پزشکی بالینی

به دنبال تشخيص بيماري کوليت اولسراتيو، شدت و وسعت درگيري و التهاب ارزيابي مي‌شود تا بتوان درمان را به درستي هدايت کرد. درمان اين بيماري نيز شامل القاي بهبود و سپس درمان نگه‌دارنده است. درنهايت علايم بيماري و التهاب فروکش کرده و کيفيت زندگي فرد بهبود مي‌يابد.

5 آمينوساليسيليک اسيد (5-ASA) که با نام مسالامين شناخته شده، در درمان حمله حاد و نيز نگه‌دارنده کوليت اولسراتيو موثر است. سولفاسالازين، يک مولکول سولفاپيريدين متصل به 5-ASA است که درمان اوليه کوليت اولسراتيو محسوب مي‌شود، البته مصرف اين دارو با بروز عوارض ناخواسته تهديد کننده حيات و عدم تحمل همراه است. مطالعات نشان داده‌اند که بخش فعال و موثر سولفاسالازين، 5-ASA است و بسياري از عوارض جانبي دارو به دليل وجود بخش سولفاپيريدين بروز مي‌کنند. به دنبال اين يافته، تلاش‌هاي زيادي براي اختصاصي کردن و تکميل فرمولاسيون‌هاي مختلف 5-ASA صورت گرفت که به توليد داروهاي جديد و کارآمد امروزي انجاميد. اگر 5-ASA به صورت خوراکي تجويز شود، قبل از ورود به کولون جذب مي‌شود، بنابراين از آنجا که اثربخشي هر دارويي به ميزان رسيدن آن به محل اثرش وابسته است، سيستم‌هاي انتقالي ويژه‌اي براي آزادسازي5-ASA در کولون طراحي شدند و به اشکال خوراکي و رکتال به بازار آمدند.

در بيماران مبتلا به کوليت اولسراتيو ديستال، تجويز رکتال 5-ASA براي درمان هر دو شکل خفيف و متوسط ارجح است. فوايد اين روش درماني شامل انتقال مستقيم دارو به محل اثر، کاهش عوارض جانبي سيستميک و بهبود اثربخشي است. شکل شياف حجم زيادي از 5-ASA را در رکتوم محبوس مي‌کند، درحالي که تنقيه دارو تا خم طحالي مي‌رسد. شواهدي مطرح کرده‌اند که اشکال ژل يا فوم اين دارو بهتر تحمل مي‌شوند. به‌نظر مي‌رسد در مقايسه با تجويز 5-ASA خوراکي، اين روش با شروع اثر سريع‌تر روند بهبود همراه باشد.

در بيماراني که نمي‌خواهند يا نمي‌توانند شکل رکتال 5-ASA را تحمل کنند يا به شکل شديدتر بيماري مبتلا هستند، شکل خوراکي
5-ASA توصيه مي‌شود. فوايد اين شکل دارويي شامل سهولت مصرف، پذيرش بهتر از سوي بيماران و رضايت‌مندي آنان است. چنين به نظر مي‌رسد که فرمولاسيون‌هاي مختلف 5-ASA خوراکي اخير در اثربخشي تفاوت چنداني با يکديگر ندارند، بنابراين براي انتخاب يک فرمولاسيون خاص 5-ASA خوراکي، معيارهايي نظير وضعيت بيماري، هزينه و نوع رژيم درماني بيمار بايد مورد توجه قرار گيرد. به عنوان مثال، در بيماراني که مصرف چند دوز دارو را در طول فراموش مي‌کنند، فرمولاسيون يک‌بار در روز ارجح است.

پس از خاموش شدن بيماري کوليت اولسراتيو، درمان نگه‌دارنده در کاهش خطر عود بيماري، گسترش به نواحي پروکسيمال و تبديل آن به بدخيمي ارزش زيادي دارد. محققان معتقدند که چرخش ميان فرمولاسيون‌هاي مختلف 5-ASA خوراکي ممکن است در بهبود پاسخ‌دهي بيماران نقش داشته باشد.

از آنجا که کورتيکواستروييدها اثرات ضدالتهابي قابل‌توجهي دارند، اشکال مختلف رکتال، خوراکي و تزريقي اين ترکيبات براي درمان کوليت‌اولسراتيو فعال تجويز مي‌شوند. انتخاب اين گروه دارويي بستگي به شدت و وسعت بيماري دارد. کورتيکواستروييدها در درمان‌هاي نگه‌دارنده جايگاهي ندارند، زيرا مصرف طولاني مدت آنها با عوارض جانبي زيادي همراه است. به هرحال مانند هر گروه دارويي ديگري، فوايد و مضرات درمان با کورتيکواستروييدها در هر بيمار بايد با يکديگر مقايسه شوند. تجويز رکتال کورتيکواستروييدها (شياف، فوم، تنقيه)کم‌اثرتر از 5-ASA رکتال است، اما ترکيب آنها در فروکش علايم بيماري در مقايسه با مصرف هر کدام به تنهايي ارزش بيشتري دارد. بيماراني که از کورتيکواستروييدهاي رکتال به طور مزمن استفاده مي‌کنند، ممکن است دچار عوارض سيستميک شوند، بنابراين درمان طولاني مدت رکتال کورتيکواستروييدها نيز توصيه نمي‌شود.

بودزونايد، کورتيکواستروييدي است که به طور موضعي روي مخاط اثر مي‌کند. وقتي که اين دارو به صورت خوراکي مصرف شود، در کولون آزاد شده و فوايد درماني خود را با حداقل مسموميت سيستميک نشان مي‌دهد. استروييدهاي خوراکي نظير پردنيزون معمولا در بيماراني تجويز مي‌شوند که به انواع فعال متوسط تا شديد کوليت‌ اولسراتيو مبتلا‌ هستند. اين گروه، همچنين در بيماراني که به درمان با 5-ASA خوراکي و رکتال يا کورتيکواستروييدهاي رکتال پاسخ کافي نداده‌اند، کاربرد دارند. در حدود يک سوم از بيماران به درمان با کورتيکواستروييدهاي خوراکي در مراحلي از بيماري خود نياز خواهند داشت. دوز معمول پردنيزون خوراکي 40 تا 60 ميلي‌گرم به‌طور روزانه است و پس از رسيدن به پاسخ درماني مطلوب (معمولا 10 تا 14 روز)، دارو بايد طي هشت هفته قطع شود. کورتيکواستروييدهاي وريدي در بيماران بستري مبتلا به کوليت اولسراتيو فعال شديد يا فولمينانت، همچنين آنان که به درمان با کورتيکواستروييدهاي خوراکي پاسخ نداده‌اند، تجويز مي‌شود.

آزاتيوپرين و 6 – مرکاپتوپورين، خاصيت تعديل‌کنندگي واکنش دستگاه ايمني را دارند و اثر آنان حاصل مکانيسم ناشناخته‌اي از فعاليت متابوليت‌هاي آنان، يعني 6- تيوگوانين نوکليوتيدهاست. شروع اثر آنها در حدود سه ماه طول مي‌کشد، بنابراين براي القاي خاموشي بيماري تجويز نمي‌شوند. اين داروها به عنوان درمان نگه‌دارنده در بيماراني که با وجود دريافت دوز کافي 5-ASA دچار عودهاي مکرر مي‌شوند يا آنان که تحمل دارويي نسبت به درمان با 5-ASA را نداشته‌اند، توصيه مي‌شوند. در جايگاه درمان طولاني‌مدت، يک مطالعه چند مرکزي نشان داد که درمان با آزاتيوپرين يا 6 – مرکاپتوپورين شيوع شعله ور شدن بيماري و نياز به شروع درمان با کورتيکواستروييد را در چهار سال اول درمان بيماران کاهش مي‌دهد. ادامه درمان پس از چهار سال به کاهش بيشتري در نياز به استروييدها و پيشرفت بيماري فعال انجاميد.

سيکلوسپورين، يک داروي سرکوب‌کننده دستگاه ايمني است که با مهار فعاليت لنفوسيت‌ها اثر خود را اعمال مي‌کند. اين دارو را مي‌توان براي نجات درمان در بيماراني به کار برد که به انواع شديد و راجعه کوليت اولسراتيو مبتلا هستند. در بيش از 80 درصد از بيماران بستري در بيمارستان که به درمان با کورتيکواستروييدها پاسخ نداده‌اند، تجويز دوز بالاي سيکلوسپورين بيماري را خاموش مي‌کند. سيکلوسپورين به تنهايي به عنوان درمان نگه‌دارنده موثر نيست، اما تجويز آن همراه با آزاتيوپرين يا 6 – مرکاپتوپورين براي مدت چند ماه به طور قابل‌توجهي در جلوگيري از عود بيماري موثر است.

اينفلکسيماب، سال‌ها براي درمان کرون مورد استفاده قرار مي‌گرفته و امروزه براي بيماراني از گروه مبتلايان به کوليت اولسراتيو کاربرد دارد که به ساير درمان‌هاي معمول پاسخ نداده‌اند. مطالعات باليني قديمي‌تر اثربخشي اينفلکسيماب را طي يک سال درمان ‌فراموش‌کننده بيماري و نيز درمان نگه‌دارنده در بيماران سرپايي مبتلا به انواع متوسط تا شديد بيماري نشان داده‌اند.

مترونيدازول و آنتي‌بيوتيک‌هايي نظير مترونيدازول در درمان بيماري کرون مطرح‌اند، اما يافته‌ها براي اثبات اثربخشي آنها در درمان کوليت اولسراتيو کافي نيستند. آنتي‌بيوتيک‌ها فقط بايد در مواردي تجويز شوند که وجود عفونت به اثبات رسيده يا احتمال وجود آن زياد باشد.

داروهاي ضداسهال يا داروهاي ضداسپاسم نيز ممکن است در بهبود اسهال خفيف و کرامپ‌هاي شکمي‌ بيماران، در صورتي که انسداد کولون مطرح نباشد به کار روند، اما از تجويز اوپيوييدهاي متداول بايد خودداري شود، زيرا خطر ابتلا به مگاکولون توکسيک را افزايش مي‌دهند.

منبع: نشریه سپید شماره ۱۴۳