پزشکی بالینی

پاتوفيزيولوژي شب ادراري پيچيده است و همين امر، درمان را دشوار مي‌کند. در برخورد با اين بيماران نکات مهمي را بايد در تاريخچه و معاينه کودک استخراج و براساس آنها درباره درمان يا ارجاع به ارولوژيست اطفال تصميم‌گيري کرد.
تنها يک علامت

گاهي شب ادراري تنها يک علامت از عارضه‌اي مهم‌تر است:

1) ادرار کردن غيرطبيعي (ضعيف‌بودن جريان ادرار، زورزدن، درد و بالاخره وضعيت غيرطبيعي گرفتن حين ادرار)،

2) خيس کردن کودک حين بيداري،

3) سابقه عفونت ادراري،

4) وجود آنومالي‌هاي آناتوميک دستگاه ادراري يا عصبي،

5) تکرر ادرار‌ يا احساس ناگهاني نياز به ادرار و

6) وجود يبوست مزمن هم‌زمان.

علاوه بر اينها، اگر کودک سابقه اختلال خواب مانند خرخر داشت، بهتر است از سوي متخصص گوش و حلق و بيني نيز معاينه شود.
اصول درمان

وجود ديدگاه مثبت و انگيزه داشتن براي بهبودي، اجزاي مهم و ضروري درمان هستند. کودکان مبتلا از مراقبت و مورد توجه قرار گرفتن از سوي والدين سود مي‌برند. ديدگاه مثبت و اميد دادن از سوي پزشک مسوول درمان، در نتيجه‌گيري موثر خواهد بود و تغييرات رفتاري و تقويت مثبت آنها و بالاخره پيگيري مداوم ضرورت دارد. لازم است کودک پس از برخاستن از خواب، هر دو ساعت در طول روز و بالاخره پيش از خواب، حتما ادرار کند و مصرف مايعات پس از غروب محدود شود.
درمان‌هاي شب ادراري به دو گروه کلي غيردارويي و دارويي تقسيم مي‌شوند.درمان‌هاي غير دارويي

زنگ اخبار، يکي از درمان‌هاي قديم و موثر شب ادراري است که پاسخ کوتاه به آن در 60 درصد کودکان و تداوم پاسخ در 40 درصد موارد رخ مي‌دهد.

اثر آن اغلب به کندي ظاهر مي‌شود و مکانيسم اثر آن به درستي معلوم نيست. موفقيت استفاده از آن به انگيزه کافي در کودک و خانواده و تلاش فراوان و زماني حدود سه تا شش ماه نياز دارد. عوامل متعددي مانند مشکلات خانوادگي، فقدان انگيزه کافي والدين، شدت زياد شب ادراري، کمي حجم مثانه و موفق نبودن قبلي زنگ اخبار، احتمال شکست درمان را افزايش مي‌دهند. در موارد کم‌حجمي مثانه گاهي لازم است زنگ اخبار را با روش‌هاي تمرين مثانه
(Bladder Training) همراه کرد. تمرين مثانه يعني به کودک آموزش دهيم چگونه ادرار را به مدت طولاني‌تري نگهداري کند.
درمان‌هاي دارويي

الف) دسموپرسين استات (DDAVI): دسموپرسين، تاثير فوري دارد و بهترين داروي شب‌ادراري تلقي مي‌شود. مکانيسم اصلي تاثير اين دارو، کاهش توليد ادرار در شب است ولي ممکن است تاثيراتي بر سيستم اعصاب مرکزي نيز داشته باشد. اشکال دارويي آن عبارت‌اند از: اسپري بيني، قرص و قرص زير زباني ذوب‌شونده (Melt) که اين شکل آخري، هنوز در بازار دارويي ايران وجود ندارد. تاثير اين فرمولاسيون‌ها در کاهش شب‌ادراري يکسان است، ولي عوارض قرص و قرص ذوب‌شونده کمتر است که اغلب ترجيح داده مي‌شوند. امروزه اسپري بيني براي درمان شب ادراري کودکان توصيه نمي‌شود، چون با توجه به اثر طولاني‌مدت‌تر آن، احتمال عارضه هايپوناترمي با آن بيشتر است.

دوز قرص دسموپرسين براي شروع، 2/0 ميلي‌گرم در زمان خواب است که مي‌توان در صورت لزوم آن را تا 6/0 ميلي‌گرم افزايش داد. اين دارو را مي‌توان به شکل کوتاه‌مدت (حين اقامت در منزل دوستان و اقوام و تعطيلات خارج از خانه) و يا بلندمدت (به طور معمول سه ماهه) مصرف کرد. بعد از سه ماه، مصرف دارو قطع مي‌شود تا بهبود احتمالي مشخص شود و در صورت لزوم، مصرف را دوباره شروع کرد. تنها عارضه جدي مصرف دسموپرسين، تشنج ناشي از هايپوناترمي است که خوشبختانه عارضه نادري است. علايم اوليه هايپوناترمي، سردرد، تهوع و استفراغ است و در صورت بروز آنها مصرف دارو را بايد بلافاصله قطع کرد و بررسي‌هاي لازم را انجام داد. ريسک‌فاکتورهاي بروز هايپوناترمي عبارت‌اند:

1) مصرف بيش از حد مايعات پيش از مصرف دارو: بهتر است مصرف مايعات پس از شام حداکثر 240سي‌سي باشد و از دو ساعت پيش از خواب، مايعات مصرف نشوند. اگر به علت گرمي هوا يا فعاليت شديد ورزشي، مصرف مايعات را نمي‌توان محدود کرد، بهتر است دسموپرسين مصرف نشود،

2) مصرف بيش از دوز مجاز،

3) شروع درمان با دسموپرسين (به‌ويژه سه هفته اول)،

4) سن کمتر از پنج سال (اصولا مصرف دسموپرسين در سن زير پنج سال براي کنترل شب‌ادراري توصيه نمي‌شود)،

5) مصرف هم‌زمان داروهاي ديگر مانند داروي «متيل فنيديت»
(methyl phenidate) (براي کنترل بيش‌فعالي) يا ايمي‌پرامين و

6) بيماري‌هايي مانند فيبروز کسيتيک، بيش‌فعالي و نشانگان Prader-Willi.
مصرف دسموپرسين در اختلالات انعقادي مانند هموفيلي براي کنترل شب ادراري توصيه نمي‌شود. با وجود موارد فوق، دسموپرسين اصولا يک داروي کم‌خطر است و ممکن است نسبت اثر آن در بهبود شب‌ادراري حتي پس از قطع درمان ادامه يابد. گاهي استفاده هم‌زمان زنگ‌اخبار و دسموپرسين در مواردي که هيچ‌کدام به تنهايي موفق نبوده‌اند، تاثير داشته است.ب) داروهاي آنتي‌کلينرژيک مانند «اکسي‌بوتينين»: اين داروها در برخي بيماران که دچار علايم تحريکي ادرار مانند تکرر و نياز ناگهاني به ادرار و يا مثانه‌هاي نوروژنيک هستند، با کاهش انقباض عضله دترسور، موجب افزايش حجم عملکردي مثانه مي‌شوند. عوارض اين قبيل داروها مانند قرمز‌شدن صورت، يبوست، تاري ديد، خشکي دهان، تخليه نشدن کامل مثانه و گاهي اختلالات خلقي هستند. دوز اکسي‌بوتينين 5-5/2 ميلي‌گرم در زمان خواب است. اين دارو در زمان تب و نيز در مواقعي که کودک فعاليت‌هاي شديد ورزشي به ويژه در هواي گرم انجام مي‌دهد، نبايد مصرف شود.
در برخي بيماران مصرف هم‌زمان اکسي‌بوتينين و دسموپرسين کمک‌کننده است ولي احتمال بروز عوارض دارويي افزايش مي‌يابد.ج) داروي «ايمي‌پرامين»: ايمي‌پرامين با کاهش انقباض مثانه و افزايش مقاومت گردن مثانه در 5 تا 40 درصد موارد به قطع شب‌ادراري منجر مي‌شود، ولي ميزان عارضه به دنبال قطع مصرف بالا است. دوز معمول آن 25 ميلي‌گرم پيش از خواب است. عوارض آن مانند يبوست، خواب‌آلودگي، بي‌اشتهايي و تغييرات خلقي شايع هستند. چون مصرف آن با دوز بالا، خطرناک و بالقوه کشنده است، سازمان بهداشت جهاني مصرف آن را در شب ادراري توصيه نمي‌کند.
نتيجه‌گيري

منبع: نشریه سپید شماره ۱۱۲