پزشکی بالینی

اساس درمان، كنترل عوامل اصلي ايجاد سندرم فيبروميالژي است. 4 محور اصلي درمان عبارتند از: بهبود وضعيت خواب، كاهش تنش‌هاي روحي و جسمي و درمان اختلالات عصبي، كنترل درد، بهبود استقامت و توان فيزيكي بدن. امروزه درمان‌هاي دارويي نيز در اين ميان نقش خود را به خوبي نشان داده‌اند که در اين مقاله به تازه‌هاي آن اشاره مي‌شود.

نشان داده شده که اختلال در فيزيولوژي خواب در بيماران FM يک پاتولوژي مرکزي در اين بيماري است و بالقوه مي‌تواند با استفاده از تنظيم کننده‌هاي نوروترانسميترهاي مرکزي بهبود يابد. دسته داروهاي ضدافسردگي سه‌حلقه‌اي (TCAs) مانند آمي‌تريپتيلين به خاطر آثار مهارکنندگي برداشت سروتونين و نوراپي‌نفرين که به افزايش غلظت اين نوروپپتيدها منجر مي‌شود، مقبوليت پيدا کردند و اثر آنها بر کيفيت خواب و اثر کمتري بر درد در سه فرابررسي (متاآناليز) نشان داده شد. بيماران مبتلا به FM با دوزهاي 25 تا 50 ميلي‌گرم آمي‌تريپتيلين در هنگام خواب يا با دوزهاي 10 تا 40 ميلي‌گرم سيکلوبنزاپرين و تا حد کمتري با بقيه TCAs، موجب بهبودي در درد، خواب و احساس کلي سالم بودن شدند. البته تمام مطالعات کنترل شده آثار سودمند را نشان ندادند. همچنين مشکل ديگر اين دسته داروها، مشکلات تحمل‌پذيري ناشي از اثرات آنتي‌کولينرژيک، آنتي‌آدنرژيک، آنتي‌هسيتامينيک و شبه‌کينيديني است که خود را به صورت خواب‌آلودگي، يبوست و مشکلات قلبي عروقي نشان مي‌دهند، از اين‌رو پذيرش از سوي بيمار و استفاده طولاني‌مدت آنها را محدود مي‌کند.

دسته ديگر ضد افسردگي‌ها، گروه مهارکننده‌هاي بازجذب سروتونين يا SSRIs (مانند فلوکستين، سيتالوپرام و پاروکستين) مي‌باشند که با وجود تحمل‌پذيري بيشتر، در مطالعات کنترل شده متعددي نتايج استفاده از آنها در تسکين درد منفي بوده است. به عنوان مثال، فلوکستين در دوز استاندارد 20 ميلي‌گرم در روز برتري معني‌داري نسبت به دارونما نداشته است، به‌طوري که اثر SSRIs روي درد در بيماران مبتلا به FM، کمتر از TCAs يا مهار کننده‌هاي جديد برداشت سروتونين- نوراپي‌نفرين (SNRIs) مي‌باشد؛ اگرچه در موارد اختلال خلقي يا خستگي مي‌توانند سودمند باشند.

بر اساس اثر دوگانه سروتونرژيک و نورآدرنرژيک دسته دارويي SNRIs، اين عوامل مورد مطالعه قرار گرفتند. اين داروها نسبت به TCAs داراي اختصاصيت نورورسپتور بيشتري هستند و بالقوه قوي‌تر بوده و بهتر تحمل مي‌شوند. اولين دارو از اين گروه يعني ونلافاکسين که براي کمک به کنترل درد نوروپاتيک و پيشگيري از ميگرن و سر دردهاي تنشي پيشنهاد شده، اثرات متناقضي در FM نشان داده است. دو SNRI جديدتر يعني دولوکستين و ميلناسيپران آثار مثبت‌تري در بيماران FM داشته‌اند. دولوکستين در آمريکا براي درمان افسردگي، درد نوروپاتي محيطي ديابتيک و FM تاييد شده است. مطالعات نشان داد که قسمت اعظم تاثير دارو ناشي از تاثير مستقيم آن است، نه اثر غيرمستقيم از طريق تاثير بر افسردگي. شايع‌ترين عارضه جانبي تهوع بود که عموما خفيف بوده و با ادامه استفاده از دولوکستين بهتر مي‌شد. همچنين در کل بيماران اضافه وزن پيدا نکردند. اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا دولوکستين را در دوز 60 ميلي‌گرم يک‌بار در روز براي بيماران مبتلا به FM تاييد کرده است.

ميلناسيپران يک SNRI ديگر است که براي درمان افسردگي در بخش‌هايي از اروپا و آسيا تاييد شده و اکنون نيز توسط اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا براي کنترل FM مورد تاييد قرار گرفته است. اين دارو داراي خصوصيات مهارکنندگي برداشت سروتونين و نوراپي‌نفرين و خصوصيات خفيف مهارکنندگي ان- متيل- دي- آسپارتات مي‌باشد. ميلناسيپران در مقايسه با داروهاي ديگر، اثر نوراپي‌نفريني بيشتري نسبت به اثر سروتونيني آن و تداخلات دارويي کمتر دارد و داراي دوز‌بندي دو بار در روز مي‌باشد. اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا ميلناسيپران را در هر دو دوز 50 و 100 ميلي‌گرم دو بار در روز براي درمان FM تاييد کرده است.

مدت زيادي است که مي‌دانيم برخي از داروهايي که براي درمان اپي‌لپسي توليد شده‌اند، مي‌توانند آثار تسکين‌دهنده درد داشته باشند و بيشترين شواهد هم درباره پري‌گابالين و گاباپنتين وجود دارد. پري‌گابالين که براي درمان نوروپاتي محيطي ديابتيک، نورالژي پس از هرپس و همچنين درمان کمکي در تشنج‌هاي پارشيال تاييد شده بود، اولين دارويي بود که براي درمان FM مورد تاييد اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا قرار گرفت. اين دارو موجب رهاسازي چند نوروترانسميتر مسير درد که در فرآيند درد نقش دارند، مي‌شود، مانند گلوتامات و ماده P. اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا پري‌گابالين را در دوزهاي 300 تا 450 ميلي‌گرم براي درمان FM تاييد کرده است. همانند ديگر SNRIs تيتراسيون تدريجي دوز، تحمل‌پذيري ابتدايي را به اين دارو بهتر مي‌کند. يک مطالعه کنترل شده با گاباپنتين، اثربخشي آن را در بخش‌هاي متعدد FM شامل درد، عملکرد کلي و خواب نشان داد. دوز متوسط استفاده شده براي 150 بيمار که به طور اتفاقي گاباپنتين يا دارونما گرفتند، 1800 ميلي‌گرم در روز منقسم در چند دوز بود. عوارض جانبي آن شبيه به پري‌گابالين بود، ولي خصوصيات فارماکوکينتيک و فارماکوديناميک آن که کمتر از پري‌گابالين نشان داده شد، مطلوب است.

اين داروها مي‌توانند به برقراري مجدد خواب مختل شده در بيماران FM کمک کنند و بهبود خواب در کاهش علايم ديگر شامل خستگي و اختلال شناخت نقش مهمي دارد. اکسيبات‌سديم که براي درمان نارکولپسي تاييد شده، در واقع نمک سديم گاماهيدروکسي‌بوتيرات است که خود پيش ساز گاماآمينو بوتيريک اسيد بوده و اين آخري داراي خواص سداتيو است. يک مطالعه 8 هفته‌اي فاز 2 با اين دارو در 88 بيمار مبتلا به FM، دوز 5/4 و 6 گرم از آن را در مقابل دارونما در دو دوز منقسم که در هنگام خواب و 5/2 تا 4 ساعت بعد خورده مي‌شد، بررسي کرد. از نظر آماري بهبود قابل‌توجهي در درد، بهبود عمومي بيمار، عملکرد و کيفيت خواب ايجاد شد. شايع‌ترين عوارض جانبي تهوع و گيجي بودند، ولي در مجموع دارو به خوبي تحمل شد. سداتيو هيپنوتيک‌هاي ديگري که در بيماران مبتلا به FM مطالعه شدند، داروهاي کوتاه‌اثر زولپيدم و زوپيکلون هستند. اين داروها خواب را بهبود بخشيدند، ولي بهبودي در درد ايجاد نکردند، براي همين به عنوان درمان‌هاي کمکي مورد استفاده مي‌باشند.

آنالژزيک‌ها به منظور رفع درد در بيماران مبتلا به FM مورد استفاده قرار گرفته‌اند. اثربخشي ترامادول نشان داده شده و مي‌تواند به عنوان يک درمان کمکي براي درد در FM در نظر گرفته شود.

به نظر مي‌رسد ضد التهاب‌هاي غيراستروييدي يا NSAIDs به تنهايي اثري در درمان FM نداشته باشند، ولي در ترکيب با يک TCA مي‌توانند اثر متوسطي داشته باشند. از سويي، NSAIDs مي‌توانند در کاهش دردهاي محيطي مانند درد استئوآرتريت در صورت هم‌زماني با FM سودمند باشند. اين مساله براي بيماري‌هاي دردناک هم‌زمان ديگر مانند آرتريت‌روماتوييد و لوپوس نيز صادق است، به اين معني که درمان يک بيماري هم‌زمان با داروهاي مناسب مي‌تواند اثر کلي بيماري را بر بيمار کاهش دهد که خود مي‌تواند به طور غير مستقيم براي تجربه بيمار از FM مفيد باشد.

رويکردهاي فارماکولوژيک ديگري نيز در درمان سندرم فيبروميالژي (FM) آزمايش شده‌اند يا در دست آزمايش هستند. از آنجايي که شواهدي در دست است که در فيبروميالژي کمبود عملکردي يا کمبود دوپامين وجود دارد، هولمن اين دسته دارويي را در درمان فيبروميالژي مورد ارزيابي قرار داده که نتايج اميدوارکننده آن، يعني مونوتراپي با پريماکسول (که يک آگونيست دوپامين است)، در اين مقاله مورد اشاره قرار خواهند گرفت. اين دسته دارويي مي‌تواند در بيماراني که هم‌زمان نشانگان پاي بي‌قرار نيز دارند، کمک سودمندي باشد.

تروپي‌‌سترون، يک آنتاگونيست 5-HT? با آثار ضد درد، کارايي خود را در آزمايش‌هاي کوچک در بيماران مبتلا به فيبروميالژي به صورت منحني bell-shaped اثر دوز، نشان داده است. اين نتايج مي‌توانند تا حدي ناشي از اين حقيقت باشند که هم روي فيبرهاي درد صعودي که اطلاعات حس درد را منتقل مي‌کنند و هم بر نورون‌هاي مهاري شاخ خلفي، گيرنده‌هايي براي اين ناقل عصبي وجود دارند.

هنگامي که کورتيکواستروييدها در درمان فيبروميالژي مورد ارزيابي قرار گرفتند، اثر سودمندي روي خود فيبروميالژي براي آنها يافت نشد، ليکن، همان‌گونه که در مورد داروهاي ضد التهابي غير استروييدي يا NSAIDs صادق است، ممکن است آنها تاثير کمکي در کاهش درد ناشي از التهاب بيماري‌هاي همراه مانند روماتوييد آرتريت يا لوپوس داشته باشند. در حال حاضر آزمون‌هاي زيادي روي داروهايي که مکانيسم عملشان داراي پتانسيل آثار تنظيم عصبي ضددرد مي‌باشند، در دست انجام هستند.

اگرچه اين مقاله درباره دارودرماني سندرم فيبروميالژي است، به نظر مي‌رسد اشاره به چند استراتژي درماني توسط دستگاه‌ها که براي درمان فيبروميالژي و ديگر دردهاي مزمن، در حال توسعه هستند، مناسب باشد.

سه وسيله ايجاد کننده موج الکترومغناطيس در درمان علايم فيبروميالژي کارايي خود را نشان داده‌اند که عبارتند از: 1) تحريک ترانس‌کرانيال با جريان مستقيم (tDCS)، 2) تحريک مغناطيسي مکرر ترانس‌کرانيال (rTMS) و 3) تحريک پالس عصبي پيچيده (CNP). مکانيسم مفروض اين وسيله‌ها، تنظيم سيگنال‌هاي عصبي درد از طريق ايمپالس‌هاي الکترومغناطيس ترانس‌کرانيال است. دستگاه tDCS از راه الکترودهايي که توسط يک تکنيسين روي جمجمه قرار داده مي‌شود، با اعمال يک جريان مستقيم ضعيف به درون مغز به مدت 20 دقيقه، فعاليت مغز را تنظيم مي‌کند. استفاده روزانه از اين دستگاه در بيماران فيبروميالژي، درد و عملکرد فيزيکي را بهبود مي‌بخشد. دستگاه rTMS امواج نيز توسط يک تکنيسين به کار برده مي‌شود که امواج مغناطيسي را به جمجمه مي‌فرستد. اين دستگاه با 30 دقيقه استفاده در روز، درد را در بيماران مبتلا به فيبروميالژي بهبود مي‌بخشد. دستگاه CNP از طريق يک headset که توسط خود بيمار روزانه به مدت 40 دقيقه به کار مي‌رود، يک پالس مغناطيسي کم قدرت‌تر را به جمجمه مي‌فرستد. اين روش به دليل قابليت به کارگيري توسط خود بيمار، سهولت بيشتري دارد. مطالعات اوليه دستگاه CNP نشان‌دهنده بهبود درد مزمن همراه با فيبروميالژي است، ولي آزمايشات کنترل شده قطعي‌تري براي شناخت اثربخشي اين روش مورد نياز است.

بيماران مبتلا به فيبروميالژي علايم متعددي دارند که مي‌توانند از داروهاي مختلفي با مکانيسم‌هاي متفاوت سود ببرند و هر کدام ممکن است در يک بخش از علايم نسبت به بخش‌هاي ديگر بيشتر سودمند باشد.

مطالعه انجمن ملي فيبروميالژي نشان مي‌دهد که استفاده از داروهاي متعدد به صورت ترکيبي، رايج مي‌باشد. براي مثال، اگر دارويي اثر خوبي روي درد، ولي اثر ناچيزي بر خواب دارد، منطقي است مادامي که منع مصرف يا عوارض جانبي وجود نداشته باشند، آن را به همراه يک داروي موثر بر خواب تجويز کرد. اگر دو دارو که اثر قابل‌توجهي بر درد دارند، با هم استفاده مي‌شوند و يکي از آنها روي خستگي موثر است، ولي ديگري ايجاد خواب‌آلودگي مي‌کند، منطقي است که اولي را در روز و دومي را در هنگام خواب تجويز کرد.

داشتن دانش کافي درباره آثار جانبي و تداخلات دارويي، لازمه درمان ترکيبي است. براي مثال، استفاده هم‌زمان از SSRIs و SNRIs يا استفاده از دو SNRI مي‌تواند به نشانگان سروتونين منجر شود که خطرناک بوده و رديابي آن مشکل است. با توجه به رشد دانش ما از پاتوفيزيولوژي فيبروميالژي، درمان ترکيبي منطقي بايد دو هدف داشته باشد: مهار سيگنال حس درد در فيبرهاي درد صعودي توسط دارويي از قبيل پري‌گابالين و دارويي که ارسال سيگنال نوراپي‌نفريني و سروتونيني را در نورون‌هاي نزولي که نقش تنظيم درد را دارند، تشديد کند، از قبيل يک SNRI مانند دولوکستين يا ميلناسيپران.

اگر بيماري ترجيح مي‌دهد که داروهايش را در دوز حداقل مصرف کند، بهتر است يک يا دو دارويي را انتخاب کرد که بتوانند روي چند بخش از علايم اثر بگذارند، نه اينکه تنها روي يک بخش موثر باشد. براي مثال، استفاده از يک SNRI که مي‌تواند درد و خلق را بهبود بخشد يا دارويي مانند پري‌گابالين که مي‌تواند درد و خواب را بهبود ببخشد، بسيار منطقي‌تر از يک آنالژزيک خالص است که فقط درد را تسکين مي‌دهد.

آيا ما اطلاعات قطعي در دست داريم مبني بر اينکه اين درمان‌هاي ترکيبي آثار اضافه شونده دارند يا آثار هم‌افزايي و اينکه آيا در بخش‌هاي مختلف علايم، تاثير بيشتري از تک‌درماني دارند؟ نمونه‌اي از يک طرح مطالعاتي مطلوب براي اين موارد مي‌تواند چهار بازو داشته باشد: (1) دارونما در مقابل، (2) داروي A در مقابل، (3) داروي B در مقابل و (4) داروي A به علاوه داروي B. اگر بازوي چهارم اين مطالعه تاثير کاملا بيشتري بر چند بخش از علايم از قبيل درد، خستگي و خواب داشته باشد و عوارض جانبي آن به ميزان قابل‌توجهي بيشتر از بازوهاي دوم يا سوم نباشند، آن‌گاه مي‌توان از درمان ترکيبي حمايت کرد.

هنگامي‌که درمان‌هاي ترکيبي مورد استفاده قرار مي‌گيرند، اغلب بهترين روش، تجويز متوالي (ابتدا يک دارو و پس از مدتي داروي بعدي) مي‌باشد تا بيمار بتواند پيش از تجويز داروي دوم، حس تاثير بخشي از داروي اول داشته باشد و بتواند به عوارض جانبي که در ابتدا ممکن است شديد باشند، ولي در ادامه کاهش يافته يا از بين مي‌روند، تطابق پيدا کند. بارزتر بودن يک بخش از علايم نسبت به ديگر بخش‌ها مي‌تواند بر توالي انتخاب داروها اثر داشته باشد.

نکته مهم اين است که هنگامي که يک بيمار ابتدا مورد معاينه قرار مي‌گيرد، ممکن است يکي از علايم مانند درد را به عنوان برجسته‌ترين علامت براي درمان معرفي نمايد و بيشتر از آن شاکي باشد. سپس با درمان موثر درد، بقيه علايم از قبيل اختلال خواب يا اختلال شعور، ممکن است برجسته‌تر شوند که مي‌توانند تعيين‌کننده قدم‌هاي بعدي در توالي درماني باشند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۶۸ و ۱۶۹