دارو157- نگاهي به عوارض مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون
مهارکننده‌هاي پمپ پروتون (PPIs)، که در کشورهاي مختلف به صورت نسخه‌اي و غيرنسخه‌اي موجود هستند، براي درمان اختلالات مرتبط با ترشح اسيد تجويز مي‌شوند، اما امروزه مي‌دانيم مصرف اين داروهاي دردسترس، چندان هم بي‌عارضه نيست. عواقب مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون در اين مقاله مورد بررسي قرار خواهند گرفت. مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، از سال 1980 ميلادي تاکنون در بازار موجود بوده‌اند و مصرف آنها جايگزين آگونيست‌هاي گيرنده هيستامين2(پرمصرف‌ترين داروهاي مورد استفاده در درمان بيماري‌هاي مرتبط با اسيد معده) شده است. اوايل سال 2000 ميلادي، سازمان غذا و داروي آمريکا امپرازول را به‌عنوان اولين مهارکننده پمپ پروتون غيرنسخه‌اي اعلام کرد. پس از آن لانسوپرازول به‌عنوان داروي غيرنسخه‌اي مورد تاييد قرار گرفت. مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، براي درمان بسياري از بيماري‌هاي گوارشي مانند زخم‌معده، عفونت‌هاي علامت‌دار هليکوباکتر پيلوري، درمان و پيشگيري از زخم‌هاي ناحيه معده و دوازدهه ناشي از مصرف ضدالتهاب‌هاي غيراستروييدي، نشانگان زولينگر-اليسون و ريفلاکس گاستروازوفاژيال تجويز مي‌شوند. در کل تجويز اين داروها به دليل عوارض مختصر و نيز اثربخشي بيشتر در مقايسه با داروهاي قديمي‌تر، رايج شده است. در مورد کاربرد طولاني‌مدت هر دارويي نگراني‌هايي وجود دارد. در سال 2008 ميلادي، انجمن گوارش آمريکا دستورالعمل‌هايي را براي درمان ريفلاکس معده به مري منتشر کرد. از آن زمان تاکنون مطالعات متعددي براي بررسي عوارض مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون(عوارضي مانند سوء‌جذب و عفونت‌ها) انجام شده است. در مارس 2013 ميلادي، کالج گوارش آمريکا (ACG)، دستورالعمل‌هايي را براي تشخيص و درمان ريفلاکس معده به مري منتشر کرده است. در مطالعه روي حيوانات آزمايشگاهي، نگراني‌هايي در مورد مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون و هايپرگاسترينمي‌وجود دارد اما مطالعات انساني چنين رابطه‌اي را نشان نداده‌اند.
عوارض مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون را مي‌توان به دو گروه اصلي تقسيم کرد؛ سوء‌جذب و عفونت‌ها. سوء‌جذب ثانويه به مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، بر جذب کلسيم و منيزيم اثر مي‌گذارد. دو عفونت مرتبط با کاربرد مهارکننده‌هاي پمپ پروتون عبارتند از کلستريديم ديفيسيل و پنوموني اکتسابي از جامعه. در اين مقاله، «طولاني‌مدت» به درمان بيشتر از 14 روز (حداکثر مدت درمان با محصولات غيرنسخه‌اي) اطلاق مي‌شود.
سوء‌جذب
اولين عارضه درمان طولاني‌مدت با مهارکننده پمپ پروتون، سوء‌جذب موادمعدني (به‌خصوص کلسيم و منيزيم) است. از دست رفتن اين مواد معدني به شکستگي‌هاي استخواني و مشکلات قلبي منتهي مي‌شود.
• کاهش جذب کلسيم (هايپوکلسمي): مصرف طولاني‌مدت مهارکننده پمپ پروتون، با افزايش خطر پوکي استخوان مرتبط است(افزايش 35درصدي خطر شکستگي). کلسيم نقش مهمي در سلامت و شکل‌گيري استخوان ايفا مي‌کند و نيز عنصر اصلي در هيدروکسي اپتايت(عنصر اصلي و ساختماني در استخوان)است. توده استخواني، منبع اصلي ذخيره کلسيم است و بيش از 99 درصد از کلسيم بدن در آنجاست. جذب کلسيم موجود در رژيم غذايي وابسته به اسيدي بودن لوله گوارش است. به دليل کاهش اسيديته ناشي از اثر مهارکننده‌هاي پمپ پروتون، کاهش جذب استخواني کاهش مي‌يابد. اين کاهش در جذب کلسيم، به کاهش فعاليت استخوان‌سازي و تراکم استخواني منتهي مي‌شود. براساس دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمريکا، در مبتلايان به ريفلاکس معده به مري، پوکي استخوان از پيش موجود کانترا انديکاسيون درمان با مهارکننده پمپ پروتون نيست و مي‌توان مبتلايان به پوکي استخوان را تا زماني که ريسک‌فاکتور ديگري براي شکستگي لگن وجود ندارد، روي درمان با مهارکننده پمپ پروتون نگه داشت. مطالعات متعددي ارتباط ميان مصرف طولاني‌مدت مهارکننده پمپ پروتون و خطر شکستگي را نشان داده‌اند. وجود فاکتورهاي خطرساز معمول در شکستگي‌هاي استخواني (مانند زندگي بي‌تحرک و مصرف همزمان ديورتيک‌هاي تيازيدي، هورمون درماني جايگزين و کورتيکواستروييدها) در مصرف‌کنندگان طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون مورد بررسي قرار گرفته‌اند. به علاوه، بيماران دريافت‌کننده دوز بالاي مهارکننده‌هاي پمپ پروتون در مقايسه با بيماراني که دوز غيرنسخه‌اي اين داروها را مصرف مي‌کنند در معرض خطر بيشتري هستند.
• کاهش جذب منيزيم(هايپومنيزيمي): در مارس 2011 ميلادي، FDA هشداري را در مورد ارتباط ميان سطح پايين منيزيم سرم و مصرف طولاني‌مدت مهارکننده‌هاي پمپ پروتون منتشر كرد. اين عارضه، يک درصد از تمام موارد عوارض جانبي گزارش‌شده به FDA را شامل مي‌شود. علايم هايپومنيزيمي عبارتند از تشنج، آريتمي، افت فشارخون و تتاني. در دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمريکا به هايپومنيزيمي مرتبط با مصرف مزمن مهارکننده‌هاي پمپ پروتون اشاره نشده است.
عفونت‌ها
علاوه بر کاهش جذب منيزيم و کلسيم، بيماراني که تحت درمان طولاني‌مدت با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون قرار دارند، در معرض خطر عفونت هم هستند. ترشح اسيد معده به‌عنوان يک مکانيسم دفاعي عليه باکتري‌هاي روده عمل و افزايش pH معده طي مصرف مهارکننده پمپ پروتون، فرصت را براي کلونيزاسيون ميکروب‌ها فراهم مي‌کند. دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمريکا، در مورد افزايش خطر عفونت کلستريديم ديفيسيل و پنوموني اکتسابي از جامعه در اين گروه از بيماران هشدار داده است. در سال 2012، FDA ارتباط ميان اسهال مرتبط با کلستريديم ديفيسيل و مصرف مهارکننده‌هاي پمپ پروتون را اعلام کرد.به توصيه اين سازمان، بيماران بايد در صورت نياز به درمان با مهارکننده‌هاي پمپ پروتون در کوتاه‌ترين زمان ممکن کمترين دوز دارو را دريافت کنند. در مورد پنوموني اکتسابي از جامعه نيز دستورالعمل 2013 کالج گوارش آمريکا افزايش خطر ابتلا به پنوموني اکتسابي از جامعه را اعلام کرده است، اما اين خطر با افزايش دوز مصرفي دارو افزايش نمي‌يابد.
منبع: سپید