پزشکی بالینی

درمان پروفيلاکتيک سردرد زماني تجويز مي‌شود که سردردهاي بيماران مکرر، طولاني‌مدت يا موجب ناتواني قابل‌توجهي شوند. اهداف چنين درماني عبارتند از: کاهش دفعات، شدت و مدت حملات، بهبود پاسخ‌دهي به حملات حاد، بهبود عملکرد و کاهش ناتواني بيمار.

ميگرن قاعدگي: ميگرن قاعدگي يا ميگرن Catamenial، ميگرني است که رابطه زماني نزديکي با شروع خون‌ريزي ماهيانه دارد، بنابراين درمان کوتاه‌مدت در حوالي دوران قاعدگي مي‌تواند در زماني که فرد دچار ميگرن قاعدگي قابل پيش‌بيني باشد، مفيد واقع گردد. اين نوع استراتژي درماني را «Mini prophylaxis» مي‌نامند و معمولا به اين صورت است که اين درمان پيشگيرانه 1 تا 2 روز پيش از زمان قابل انتظار سردرد شروع مي‌شود. راه ديگر درمان پيشگيرانه ميگرن قاعدگي، درمان هورموني است. شواهد باليني نشان مي‌دهند که بتا بلوکرها، بلوکرهاي کانال‌هاي کلسيم، مهار کننده‌هاي ACE و ARBها براي پيشگيري از بروز ميگرن مؤثر هستند. در ميان آنها قوي‌ترين شواهد به نفع بتا بلوکرها مي‌باشد.

 بتا بلوکرها: درمان مزمن با پروپرانولول، دفعات و شدت ميگرن را در 60 تا 80 درصد از بيماران کاهش مي‌دهد. در حالي که فقط پروپرانولول و تيمولول توسط اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا براي اين منظور تأييد شده‌اند، ولي استفاده از متوپرولول، نادولول و آتنولول نيز رايج است. شروع اثر اين داروها معمولا چند هفته زمان مي‌‌برد و پس از اينکه دوز آنها تنظيم شد، مي‌بايست آنها را به مدت حداقل سه ماه ادامه داد و سپس در مورد مؤثر نبودن درمان تصميم‌گيري نمود.

استفاده از بتا بلوکرها در بيماران مبتلا به عملکرد نامناسب نعوظي، بيماري عروق محيطي، سندرم يا بيماري رينود و در بيماران داراي برادي‌کاردي يا فشار خون پايين، مي‌تواند محدوديت استفاده داشته باشد. هم‌چنين دربيماران مبتلا به آسم، ديابت مليتوس و اختلالات هدايتي قلب يا بدکاري گره سينوسي، بايد آنها را با احتياط مصرف نمود.

 بلوکرهاي کانال کلسيم: اين داروها براي پيشگيري از بروز ميگرن به ميزان وسيعي مورد استفاده قرار مي‌گيرند و علاوه بر پيشگيري از ميگرن مي‌توانند علايم اورا را نيز تسکين دهند. اغلب اولين انتخاب براي درمان پروفيلاکتيک با توجه به سهولت استفاده و عوارض جانبي قابل قبول، وراپاميل است. در مورد بلوکرهاي کلسيم ممکن است تحمل‌پذيري (Tolerance) ايجاد شود که با افزايش دوز دارو يا تغيير به يک بلوکر کلسيم ديگر قابل رفع است.

 مهار کننده‌هاي ACE و ARB‌ها: در يک مطالعه دو سويه کور با کنترل دارونما، 60 بيمار مبتلا به 2 تا 6 دوره ميگرن در ماه مورد بررسي قرار گرفتند که مهار کننده آنزيم تبديل کننده آنژيو تانسين ليزينوپريل (10 ميلي گرم در روز به مدت يک هفته و سپس 20 ميلي‌گرم در روز) به ميزان قابل‌توجهي ساعات و روزهاي سردرد و شدت سردرد را در مقايسه با دارونما کاهش داد. نتايج مشابهي در مورد ديگر مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين 2 (ARB) يعني کاندسارتين نيز مشاهده گشت.

‌ضدافسردگي‌ها: ضدافسردگي‌ها در پيشگيري از بروز ميگرن سودمند نشان مي‌دهند. آنتي‌دپرسانت‌هاي سه‌حلقه‌اي (مانند آمي‌‌تريپتيلين و کلوميپرامين) و بلوکرهاي سروتونين (مانند پيزوتيفن و ميرتازاپين) در جلوگيري از ميگرن مزمن مؤثر هستند. اطلاعات مورد نياز براي نتيجه‌گيري در باره سودمندي مهارکننده‌هاي برداشت سروتونين (SSRIs) هنوز کافي نيستند.

آنتي‌دپرسانت‌هاي سه حلقه‌اي که رايج‌تر از بقيه براي پروفيلاکسي ميگرن استفاده مي‌شوند، شامل آمي‌‌تريپتيلين، نورتريپتلين، دوکسپين و پروتريپتلين هستند. از اين ميان، آمي‌تريپتيلين تنها سه‌حلقه‌اي است که اثربخشي آن براي ميگرن به اثبات رسيده است.

‌ضد تشنج‌ها: ضد تشنج‌هايي مانند والپروات سديم، گاباپنتين و توپيرامات در کاهش دفعات حملات ميگرن نسبت به دارونما مؤثرتر هستند و هر دوي آنها توسط اداره نظارت بر غذا و داروي آمريکا براي پروفيلاکسي ميگرن تاييد شده‌اند.

متي‌‌سرِژيد: متي‌سرژيد يک مشتق ارگوت و يک آنتاگونيست اختصاصي گيرنده سروتونين (عمدتا 5HT2) است که تاثيربخشي آن در پيشگيري از بروز ميگرن در مطالعات کنترل‌شده، اثبات نشده است. موارد منع مصرف آن نيز زياد هستند، از جمله بارداري و بيماري قلبي عروقي. ضمن اينکه اين دارو با خطر کم ولي واقعي فيبروز پشت صفاقي، جنبي و دريچه‌اي قلب همراه است. به همين دليل اين دارو بايد براي بيماراني که به ديگر داروهاي پروفيلاکتيک پاسخ نداده‌اند، نگاه داشته شود. بيماراني که از داروهاي ارگوتاميني استفاده مي‌کنند، مانند متي‌سرژيد نبايد آگونيست‌هاي سروتونين را تا فاصله زماني 24 ساعت، به علت ريسک انفارکتوس قلبي مصرف نمايند.

‌ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي: ناپروکسن با دوز 550 ميلي‌گرم دو بار در روز موجب شده که 50 درصد بيماران هيچ سردرد شديدي را تجربه نکنند.

‌اوپيوييدها: استفاده از اپيوييدها براي سردردهاي مکرر يا مقاوم به درمان مورد بحث است، زيرا استفاده مکرر از اپيوييدها مي‌تواند خود در ايجاد سردرد روزانه مزمن مشارکت داشته باشد و همچنين با ديگر درمان‌هاي پيشگيرانه تداخل نمايد. علاوه بر آن، استفاده مکرر از اپيوييد، خطر وابستگي و نياز به افزايش دوز را در پي دارد، اما اپيوييدها براي سردرد مقاوم به درمان يا زماني که درمان‌هاي ديگر منع مصرف دارند، مورد استفاده قرار گرفته‌اند.

‌ريبوفلاوين: تجويز ريبوفلاوين خوراکي در دوزهاي 400 ميلي‌گرم در روز در مقايسه با دارونما منجر به بيش از 50 درصد بهبود در دفعات سردرد، روزهاي سردرد و شاخص ميگرني در بخش بسيار بزرگ‌تري از بيماران شد که اين اثرات پس از سه ماه درمان ظاهر شدند. ازسويي، ريبو فلاوين به خوبي تحمل مي‌شود.

درمان پروفيلاکتيک ميگرن براي بيماران زير مي‌تواند کاربرد داشته باشد:

1) آنهايي که بيش از 4 دوره سردرد در ماه دارند.

2) سردردهايي که بيش از 12 ساعت به طول مي‌انجامند.

3) سردردهايي که منجر به ناتواني کلي قابل توجهي شوند.

در صورت وجود انواع ناشايع ميگرن مانند ميگرن همي‌پلژيک، ميگرن بازيلر، ميگرن همراه با اوراي طولاني و انفارکتوس ميگرني نيز درمان پروفيلاکتيک مي‌بايست به منظور پيشگيري از ايجاد آسيب نورولوژيک مورد نظر قرار گيرد. انتخاب داروي پروفيلاکتيک به عوامل مختلفي بستگي دارد، مانند وضعيت هر بيمار، مشکلات طبي همراه و وجود وضعيت‌هايي که با ميگرن همراه هستند، از قبيل افسردگي، مانيا، اضطراب، حمله ترس، سندرم رينود، اپي‌لپسي و سکته. به عنوان مثال، سه‌حلقه‌اي‌ها يا ديگر ضدافسردگي‌ها را مي‌توان براي بيماراني که دچار افسردگي يا مستعد پيدايش افسردگي هستند، در نظر گرفت. بتا بلوکرها و بلوکرهاي کانال‌هاي کلسيم در بيماران دچار پرفشاري خون ارجح هستند، در حالي که بيماران که داراي مشکلات ستون مهره‌اي گردني يا عضلاني اسکلتي مي‌باشند که در ايجاد سردردهاي آنها کمک مي کند، مکن است از ضدالتهاب‌هاي غيراسسترئييدي سود ببرند.

از دوز پايين آغاز کنيد و آن را به تدريج تا حصول اثر يا رسيدن به دوز حداکثر يا غير قابل تحمل بودن عوارض جانبي، به تدريج بالا ببريد.

ابتدا يک دوره آزمايشي کافي به لحاظ زمان و دوز داروي مورد نظر را امتحان کنيد. تاثير بخشي درمان پروفيلاکتيک ابتدا در عرض چهار هفته ظاهر مي‌گردد و تا سه ماه ممکن است افزايش يابد.

زنان در سن باروري بايد در مورد هرگونه خطري آگاهي داده شوند. در صورت امکان در اين گروه از والپروات اجتناب و از دارويي استفاده کنيد که کمترين اثر را بر روي جنين داشته باشد.

در هنگام تصميم‌گيري بين داروهاي داراي تاثيربخشي تقريبا مشابه، انتظارات و ترجيحات بيمار را در نظر بگيريد. درباره منطق درمان، دوزاژ و اثرات جانبي احتمالي هر درمان، فوايد قابل انتظار درمان و زمان لازم براي رسيدن به آنها با بيمار صحبت نماييد. درمان پروفيلاکتيک ميگرن نيازمند همکاري و تعهد بيمار و پزشک مي‌باشد. اگر سردردها به خوبي کنترل شدند، دارو را به آهستگي کاهش دهيد.

کوآنزيم Q10

• با توجه به نقش بالقوه نقص عملکرد ميتوکندريايي در پاتوژنز ميگرن، توجه و علاقه به کوآنزيم Q10 بالا گرفته است. در مطالعات تصادفي و کنترل شده بر روي بيماران مبتلا به ميگرن، تاثير کوآنزيم Q10 براي پروفيلاکسي ميگرن ديده شده و دوز 300 ميلي‌گرم در روز از آن، منقسم در حداقل سه دوز، باعث کاهش دفعات حملات در عرض سه ماه و درحداقل 50 درصد بيماران گرديد.

• همچنين، کوآنزيم Q10 به خوبي توسط بيماران تحمل مي‌شود و عارضه جانبي خاصي ندارد.

• ازسويي، کوآنزيم Q10 به عنوان يک آنتي‌آکسيدان قدرتمند و داراي اثر افزايش توليد انرژي در بدن، به همراه اثر محافظتي بر روي قلب و عروق، خود را به يک اتنخاب سودمند معرفي مي‌نمايد.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۳۷