پزشکی بالینی

  تجويز فعال کننده پلاسمينوژن بافتي نوترکيب، در يک واقعه ترومبوآمبوليک حاد، باعث انحلال لخته و برقراري پرفيوژن مجدد ارگان‌ها و جريان يافتن مجدد خون به بافت‌ها مي‌شود.

حمله حاد ايسکميک، انفارکتوس حاد ميوکارد و آمبولي ريه، حوادث کشنده‌اي هستند که بدون درمان اورژانس ممکن است به عوارض پيچيده‌اي نظير نارسايي ارگان‌ها و مرگ بيانجامند. در اين زمان، تجويز ترومبوليتيک‌هايي نظير فعال کننده پلاسمينوژن بافتي، با رفع انسداد باعث به حداقل رساندن آسيب بافتي و در نهايت نجات بيمار مي‌شود. از آنجا که متعاقب درمان با ترومبوليتيک‌ها، خطر وقوع خونريزي مرتبط با درمان وجود دارد، براي هر بيمار بايد منحصرا دارويي موثر و بي‌خطر انتخاب شود.

طبقه‌بندي داروهاي ترومبوليتيک

ترومبوليتيک‌هاي مورد تاييد سازمان غذا و داروي آمريکا شامل پنج دارو هستند.

«آلتپلاز» (فعال کننده پلاسمينوژن بافتي نوترکيب) در حملات حاد ايسکمي، آمبولي حاد ريه، انفارکتوس ميوکارد با برجسته شدن قطعه ST تجويز مي‌شود. «رتپلاز» در انفارکتوس ميوکارد با برجسته شدن قطعه ST موثر شناخته شده است. «استرپتوکيناز» براي درمان انفارکتوس ميوکارد با برجسته شدن قطعه ST، آمبولي ريه و ترومبوز حاد وريدهاي عمقي مورد تاييد است. «تنکتپلاز» نيز براي درمان انفارکتوس ميوکارد با برجسته شدن قطعه ST نسخه مي‌شود. «اوروکيناز» براي درمان آمبولي حاد ريه کاربرد دارد. در ميان داروهاي نامبرده، «آلتپلاز» پرمصرف‌ترين آنها در بخش‌هاي اورژانس بيمارستاني است، زيرا اين دارو موارد استفاده زيادي دارد و در عين حال حداقل خطر بروز واکنش‌هاي آنافيلاکتيک را به همراه داشته است.

موارد ممنوعيت مطلق تجويز «آلتپلاز» عبارتند از انفارکتوس حاد ميوکارد يا آمبولي ريه، در صورتي‌که با عوارض زير همراه باشند: خونريزي داخلي فعال، سابقه حوادث عروقي مغزي، جراحي اخير داخل جمجمه يا جراحي اخير نخاعي يا تروما، نئوپلاسم، بدشکلي‌هاي عروقي يا آنوريسم داخل جمجمه‌اي و پرفشاري خون شديد کنترل نشده.

موارد ممنوعيت مطلق تجويز «آلتپلاز» در حمله حاد ايسکمي در صورت وجود عوارض زير صادق است: شک يا وجود شواهدي دال بر خونريزي داخل جمجمه‌اي يا ساب آراکنوئيد، جراحي داخل جمجمه‌اي يا داخل نخاعي، ضربه سر شديد يا حمله مغزي قبلي طي سه ماه اخير، سابقه خونريزي داخل جمجمه‌اي، پرفشاري خون کنترل نشده (فشارخون بالاتر از 110/185 ميلي‌متر جيوه)، تشنج در شروع حمله مغزي، خونريزي داخلي فعال، نئوپلاسم، بدشکلي‌هاي عروقي، آنوريسم داخلي جمجمه‌اي، استفاده اخير از داروهاي ضدانعقادي.

ممنوعيت‌هاي نسبي تجويز «آلتپلاز» عبارتند از: خونريزي گوارشي يا ادراري ـ تناسلي اخير، تروما يا جراحي بزرگ، بيماري عروق مغزي، پرفشاري خون بالاتر از 110/175 ميلي‌متر جيوه، تمايل شديد به ترومبوز بخش چپ قلب، پريکارديت حاد يا آندوکارديت باکتريال تحت حاد، بارداري، نقايص هموستاتيک ازجمله موارد ثانويه به بيماري‌هاي شديد کبدي يا کليوي، اختلال عملکرد کبدي بارز، رتينوپاتي هموراژيک ديابتيک يا ساير موارد هموراژيک، ترومبوفلبيت سپتيک، سن بالاي 75 سال، بيماراني که داروهاي ضدانعقادي خوراکي دريافت مي‌کنند.

حمله حاد ايسکمي

کالج متخصصان قفسه سينه آمريکا در سال 2008 ميلادي دستورالعمل تجويز ترومبوليتيک‌ها را در حملات ايسکميک حاد منتشر کرد. نتايج نشان داده‌اند که تجويز «آلتپلاز» طي سه ساعت اول در مقايسه با دارونما اين مزيت را دارد که باعث کاهش نقايص نورولوژيک در 90 روز بعد از حمله مي‌شود. البته خطر خونريزي داخل جمجمه‌اي در پي مصرف اين دارو در مقايسه با دارونما بيشتر است. در مطالعه ECASS III، هاک و همکارانش نشان دادند اگر «آلتپلاز» طي چهار ساعت اوليه پس از شروع علايم تجويز شود، کاهش قابل‌توجهي در عوارض بعدي به دنبال خواهد داشت.

نقش ترکيب‌درماني فعال کننده پلاسمينوژن بافتي نوترکيب و «اپتيفيباتيد» (Eptifibatide) در مديريت حمله ايسکميک حاد براي ازبين بردن ترومبوزها بررسي شد. اين مطالعه نشان داد که ترکيب پلاسمينوژن بافتي نوترکيب و اپتيفيباتيد مي‌تواند در بيماران مبتلا به حمله ايسکمي حاد با اطمينان تجويز شود. تجويز داخل شرياني پلاسمينوژن بافتي نوترکيب و نيز طولاني‌تر کردن فاصله زماني تجويز دارو تا نه ساعت بعد از شروع علايم هنوز در دست بررسي هستند. «دسموتپلاز»، دارويي مشتق از بزاق خفاش، ترومبوليتيکي قابل‌توجه است که در مطالعات فاز دو و سه در درمان حملات ايسکمي حاد مورد بررسي قرار گرفته است.

انفارکتوس حاد ميوکارد

مديريت يک نشانگان کرونري حاد در اغلب مراکز درماني بر اساس پروتکل موجود صورت مي‌گيرد و ترومبوليتيک‌ها نقش مهمي در مراکز اورژانس دارند. البته ترومبوليتيک‌ها جايگاهي در مديريت آنژين ناپايدار يا انفارکتوس ميوکارد بدون برجستگي قطعه ST ندارند، اما ممکن است در شرايط خاص در مديريت انفارکتوس ميوکارد همراه با برجستگي قطعه ST موثر باشد. محققان در حال بررسي اثربخشي ترکيب ترومبوليتيک، ضدپلاکت، آنتي‌ترومبوتيک و درمان‌هاي مداخلات کرونري داخل جلدي هستند. اين درمان‌ها شامل تنکتپلاز همراه با کلوپيدوگرل و انوکساپارين، پيش از مداخلات کرونري داخل جلدي و مقايسه آن با مداخلات کرونري داخل جلدي استاندارد، طي سه ساعت اوليه شروع علايم و جمع‌بندي يافته‌ها پس از گذشت 30 روز است.

آمبولي حاد ريوي

مشخص شده که ترومبوليتيک‌ها در درمان بيماران با آمبولي ريوي شديد که از لحاظ هموديناميکي، پايدار يا حتي ناپايدار هستند، اثربخش هستند. اگر آمبولي ريه درمان نشده باقي بماند، ممکن است گسترش يافته و به ايست قلبي بيانجامد. در يک مطالعه، تجويز «آلتپلاز» و دارونما طي احياء قلبي- ريوي بيماراني که ايست قلبي همراه با فعاليت الکتريکي قلب بدون نبض داشته‌اند، مقايسه شد. محققان چنين نتيجه‌گيري کردند که تجويز آلتپلاز در بيماران با ايست قلبي همراه با فعاليت الکتريکي بدون نبض بايد بيشتر بررسي شود.

تجربيات باليني

منبع: نشریه سپید شماره ۲۴۴