمي کنترل نشده باقي بماند، ترکيبي از رژيم‌هاي ايميونوساپرسيو به همراه دوره‌هاي مکرر انفوزيون اينفليکسيماب به ميزان 5 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن هر 6 تا 8 هفته و تا دو سال مي‌تواند استفاده شود.
ديگر بلوکر TNF-? که در بيماري بهجت استفاده مي‌شود، «اتانرسپت» (Etanercept) است که يک پروتئين فيوژن (fusion protein) مي‌باشد. در يک مطالعه دو سويه کور کنترل شده با دارونما روي بيماراني که عمدتا ضايعات جلدي مخاطي داشتند، بهبود قابل‌توجه زخم‌هاي دهاني و ضايعات ندولار و پاپولوپوسچولر توسط اتانرسپت مشاهده شد، ولي بهبود قابل‌توجهي در زخم‌هاي ژنيتال ايجاد نشد.
مطالعات اندکي نيز درباره «آدالاليموماب» (Adalimumab) روي بيماران مبتلا به بيماري بهجت مقاوم صورت گرفته که علايم مختلف آنها بهبود سريع و ماندگار داشته‌اند.
سيتوکين‌هاي ديگري مانند اينترلوکين 1 و 6  نيز ممکن است نقشي در بيماري داشته باشند. درمان با آنتي اينترلوکين 1 در يک گزارش مورد موجب پاسخ سريع بيماري بهجت مقاوم شده است.
از سويي، سطوح بالاي اينترلوکين 6 در مايع مغزي- نخاعي مبتلايان به بيماري بهجت نورولوژيک گزارش شده است. اينترلوکين 6 در رشد و تمايز سلول‌هاي T، توليد آنتي‌بادي توسط سلول‌هاي B و تمايز ماکروفاژها، نقش اساسي دارد. مهار سيگنال اينترلوکين 6 مي‌تواند يک رژيم درماني جديد براي بيماري بهجت نورولوژيک باشد.
«توسيليزوماب» (Tocilizumab) يک آنتي‌بادي مونوکلونال است که به گيرنده اينترلوکين 6 متصل مي‌شود و مي‌تواند تاثير بالقوه‌اي بر بيماري بهجت داشته باشد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۵۷