پزشکی بالینی

شستشوي صحيح دست‌ (بهداشت دست‌ها) دستيابي به بسياري از اهداف را در مراکز بهداشتي - درماني آسان‌تر مي‌کند. شستشوي صحيح دست‌ از عفونت‌هاي درون‌زاد و برون‌زاد در بيماران، آلودگي محيط بيمارستاني با پاتوژن‌هاي بالقوه، و انتقال ميکروارگانيسم‌هاي ميان بيماران جلوگيري مي‌‌کند. هنگامي که شستشوي صحيح دست‌ها در کنار ساير اقدامات محافظتي بکار گرفته شود، موجب ايمني کارکنان بهداشتي در برابر خطرات عفونت‌هاي شغلي نيز مي‌شود.

انديکاسيون‌هاي شستشوي دست‌ها از سوي سازمان‌هاي معتبري چون مرکز کنترل و پيشگيري از بيماري‌ها (CDC) و سازمان جهاني بهداشت (WHO) تدوين شده است. براي درک بهتر اين انديکاسيون‌ها، بايد اطلاعاتي از اصول اوليه بيماري‌زايي ميکروبها و نحوه انتقال آنها در مراکز بهداشتي - درماني داشته باشيد.

پوست و غشاي مخاطي بدن انسان توسط انواع مختلف گونه‌اي باکتريايي پوشيده شده است. هنگام بستري، بيماران به تدريج اين ميکروارگانيسم‌ها را به وسايل بي‌جان محيط اطراف خود پراکنده مي‌کنند(مثلا لباس‌ها، ملحفه، تخت و مبلمان). در نتيجه، بيمارستان‌ها محيطي پر از انواع ميکروب‌ها‌ هستند. "منطقه بيماران" که در واقع شامل بيمار و محيط پيرامونش است و ساير مناطق مثل سالن انتظار، محيط درمانگاه و اماکن عمومي بيمارستان، محل تجمع ميکروارگانيسم‌ها در نتيجه آلودگي توسط کارکنان مراقبتي بهداشتي، بيماران و حتي ملاقات‌کنندگان است. انتقال پاتوژن‌هاي بالقوه از يک محيط به محيط ديگر، عمدتا از طريق دست کارکنان مراقبت‌هاي بهداشتي انجام مي‌شود.

براي پيشگيري از انتقال اين ميکروارگانيسم‌ها از يک بيمار به بيمار ديگر، کارکنان مراقبت‌هاي بهداشتي بايد بلافاصله قبل از تماس با يک بيمار يا هنگام ورود به منطقه هر بيمار، دست‌هايشان را بشويند. رعايت زمان مناسب براي انجام شستشوي دست‌ها قبل از لمس يک بيمار بسيار ضروري است. شستشوي دست بايد در نزديک‌ترين محل انجام مراقبت بيماران انجام شده تا از آلودگي مجدد پيشگيري شود و دست‌ها در تماس با اشيايي که نزديک بيمار است مثل دستگيره قرار نگيرند. شستشوي دست‌ها بايد در فاصله زماني و مکاني بين آخرين تماس دست با سطوح واقع شده در خارج منطقه بيمار و اولين مکان واقع شده در منطقه بيمار انجام شود. ايده‌ال آن است که دست‌ها فورا قبل از لمس بيمار شسته شوند.

شستشوي دست‌ها همچنين بايد بلافاصله بعد از ترک بيمار و قبل از لمس هر شي‌يي که بيرون از منطقه بيمار است، انجام شود. انجام کامل اين کار، خطر انتشار ميکروارگانيسم‌ها را به محيط مراقبتي بهداشتي کمتر مي‌نمايد. از آنجايي که محيط بيمار نيز آلوده به فلور ميکروبي پوست او است، بعد از تماس با اشياي واقع شده در منطقه بيمار مثل مانيتور، ميز کناري، يا تخت هم بايد شستشوي دست‌ها انجام شود، حتي اگر بيمار تماس مستقيم هم با اين اشيا نداشته باشد.

همچنين مناطق خاصي از بدن هم بايد تا جايي که امکان‌پذير است عاري از ميکروارگانيسم‌ها باشد. اين مناطق شامل نواحي در معرض آسيب، مثل غشاهاي مخاطي و بريدگي‌هاي سطح پوست (مثل زخم‌هاي جراحي) و مناطقي که وسايل تهاجمي در آن قرار داده شده است، (مثل کاتتر عروقي يا ادراري و لوله‌هاي اندوتراکئال) مي‌باشد. ميکروارگانيسم‌هايي که در دستان کارکنان مراقبت‌هاي بهداشتي کلونيزه شده‌اند، ‌پوست بيماران، يا محدوده نزديک بيمار، نبايد به اين مناطق که از لحاظ ايمني آسيب‌پذير هستند، برسند. به اين دلايل، شستشوي فوري دست‌ها بلافاصله قبل از لمس پوست صدمه ديده و غشاي مخاطي و قبل از هرگونه دستکاري با وسايل تهاجمي براي پيشگيري از کلونيزاسيون باکتري‌ها که مي‌تواند در نهايت منجر به عفونت شود، ضروري است.

سرانجام، شستشوي دست‌ها، کارکنان مراقبت بهداشتي‌ را هم محافظت مي‌کند. برخي از فعاليت‌هاي مراقبتي بيماران، کارکنان را با مايعات بالقوه عفوني بدن بيماران مثل خون يا ترشحات تنفسي مواجه مي‌کند. براي پيشگيري از عفونت و کلونيزاسيون باکتري‌ها، شستشوي دست‌ها بايد بلافاصله بعد از انجام کار مرتبط با خطر مواجه دست با مايعات بدن، حتي در غياب وجود چرک‌ آشکار يا وقتي که از دستکش استفاده مي‌شود، انجام شود.

براساس نظر سازمان جهاني بهداشت، 5 زمان براي شستشوي دست تعريف شده است. اين زمان‌ها شامل قبل از لمس بيمار، قبل از انجام اقدامات غيرعفوني و پاک، بعد از در خطر مواجهه قرار گرفتن با مايعات بدن، بعد از تماس فيزيکي با بيمار و بعد از تماس با اشياي محيط اطراف بيمار است.

دو روش شناخته شده براي شستشوي دست وجود دارد: پاک‌کردن دست با يک ماده داراي الکل و شستشوي دست با صابون و آب.

براي شستشوي دست، يک کف دست خود را به حالت فنجان درآورده و پر از محلول پاک‌کننده الکلي کنيد و دست‌ها را کاملا به هم بماليد تا تمام سطوح دست از اين ماده پوشانيده شود. سپس دست‌ها را مجددا به هم بماليد، کف دست به کف دست. براي رسيدن به سطوح پشتي (دورسال) بين‌انگشتي دست، انگشتان يک دست را روي پشت دست ديگر بماليد و انگشتان دست را از لاي هم بگذرانيد. همين‌کار را براي کف دست‌ها تکرار کنيد. براي تميز کردن قسمت پشتي بندهاي انتهايي انگشتان، پشت انگشتان را در روي کف دست ديگر بماليد در حالي‌که انگشتانتان به درون هم قفل شده‌اند. نوک انگشتان و نواحي زيرناخنها را با حرکات چرخشي آنها روي کف دست ديگر از آلودگي تميز کنيد. براي تميز کردن قاعده شست، آن را روي کف دست ديگر قلاب کنيد و شست را بچرخانيد. هر کدام از اين مراحل بايد براي هر دو دست تکرار شود. شستشوي کامل دست بايد 30-20 ثانيه به طول انجامد (شکل 1). براي اينکه اطمينان کنيد که حداکثر نتيجه حاصل شده است دست‌ها بايد آنقدر به هم ماليده شود تا خشک شود. خشک شدن کامل دست‌ها در کمتر از 20 ثانيه معمولا به دليل استفاده ناکافي از محصولات بهداشتي است.

براي شستن دست‌ها، رطوبت با آب و استفاده از ميزان کافي صابون براي پوشش همه سطح دست‌ها لازم است. دست‌ها را محکم به هم بماليد تا تمام سطح دست‌ها از ماده شوينده پوشيده شود و همه مراحل ذکر شده قبلي را براي تميز کردن دست‌ها انجام دهيد (شکل 1). وقتي دست‌ها کاملا عاري از آلودگي شدند، با استفاده از آب دست‌ها را آبکشي کنيد و با استفاده از دستمال کاغذي (يک ‌بار مصرف) يا حوله پارچه‌اي تميز يا دستگاه خشک کننده هواي داغ، آنها را خشک کنيد. براي پيشگيري از آسيب پوست دست‌ها، دست‌ها را آرام‌‌تر از وقتي که آنها را مي‌شوييد به هم بماليد. از حوله‌اي که قبلا استفاده شده بپرهيزيد، چرا که ممکن است منبع عفونت‌هاي قابل انتقال باشند. وقتي دست‌ها خشک شدند، شير آب را با استفاده از يک دستمال کاغذي براي پيشگيري از آلودگي مجدد ببنديد. کل عمل شستشوي دست‌ بايد حداقل 60-40 ثانيه طول بکشد.

شستشوي دست‌ها با استفاده از ماده الکلي در بسياري از مراکز بهداشتي - درماني، روش ارجح است. اصلي‌ترين مزيت تميز کردن دست با استفاده از محلول الکلي در مقايسه با آب و صابون، شامل در دسترس بودن در محل ارائه خدمات، ميزان بالاتر کارايي ضدميکروبي، استفاده سريع‌تر و تحمل بهتر پوست است. انديکاسيون‌هاي اختصاصي براي شستن دست‌ها با آب و صابون به جاي شستشوي دست با محلول الکلي شامل دست آلوده به خون، مايعات بدن و مواجهه دست‌ها با اسپور ارگانيسم‌ها است (کلستريديوم ديفيسيل يا باسيلوس آنتراسيس). شستن دست‌ها بايد همچنين بعد از رفتن به دستشويي انجام شود.

دستکش از انتقال ميکروارگانيسم‌ها از دست کارکنان بهداشتي به بيماران جلوگيري مي‌کند و خطر سرايت بيماري از بيماران به کارکنان مراقبت‌هاي بهداشتي را کاهش مي‌دهد. دستکش‌هاي معاينه تميز و غيراستريل بايد هنگام ارائه مراقبت به بيماران که ممکن است کارکنان را در مواجهه با مواد عفوني (خون، مايعات بدن، غشاي مخاطي، يا پوست صدمه‌ديده) قرار دهد يا در بيماراني که با پاتوژن‌هايي که از طريق تماس منتقل مي‌شوند (کلستريديوم ديفيسيل يا استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين) کلونيزه شده يا آلوده شده‌اند، استفاده شود.

استفاده از دستکش، جايگزين نياز به شستشوي دست‌ها نيست. هنگام استفاده از دستکش، وقتي انديکاسيوني براي شستشوي دست‌ها وجود دارد، کارکنان مراقبت‌هاي بهداشتي بايد دستکش را خارج کنند و دست‌ها را شسته و اگر هنوز انديکاسيون وجود دارد، يک جفت دستکش ديگر استفاده کنند. شستشوي دست‌ها بايد هميشه بعد از درآوردن دستکش نيز انجام شود، به دليل اينکه دستکش ممکن است پاره شده و يا دست در خلال در آوردن دستکش آلوده شده باشد (شکل 2). دستکش را ضدعفوني نکنيد يا مجددا از آن استفاده نکنيد، زيرا که الکل ممکن است دورن مواد دستکش نفوذ کرده و منجر به سوراخ شدن آن شود.

هنگامي که از بيمار مراقبت مي‌کنيد از انگشتر، گردن‌بند يا دستبند استفاده نکنيد. چرا که آنها ميزان باکتري‌هاي پوست را افزايش مي‌دهند. اگر حلقه ازدواج داريد، ساده‌ترين راه قرار دادن آن با يک زنجير به دور گردن است. در برخي از مراکز، استفاده از حلقه ازدواج ممکن است منعي نداشته باشد. قانون و مقرارت محل کار خود را بدانيد و آن را اجرا کنيد.

ناخن‌هاي بلند با خطر انتشار عفونت پاتوژن‌هاي مقاوم در مراکز بهداشتي - درماني همراه هستند. ناخن‌ها بايد کوتاه باشد (کمتر از نيم سانتيمتر)، و از ناخن مصنوعي يا کاشتني نبايد استفاده شود، به دليل اينکه خطر انتقال عفونت‌ خصوصا با پاتوژن‌هاي مقاوم به واسطه آنها بالا است. استفاده از مواد براق کننده ناخن که باعث مي‌شود سطح ناخن صاف و هموار باشد، ايرادي ندارد. بيماري‌هاي ناخن، مثل انيکومايکوز، بايد به صورت کامل درمان شود، چرا که عدم درمان مناسب، تاثير شستشوي دست را کاهش مي‌دهد.

درماتيت تحريکي گاهي پس از شستشوي مکرر دست با مواد شوينده ايجاد مي‌شود. علايم شايع شامل خشکي، خارش، و گاهي چروکيدگي و خونريزي است. در موارد نادر، درماتيت آلرژيک مي‌تواند رخ دهد. تميز کردن پوست آسيب‌ديده مشکل‌تر است و بيشتر مستعد کلونيزاسيون باکتري‌ها و در نتيجه انتقال آنها است. براي پيشگيري از تحريک پوستي، به طور مکرر از محصولات مراقبت پوستي در طي زمان کاري استفاده کنيد (شکل 3)، مواد شوينده الکلي نسبت به صابون ارجح هستند، از استفاده از آب داغ براي شستشوي دست‌ها بپرهيزيد، از پوشيدن دستکش بپرهيزيد مگر اينکه ضرورتي وجود داشته باشد و دست‌ها را قبل از پوشيدن دستکش کاملا خشک کنيد.

اگر چه خيلي به ندرت، اما مواردي از آتش گرفتن دست کارکنان مراقبت بهداشتي به دنبال استفاده از الکل براي شستشوي دست و الکتريسيته ساکني که گاهي به دنبال راه رفتن روي بعضي سطوح ايجاد مي‌شود گزارش شده است. براي جلوگيري از بروز چنين حوادثي، مطمئن شويد دست‌ها قبل از تماس با اشيا کاملا خشک شده‌اند.

استفاده از برخي مواد شوينده (مخصوصا ژل‌هاي شوينده دست) مخصوصا بعد از چندين بار استفاده مکرر ممکن است احساسي خاصي را در دست‌ها ايجاد کند. شستشوي دست‌ها مي‌تواند اين مشکل را حل کند، ‌اما ارجح آن است که مراکز بهداشتي – درماني، موادي را انتخاب کنند که اين احساس را در کارکنان ايجاد نکند و ميزان پذيرش در کارکنان بالا باشد.

اگر چه در برخي مذاهب، مصرف الکل ممنوعيت دارد، اما همه آنها استفاده از الکل را به عنوان يک ماده پزشکي مي‌پذيرند و ارزش استفاده از الکل براي شستشوي دست در مراکز بهداشتي – درماني بر همگان آشکار است. به عنوان مثال، در دين اسلام استفاده از الکل به عنوان يک ماده پزشکي مجاز است.

توفيق در ترويج شستشوي دست‌ها، حاصل اجراي راهبردهاي متعدد است. اين راهبرد‌ها شامل ايجاد تغييراتي در مراکز بهداشتي – درماني (ايجاد دسترسي آسان به مواد شوينده براي شستشوي دست در اين اماکن)، آموزش کارکنان ارائه مراقبت‌هاي بهداشتي - درماني، نظارت بر ميزان پذيرش کارکنان و ارائه بازخورد به آنها، و جاانداختن فرهنگ شستشوي دست‌ها در اين مراکز است.

نحوه صحيح شستشوي دست‌ها، گرچه به نظر اقدامي پيش‌پا افتاده است، اما تمامي کارکنان بهداشتي بايد در آن استاد باشند. بهداشت و پاکيزگي دست‌ها يک امر اختياري نيست بلکه کاملا اجباري است. اين عمل بايد به عنوان يک وظيفه براي کاهش شيوع عفونت مرتبط با مراقبت‌هاي بهداشتي و براي افزايش ايمني بيماران انجام شود. رعايت بهداشت دست‌ها با شستشوي دقيق آنها اقدامي است که نشانه شايستگي، صلاحيت، حرفه‌اي بودن و احترام است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۲