پزشکی بالینی

PDF متن کامل مقاله     
فیلم جایگذاری سوند ادراری در مردان    

انديکاسيون‌ها

از جايگذاري سوند ادراري در مردان براي مقاصد تشخيصي و درماني استفاده مي‌گردد. در جنبه درماني مي‌توان از سوند براي کاهش فشار مثانه در بيماران دچار احتباس ادراري حاد يا مزمن در نتيجه وضعيت‌هايي چون انسداد مجاري ادراري زير مثانه يا مثانه نوروژنيک استفاده نمود. در مبتلايان به هماچوري آشکار ممکن است سوندگذاري‌ و سپس شست‌وشو براي خارج کردن خون و لخته‌ها از مثانه لازم گردد. در جنبه تشخيصي مي‌توان از جايگذاري سوند ادراري جهت گرفتن نمونه ادرار غيرآلوده براي آزمون‌هاي ميکروب‌شناختي، اندازه‌گيري برون‌ده ادراري در بيماران به شدت ناخوش يا طي اقدامات جراحي و يا اندازه‌گيري حجم ادرار باقي‌مانده پس از ادرار کردن در صورت عدم دسترسي به روش‌هاي غيرتهاجمي (مثل سونوگرافي) استفاده کرد.

نبايد از سوند گذاري به عنوان درمان روتين بي‌اختياري ادراري استفاده نمود. در صورت امکان بايد از اقدامات کمتر تهاجمي (مثل پد بي‌اختياري، سوندگذاري متناوب يا سوندهاي پوشاننده پنيس⁽¹⁾) بهره گرفت تا از ايجاد عوارض ناشي از سوند پايدار جلوگيري به عمل آيد. به علاوه در برخي بيماران، جراحي براي تصحيح بي‌اختياري يا استفاده از داروهاي ضد موسکاريني مي‌تواند مفيد باشد.

تنها کنترا انديکاسيون‌ مطلق جايگذاري سوند ادراري عبارت است از آسيب به پيشابراه (چه تاييد شده و چه مشکوک). آسيب به پيشابراه معمولا در بيماراني وجود دارد که دچار تروماي قابل ملاحظه به لگن يا شکستگي لگن شده‌اند. يافته‌هاي فيزيکي مرتبط با آسيب به پيشابراه عبارتند از وجود خون در مئاتوس پيشابراه و هماچوري آشکار (که در بيش از 90 موارد گسيختگي پيشابراه يافت مي‌شود)، هماتوم پرينه و «بالا بودن
(high-riding)» غده پروستات. ممکن است بالا بودن غده پروستات در اثر وجود هماتوم بزرگ لگن مخفي شود يا در صورتي که بيمار به خاطر تندرنس ناحيه، مايل به انجام معاينه دقيق نباشد، ناديده گرفته شود. در صورت شک به آسيب به پيشابراه، استفاده از اورتروگرافي رتروگراد قبل از سوندگذاري اجباري است.

کنترا انديکاسيون هاي نسبي جايگذاري سوند ادراري عبارتند از تنگي پيشابراه، جراحي اخير پيشابراه يا مثانه و مقابله يا عدم همکاري بيمار.

وسايل مورد نياز براي جايگذاري سوند ادراري غالبا در يک مجموعه آماده موجودند. اين مجموعه نوعا حاوي دستکش استريل، محلول ضدعفوني‌کننده، پارچه [شان] استريل، سوند فولي، لوبريکان استريل، فورسپس و پنبه توپي، آب مقطر جهت پر کردن بالون و لوله و کيسه جمع‌آوري ادرار است. ديگر تجهيزات مورد نيازي که غالبا در اين مجموعه آماده نيستند، عبارتند از ليدوکايين غليظ، نوارچسب يا وسيله ديگري براي ثابت کردن سوند به بيمار و گاه محلول ضدعفوني کننده.

انواع سوندهاي ادراري با اندازه‌هاي مختلف موجود است. بيشتر از سوند فولي (سوندي با مجراي دو گانه و نوک مستقيم) استفاده مي‌گردد. نوک سوند کوده (caude') نيمه سفت و خميده است و جايگذاري سوند را در بيماران دچار بزرگي پروستات تسهيل مي‌نمايد. سوندهاي سه مجرايي (سه راه) مسيري اضافه براي شست‌وشوي مثانه دارند. بيشتر سوندها داراي يک بالون احتباسي در انتهاي ديستال خود هستند که وقتي با آب پر شود، سوند را در محل خود در مثانه نگه مي‌دارد.

براي بيشتر مردان، اندازه مناسب سوند 16 يا 18 فرنچ است. ممکن است در بيماران دچار تنگي پيشابراه، سوندهاي کوچک‌تر (14-12 فرنچ) و در بيماران مبتلا به بزرگي پروستات، سوندهاي بزرگ‌تر (24-20 فرنچ) جهت جلوگيري از گره خوردن (kinking) سوند در هنگام عبور از پيشابراه پروستاتي، لازم باشد. در بيماران دچار هماچوري آشکار نيز بايد از سوندهاي بزرگ‌تر استفاده نمود تا از انسداد مجرا توسط لخته‌هاي خون و متعاقبا احتباس ادراري پيشگيري شود.

بسياري از سوندها از لاتکس ساخته شده‌اند؛ البته انواع سيليکوني نيز براي مبتلايان به حساسيت يا آلرژي به لاتکس موجودند. سوندهاي داراي پوشش آلياژ نقره در مقابل رشد باکتري مقاوم هستند و در بيماران پرخطر از نظر ابتلا به عفونت مي‌توان از آنها استفاده نمود.

تمام وسايل را وارسي کنيد و در ميز کنار تخت در دسترس قرار دهيد. براي بررسي تماميت کارکرد دريچه، موقتا بالون احتباسي را باد کنيد و سوند را به لوله روي کيسه جمع‌آوري وصل کنيد.

بيمار را روي برانکارد در وضعيت خوابيده به پشت قرار دهيد و اگر ختنه نشده است، پره‌پوس را کاملا عقب بکشيد. با يک سرنگ بدون سوزن 15-10 ميلي‌ليتر ليدوکائين غليظ را وارد مئاتوس پيشابراه نماييد تا مخاط بي‌حس و پيشابراه متسع گردد؛ در اين صورت سوندگذاري تسهيل مي‌شود. پس از تزريق ليدوکائين نوک پنيس را چند دقيقه فشار دهيد تا ژل در پيشابراه باقي بماند.

جايگذاري سوند ادراري تحت شرايط استريل انجام مي‌گيرد و در ادامه کار بايد هميشه دستکش استريل به دست داشت. پس از پوشاندن ناحيه عانه و پروگزيمال ران‌ها با پارچه، شفت پنيس را با دست غيرغالب خود بگيريد و پنيس را در حالت کشيده با زاويه قائمه نسبت به صفحه بدن بيمار نگه داريد. اکنون اين دست غيراستريل محسوب مي‌شود و نبايد پنيس را رها يا وسايل استريل را لمس کند. گلنس پينس را با حرکت چرخشي و با استفاده از پنبه توپي آغشته با ماده ضد عفوني‌کننده پاک کنيد.

قبل از داخل کردن سوند، نوک آن را با ژل استريل يا ليدوکائين غليظ لغزان کنيد. در صورت استفاده از سوند کوده، نوک آن را در وضعيت ساعت 12 بالا بگيريد تا عبور آن از لوب مياني غده پروستات تسهيل گردد. سوند را به ملايمت وارد مئاتوس کنيد و آن را در پيشابراه به آهستگي به سمت پروگزيمال برانيد. اگر در اين مرحله با مقاومت زيادي مواجه هستيد، سوند را به زور نرانيد زيرا اين رويکرد احتمالا ناموفق خواهد بود و ممکن است به تروماي پيشابراه بينجامد. در فاصله 20-16 سانتي‌متري که ناحيه اسفنکتر خارجي است، ممکن است مقاومتي احساس گردد. از بيمار بخواهيد اسفنکتر را شل کند و نفس عميقي بکشد؛ اين کار ممکن است عبور سوند را تسهيل نمايد. سوند را تا سطح قسمت باد کردن بالون پيش برانيد.

ورود ادرار به لوله جمع‌آوري کننده، به معناي مناسب بودن موقعيت سوند است. اگر ژل لغزان‌ساز کاتتر را مسدود کرده يا مثانه‌ خالي باشد، ممکن است جرياني ايجاد نگردد. سوند را با سالين پاک کنيد؛ بازگشت آزاد ادرار يا سالين، مناسب بودن موقعيت سوند را تاييد مي‌کند. سپس بالون را با 10 ميلي‌‌ليتر آب باد کنيد (ظرفيت بالون در انواع سوندهاي مختلف ممکن است فرق داشته باشد؛ براي دانستن حجم مناسب قسمت باد کرده را در انتهاي ديستال سوند وارسي کنيد). فقط بايد از آب استفاده نمود چرا که هوا ممکن است از بالون نشت کند و سالين ممکن است کريستاليزه شود و باعث کارکرد نادرست دريچه يا انسداد مجرا شده، مانع خالي شدن مناسب گردد. بسيار مهم است که بالون هنگامي پر شود که کاتتر به طور کامل جايگذاري شده است تا از باد شدن آن در داخل پيشابراه اجتناب گردد.

سرانجام سوند را به عقب بکشيد تا بالون مقابل جدار مثانه قرار بگيرد. در بيماران ختنه نشده، جهت پيشگيري از پارافيموز (paraphimosis) اطمينان حاصل نماييد که پره‌پوس به موقعيت آناتوميک خود برگشته است. با نوارچسب يا يک وسيله تثبيت‌کننده ديگر، سوند را به ران يا جدار قدامي شکم بيمار ثابت کنيد و کيسه جمع‌آوري را آويزان قرار دهيد.

در بيماران دچار بزرگي پروستات ممکن است در فاصله 20-16 سانتي‌متري، مقاومت در برابر راندن سوند ايجاد گردد. در اين بيماران سوندگذاري موفق با سوند کوده حاصل مي‌شود. در صورت در دسترس نبودن سوند کوده، مي‌توان از سوند فولي و بزرگ (24-20 فرنچ) استفاده نمود. بايد از استفاده از سوندهاي کوچک پرهيز نمود زيرا ممکن است درصورت مواجهه با مقاومت گره بخورند.

اگر در اثر فيموز شديد يا تنگي مئاتوس نتوان سوند را وارد نمود يا اگر حين وارد کردن سوند مقاومت زيادي وجود داشته باشد، بايد به مشاوره اورولوژي اقدام نمود. اگر سوند در پيشابراه گره بخورد و ترشح خوني ديده شود، امکان دارد پيشابراه سوراخ شده باشد. در اين صورت بايد سوند را درآورد و ديگر تلاشي در جهت راندن سوند ننمود و اقدام به مشاوره اورولوژي کرد.

عفونت‌هاي مجاري ادراري پس از جايگذاري سوند ادراري شايع هستند و در 10-3 بيماران به ازاي هر روز داشتن سوند رخ مي‌دهند. هر چند بسياري از عفونت‌ها تنها باکتريوري بي‌علامت هستند، در برخي موارد، پيلونفريت، باکتريمي و اوروسپسيس ايجاد مي‌‌گردد. امکان ايجاد بيماري خطرناک يا مرگ واقعا وجود دارد زيرا معلوم شده است که عفونت‌هاي بيمارستاني مجاري ادراري، زمان بستري در بيمارستان را 3 روز افزايش مي‌دهند و ميزان مرگ و مير را در بيماران داراي سوند 3 برابر مي‌کنند. بيماراني که در معرض خطر بيشتري براي عفونت‌هاي مرتبط با سوند قرار دارند، عبارتند از سالمندان، ديابتي‌ها و مبتلايان به نارسايي زمينه‌اي کليه يا بيماري‌هاي پيشرفته تهديدکننده حيات.

موثرترين راه براي پيشگيري از عفونت‌هاي مجاري ادراري، اجتناب از سوندگذاري در حد امکان است. در صورت ضرورت سوندگذاري، اقدامات پيشگيرانه عبارتند از استفاده از روش سوندگذاري کاملا آسپتيک، بسته نگه داشتن سيستم جمع‌آوري ادرار با دقت و کاهش مدت سوندگذاري. استفاده روتين از آنتي‌بيوتيک‌هاي پروفيلاکتيک مفيد نيست و تکثير گونه‌هاي مقاوم را باعث مي‌گردد. البته براي بيماران پرخطر از نظر ابتلا به عفونت و بيماراني که تحت برخي اقدامات تهاجمي از جمله رزکسيون پروستات از طريق پيشابراه و پيوند کليه قرار دارند، بايد درمان آنتي‌بيوتيکي مدنظر قرار گيرد.

ديگر عوارض سوندگذاري عبارتند از پارافيموز و تروما به پيشابراه و مثانه. گاه ممکن است در اثر انسداد مجراي دوم يا کارکرد نادرست دريچه، خالي کردن بالون احتباسي مقدور نباشد. در صورت معيوب بودن دريچه، بريدن بازوي کناري و برداشتن دريچه ممکن است مشکل را حل کند. در صورت عدم موفقيت اين کار، مشاوره اورولوژي انديکاسيون دارد چرا که ممکن است لازم باشد بالون از طريق سوپراپوبيک و تحت هدايت سونوگرافي سوراخ شود.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۱