پزشکی بالینی

  زيرا فکر مي‌کردند اين نوع تشنج ويژه دوران کودکي است، اما صرع ابسانس ممکن است در سنين بالاتر نيز مشاهده شودصرع ابسانس با از دست رفتن گذراي هوشياري- مشابه آنچه در ساير انواع تشنج ديده مي‌شود- تشخيص داده مي‌شود، با اين تفاوت که اپيزودهاي تشنج پايدار نيستند. از دست رفتن گذراي هوشياري معمولا کوتاه (20 ثانيه) است. حمله، شروع سريعي نيز دارد، تا آنجا که فرد را از ادامه فعاليت‌اش باز مي‌دارد. حملات صرع ابسانس ممکن است تا 200 بار در روز رخ دهند. ساير تظاهرات عبارتند از اتوماتيسم، اختلالات اتونوم (تغيير در وضعيت ضربان قلب، مردمک، تعريق)، انقباض ناگهاني و مختصر عضلات (ميوکلونيک). عوامل خارجي که ممکن است در بروز حمله تشنج دخيل باشند، عبارتند از احساسات، زمان روز، فاکتورهاي متابوليک (از جمله هيپرونتيلاسيون). صرع ابسانس تيپيک و صرع ابسانس آتيپيک با يکديگر متفاوت هستند. صرع آتيپيک معمولا در نشانگان لنوکس-گاستوت ديده مي‌شود.

همان‌طور که گفته شد، صرع ابسانس معمولا در دوران کودکي تظاهر مي‌کند. بيشترين موارد آن در سنين 5 تا 7 سالگي تشخيص داده مي‌شود، اما برخي از آنها هم در نوجواني تظاهر مي‌کنند. بيماران دچار صرع ابسانس کودکي معمولا با افزايش سن يا درمان بهبود مي‌يابند، هرچند به ندرت ممکن است در يک بيمار با رسيدن به سن نوجواني يا بلوغ به تشنج ژنراليزه تونيک-کلونيک تبديل شوند. در بيماراني که شروع صرع ابسانس تاخير دارد، خطر ابتلا به اختلالات تشنجي افزايش مي‌يابد.

گروه‌هاي مختلف صرع ابسانس تيپيک

بيشتر مبتلايان به صرع ابسانس تيپيک در يکي از سه گروه زير قرار مي‌گيرند: 1) صرع ابسانس دوران کودکي، 2) صرع ابسانس جوانان، 3) صرع ميوکلونيک جوانان. نشانگان‌هاي متعددي همراه با صرع‌هاي ابسانس علامت‌دار بروز مي‌کنند، اما بيشتر تحقيقات روي صرع ابسانس کودکان انجام شده است.صرع ابسانس کودکي: سن شروع 4 تا 10 سال است. به ندرت تظاهرات آن زودتر يا بعد از اين سن ديده مي‌شود. استعداد ژنتيکي در مورد ابتلا به اين بيماري مطرح است. حدود 70 درصد از بيماران دختر هستند. اختلال هوشياري شديدتر است و با فواصل کمتر رخ مي‌دهد.

صرع ابسانس جوانان: سن شروع، بالاي 10 سالگي است. گاهي شروع در سنين پايين‌تر مشاهده مي‌شود. اختلال هوشياري شيوع کمتري دارد. تا‌ يک‌سوم از بيماران انقباضات ميوکلونيک دارند.

صرع ميوکلونيک جوانان: سن شروع 8 تا 24 سالگي است. تشنج‌هاي ابسانس در يک سوم بيماران تظاهر مي‌کند. اختلال هوشياري خفيف‌تر است. انقباضات ميوکلونيک شديدتر و بيشتر هنگام هوشياري اتفاق مي‌افتد.معيارهاي تشخيصي و درمان

تشخيص صرع ابسانس تيپيک از تشنج‌هاي پارشيال کمپلکس دشوار است. مهم‌ترين معيارهاي تشخيصي صرع ابسانس عبارتند از تناوب روزانه، دوره کوتاه (معمولا 20 ثانيه) و قابليت القا با هيپرونتيلاسيون. تشنج‌هاي ابسانس ممکن است با روياهاي روزانه يا اختلالات رفتاري نظير اختلال تمرکز و توجه اشتباه گرفته شوند. براي تشخيص انواع صرع و نشانگان‌هاي مرتبط، انجام نوار الکتروانسفالوگرام ضروري است. تشخيص صرع ابسانس شامل نوار الکتروانسفالوگرام ويديويي است که بهتر است قبل از شروع درمان انجام شود. حساسيت به نور يا ساير محرک‌هاي مشابه با صرع ابسانس ارتباطي ندارد و از سوي برخي از محققان به عنوان معياري براي رد اين بيماري درنظر گرفته مي‌شود.

در طول تاريخ، درمان صرع ابسانس پيچيده بوده و بر سر اينکه کدام دارو بهترين است، اختلاف‌نظر وجود داشته است. در 1960 درمان توصيه شده براي صرع ابسانس شامل داروهاي ضدتشنجي نظير سوکسينيمايدها (هنوز هم مصرف مي‌شوند) تا مجموعه‌اي از بقيه داروها شامل آمفتامين‌ها، کلرديازپوکسايد و کلروکوئين است. از آنجا که بيشتر بيماران براي مدتي طولاني تحت درمان با داروي انتخاب شده قرار مي‌گيرند، گزينش بهترين دارو براي هر بيمار بسيار اهميت دارد. بيشتر تحقيقات روي استفاده از سه داروي ضدصرع اتوسوکسيمايد، لاموتريژين و والپروئيک اسيد براي درمان صرع ابسانس متمرکز شده‌اند. هر سه اين داروها از سوي مراکز علمي اروپايي و آمريکايي به عنوان خط اول درمان معرفي شده‌اند.اتوسوکسيمايد: يک سوکسيمايد است که از اواسط قرن بيستم دارويي براي درمان تشنج‌هاي ابسانس موثر شناخته شده است. هرچند که مکانيسم اثر اتوسوکسيمايد به طور کامل مشخص نيست، بلوک کانال‌هاي کلسيمي وابسته به ولتاژ خاص (کانال T)، در نورون‌هاي تالاميک توجيه خاصيت ضدتشنجي اين داروست. اين انسداد تحريک‌پذيري تالاميک را مهار مي‌کند.

جدي‌ترين عوارض جانبي مرتبط با اتوسوکسيمايد عبارتند از آگرانولوسيتوز، آنمي آپلاستيک، پان‌سيتوپني، نشانگان استيونس- جانسون و لوپوس اريتماتوز سيستميک. البته اين عوارض به ندرت بروز مي‌کنند و دارو معمولا به خوبي توسط بيماران تحمل مي‌شود. محدوده دوز درماني اين دارو 40 تا 100 ميکروگرم در ميلي‌ليتر است.

لاموتريژين: چنين تصور مي‌شود که لاموتريژين مکانيسم اثر خود را از طريق مهار کانال‌هاي سديم وابسته به ولتاژ و آزادسازي گلوتامين اعمال مي‌کند. بنابراين، اين دارو در بيماراني که صرع ابسانس آنها مقاوم به والپروئيک اسيد يا اتوسوکسيمايد است يا صرع به دنبال مصرف اين داروها به خوبي کنترل نشده، توصيه مي‌شود. عوارض جانبي جدي مرتبط با لاموتريژين عبارتند از آنژيوادم، مننژيت آسپتيک، کواگولوپاتي داخل عروقي منتشر و نارسايي کبد. نکروز اپيدرمال سمي و ساير بثورات جدي پوست نيز ممکن است بروز کنند. خطر بروز مشکلات شديد پوستي را مي‌توان با تيتراسيون دقيق دارو به حداقل رساند. تعديل دوز دارو در بيماراني که والپروئيک اسيد يا ساير داروهاي ضدتشنج را به طور همزمان مصرف مي‌کنند، بايد انجام شود.

اسيد والپروئيک و مشتقات آن: مکانيسم اثر والپروئيک اسيد ناشناخته مانده است. اعتقاد بر اين است که اين دارو با افزايش تجمع گابا در مغز يا مهار آنزيم‌هايي که بازجذب گابا را مهار يا آن را کاتابوليزه مي‌کنند، اثربخشي خود را اعمال مي‌کند. همچنين اين دارو ممکن است کانال‌هاي سديم حساس به ولتاژ را مهار کند. اين دارو در بيماران با صرع ژنراليزه تونيک-کلونيک همراه با تظاهرات ميوکلونيک داروي ارجح است، زيرا اين نوع تشنج‌ها به درمان با ترکيبات والپروئيک اسيد به خوبي پاسخ مي‌دهند. جدي‌ترين عوارض ناخواسته مرتبط با والپروئيک اسيد عبارتند از نارسايي کبدي، پانکراتيت، ترومبوسيتوپني و هيپرآمونميا. لازم به ذکر است که والپروئيک‌ اسيد در گروه D مصرف داروها در دوران بارداري قرار دارد، بنابراين در زنان باردار يا زنان در سنين بارداري بايد با احتياط تجويز شود (بهتر است تجويز نشود.) هرچند که بيشتر مطالعات به داروهاي خط اول ذکر شده در بالا اختصاص دارد، داروهاي ضدتشنج ديگري نيز هستند که تا درجاتي بر صرع ابسانس موثر شناخته شده‌اند. از جمله اين داروها مي‌توان به استازولاميد،کلونازپام، ديازپام، فلبامات، لوتيزاستام، توپيرامات و زونيزامايد اشاره کرد.

داروهاي برانگيزنده صرع ابسانس

ساير داروهاي ضدصرع ممکن است باعث تحريک وقوع حمله صرع ابسانس شوند يا اثربخشي مختصري داشته باشند. کاربامازپين، اکس‌کاربامازپين، ويگاباترين و تياگابين در درمان تشنج‌هاي ابسانس ممنوع هستند. آگونيست‌هاي گابا (ويگاباترين و تياگابين) ممکن است باعث القاي صرع ابسانس شوند و حتي آن را تبديل به صرع ابسانس پايدار کنند. همچنين کاربامازپين بر گيرنده‌هاي گابا اثر کرده و باعث احتمال بيشتر وقوع تشنج ابسانس مي‌شود. ساير داروهايي که نبايد در بيماران مبتلا به صرع ابسانس تجويز شوند، عبارتند از فني‌توئين و فنوباربيتال. نکته آخر اينكه گاباپنتين و پره‌گابالين در درمان صرع ابسانس بي‌اثر هستند.

درمان صرع ابسانس هنوز نياز زيادي به تحقيق دارد، زيرا به اندازه ساير انواع تشنج مورد بررسي قرار نگرفته است. تحقيقات اخير نشان داده‌اند که اتوسوکسيمايد و والپروئيک اسيد بايد به عنوان درمان خط اول صرع ابسانس در نظر گرفته شوند زيرا بيشترين اثربخشي را در اين بيماران دارند. از بين اين دو دارو نيز اتوسوکسيمايد داروي نسبتا بي‌عارضه‌تري است.

منبع: نشریه سپید شماره ۲۴۷