سردرد ميگرني حاد
سردرد ميگرن، اختلالي شايع و بالقوه ناتوان‌کننده است که پزشکان خانواده آن را درمان مي‌کنند. پيش از مطرح کردن تشخيص ميگرن، پاتولوژي‌هاي جدي داخل جمجمه‌اي بايد رد شوند. درمان ميگرن حاد به علت ميزان قابل توجه عدم پاسخ‌‌دهي به داروها و نيز دشوار بودن پيش‌بيني پاسخ فردي نسبت به يک داروي خاص يا دوز آن، چالش برانگيز است. داده‌هاي موجود درباره مقايسه دسته‌هاي دارويي مختلف نسبتا اندک هستند...
درمان حاد بايد در اولين فرصت پس از شروع علايم انجام شود. درمان‌هاي خط اول موثر براي ميگرن خفيف تا متوسط شامل داروهاي ضدالتهاب غير استروييدي (NSAID) بدون نسخه و مسکن‌هاي ترکيبي حاوي استامينوفن، آسپيرين و کافئين هستند. تريپتان‌ها درمان خط اول براي ميگرن متوسط تا شديد يا ميگرن خفيف تا متوسطي که به دوز کافي مسکن‌هاي ساده پاسخ نداده است، محسوب مي‌شوند. از مصرف تريپتان‌ها در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي عروقي، پرفشاري خون کنترل نشده يا ميگرن همي‌پلژيک بايد اجتناب شود. داروهاي ضد تهوع وريدي، همراه يا بدون دي‌هيدرو ارگوتامين وريدي، درمان‌هاي موثري در بخش اورژانس به شمار مي‌روند. دگزامتازون مي‌تواند درمان مکمل سودمندي براي درمان‌هاي استاندارد در پيشگيري از عود سردرد در کوتاه مدت باشد. ليدوکايين داخل بيني نيز در بهبود ميگرن حاد مي‌تواند سودمند واقع شود. ترکيبات حاوي ايزومتپتن (Isometheptene) و دي‌هيدروارگوتامين داخل‌بيني نيز گزينه‌هاي درماني معقولي به شمار مي‌روند. داروهاي حاوي اوپيات‌ها يا باربيتورات‌ها نبايد در ميگرن حاد مورد استفاده قرار گيرند. حين بارداري مي‌توان از استامينوفين يا داروهاي NSAID (قبل از سه ماهه سوم بارداري) يا اوپيات‌ها در موارد مقاوم براي درمان سردرد کمک گرفت. استامينوفن، ايبوپروفن، سوماتريپتان داخل‌بيني و زولمي‌تريپتان داخل‌بيني در کودکان و نوجوانان موثر به نظر مي‌رسند هرچند داده‌ها درباره اين گروه سني محدود هستند.
سردرد ميگرني يکي از شايع‌ترين و همچنان ناتوان کننده‌ترين اختلالاتي است که در مراقبت‌هاي اوليه ديده مي‌شود. تقريبا 18 از زنان و 6 از مردان در ايالات متحده مبتلا به ميگرن هستند و 51 از اين افراد کاهش بهره‌وري در محيط کار يا مدرسه به علت سردرد را عنوان مي‌کنند. بيماران معمولا سردردهاي عود‌کننده‌اي با علايم مشابه دارند و يک‌سوم از آنها پيش‌از سردرد دچار اورا مي‌شوند. دراين مقاله گزينه‌هاي درماني براي سردرد ميگرني حاد مورد اشاره قرار مي‌گيرند.
تشخيص
در جدول 1 معيارهاي تشخيص جامعه بين‌المللي سردرد(1) براي ميگرن بدون اورا آورده شده است. شرح حال کامل و معاينه فيزيکي مي‌تواند به تاييد تشخيص ميگرن و رد ساير مشکلات اورژانس کمک کند. کلمه مخفف POUND يک ابزار کمکي مبتني بر شواهد براي تشخيص ميگرن است:
کيفيت ضرباني (Pulsatile) سردرد
طول مدت يک روزه (One-day) (بين 72-4 ساعت)
يک‌طرفه بودن (Unilateral)
تهوع (Nausea) يا استفراغ
شدت ناتوان‌کنندگي (Disabling)
در مراقبت‌هاي اوليه احتمال ابتلا به ميگرن در بيماراني که دست‌کم 4 مورد از 5 علامت POUND را دارند معادل 92 است. در بيماراني که 3 علامت دارند اين ميزان تا 46 و در بيماراني که 2 علامت يا کمتر دارند اين رقم تا 17 کاهش مي‌يابد.
از جمله ساير علل مهمي که بايد در تشخيص افتراقي ميگرن لحاظ شوند مي‌توان به آرتريت تمپورال، سردرد خوشه‌اي و گلوکوم حاد اشاره کرد. تب، مننژيسموس يا تغيير در وضعيت ذهني بايد بررسي‌هاي فوري از لحاظ مننژيت يا خونريزي ساب‌آراکنوييد را سبب شود. کنسرسيوم سردرد ايالات‌متحده(2) مدنظر داشتن تصويربرداري عصبي را در بيماراني که درمعاينه نورولوژيک يافته‌هاي غيرطبيعي توجيه نشده دارند و نيز بيماران مبتلا به سردرد آتيپيک يا سردردهايي که واجد تعاريف مشخص ميگرن يا ساير سردردهاي اوليه نيستند، توصيه مي‌کند. اين کنسرسيوم خاطرنشان مي‌کند که تصويربرداري عصبي معمولا در بيماران ميگرني که معاينه نورولوژيک آنها طبيعي است، انديکاسيون ندارد.
دريک مطالعه، سن بالاتر از 50 سال، شروع ناگهاني سردرد و غيرطبيعي بودن معاينه نورولوژيک، پيش‌بيني‌کننده پاتولوژي داخل جمجمه‌اي جدي در بزرگسالان مراجعه کننده به يک بخش اورژانس به علت سردرد غيرترومايي بوده‌اند. از اين رو وجود هريک از 3 مورد فوق با حساسيت 6/98 وجود يک پاتولوژي داخل جمجمه‌اي جدي را نشان مي‌دهد.
اصول کلي درمان
چندين دارو از دسته‌هاي دارويي مختلف براي درمان ميگرن حاد در دسترس هستند (جدول 2). از آنجا که کارآزمايي‌هاي نسبتا اندکي به مقايسه مستقيم دسته‌هاي دارويي مختلف موجود براي درمان ميگرن حاد پرداخته‌اند، نمي‌توان الگوريتم‌هاي درماني قطعي در اين‌باره تدوين نمود. بيش از نيمي از بيماران سردردهاي ميگرني خود را با استفاده از داروهاي بدون نسخه درمان مي‌کنند و بيماران، اغلب پس‌از ناموفق بودن خود درماني با چند داروي غير نسخه‌اي است که به پزشک مراجعه مي‌نمايند. راهکار کنسرسيوم سردرد ايالات‌متحده براساس اجماع صاحب‌نظران، يک راهبرد کلي در اين زمينه ارايه داده است. بر اين اساس داروهاي NSAID يا مسکن‌هاي ترکيبي حاوي کافئين مي‌توانند به عنوان درمان خط اول براي ميگرن خفيف تا متوسط يا ميگرن شديدي که قبلا به اين داروها پاسخ داده است مورد استفاده قرار گيرند. تريپتان‌ها درمان خط اول حمله حاد براي ميگرن متوسط تا شديد يا حملات خفيفي که به داروهاي غير نسخه‌اي پاسخ نداده‌اند به شمار مي‌روند. استفاده از ترکيبات حاوي ارگوتامين نيز ممکن است دراين موارد منطقي باشد. درشکل 1 يک الگوريتم پيشنهادي براي درمان حملات ميگرني حاد آورده شده است.
پيش‌بيني پاسخ فردي بيماران به يک داروي خاص دشوار است. بهبود کامل درد هميشه امکان‌پذير نيست. به عنوان مثال مطالعات حاکي از بهبود کامل درد ظرف 2 ساعت در 77- 45 از بيماران درمان شده با تريپتان‌ها هستند. عوارض جانبي بالقوه، کنترانديکاسيون‌ها، فارماکوکينتيک و نحوه مصرف دارو، عوامل تعيين‌کننده اصلي در انتخاب يک دارو به شمار مي‌روند. بيماران مبتلا به تهوع و استفراغ شديد اغلب نيازمند داروهاي غير خوراکي هستند.
شواهد حاکي از آنند که درمان حمله حاد در صورتي بيشترين تاثير را دارد که بلافاصله پس‌از شروع ميگرن يا حين اورا و قبل از پيشرفت سردرد مصرف شود. يک کارآزمايي درباره استفاده از آلموتريپتان نشان داده است که در بيماراني که سريع اقدام به مصرف دارو نموده‌اند (شروع درمان ظرف 1 ساعت پس از شروع سردرد) در مقايسه با بيماراني که ديرتر دارو مصرف کرده‌اند ميزان بهبودي بيشتر و ميزان عود درد کمتر بوده‌است. ميزان اثربخشي مسکن‌هاي غير نسخه‌اي در صورت مصرف دوز کافي بلافاصله پس‌از شروع سردرد، با تريپتان‌ها مشابه بوده است.
درمان پروفيلاکتيک ميگرن مي‌تواند در برخي بيماران انتخابي مناسب باشد. کنسرسيوم سردرد ايالات متحده انديکاسيون‌هايي را براي درمان پروفيلاکتيک سردرد ميگرني توصيه کرده است:
وجود کنترانديکاسيون يا عدم تحمل براي درمان‌هاي حاد
بروز علايم سردرد براي بيشتر از 2 روز درهفته
وجود سردردهايي که با وجود درمان حاد باعث محدوديت شديد در کيفيت زندگي مي‌شوند
وجود انواع غير شايع حملات ميگرني شامل ميگرن همي‌پلژيک، ميگرن بازيلار، ميگرن با اوراي طول کشيده يا انفارکتوس ميگرني.
درمان‌هاي خط اول
مسکن‌هاي ترکيبي
مسکن ترکيبي حاوي استامينوفن/ آسپرين/ کافئين يک داروي غيرنسخه‌اي موثر و ارزان است که بيشتر کنترانديکاسيون‌هاي عروقي همراه با مصرف تريپتان‌ها شامل آن نمي‌شود. مقايسه اثر اين دارو با 50 ميلي‌گرم سوماتريپتان در يک کارآزمايي و مقايسه آن با دارونما در کارآزمايي‌هاي قبلي حاکي از نتايج مطلوب استفاده از اين دارو در درمان ميگرن بوده است. در اين مطالعه بيماران دچار درد شديد نيز مورد بررسي قرار گرفته‌اند اما بيماراني که نيازمند استراحت در بستر يا دچار استفراغ مداوم حين حمله سردرد بوده‌اند در اين مطالعه مورد ارزيابي قرار نگرفته‌اند. يک مطالعه که مشتمل براين گونه موارد شديدتر نيز بوده است نشان داده که استامينوفن/آسپرين/کافئين نسبت به 400 ميلي‌گرم ايبوپروفن برتري دارد.
داروهاي NSAID
داروهاي NSAID درمان خط اول ساده‌اي براي ميگرن خفيف تا متوسط يا ميگرن شديدي که پيشتر به اين داروها پاسخ داده است به شمار مي‌روند. يک فرا- بررسي در سال 2007 در مورد استفاده ار ايبوپروفن در درمان ميگرن متوسط تا شديد نشان داده است که دوزهاي 200 و 400 ميلي‌گرمي اين دارو براي بهبود کوتاه مدت درد موثر هستند اما ميزان بهبود درد 24 ساعته با دارونما مشابه است. به علاوه دوز 400 ميلي‌گرمي دارو در بهبود فوتوفوبي و فونوفوبي موثر بوده‌اند. يک مطالعه درباره مقايسه اثر کتوپروفن با زولمي‌تريپتان نشان‌دهنده اثربخشي اندکي بيشتر زولمي‌تريپتان (بهبود 2 ساعته درد در 8/66 از مصرف‌کنندگان زولمي‌تريپتان و 6/61 از مصرف‌کنندگان کتوپروفن) بوده هرچند عوارض جانبي مانند گرفتگي گلو يا گرگرفتگي در مصرف‌کنندگان زولمي‌تريپتان بالاتر بوده است. کتورولاک که يک NSAID تزريقي پرمصرف در بخش‌هاي اورژانس است، درکاهش علايم سردرد بيماران ظرف 1 ساعت پس‌از تزريق به گفته خود آنان موثر بوده است؛ به علاوه يک مطالعه حاکي از اثربخشي بيشتر اين دارو در مقايسه با سوماتريپتان داخل‌بيني بوده است.
تريپتان‌ها
تريپتان‌ها داروهاي اختصاصي ضدميگرني هستند که به گيرنده‌هاي سروتونين متصل مي‌شوند. اين داروها درمان خط اول براي ميگرن متوسط تا شديد يا حملات خفيف تا متوسط بدون پاسخ به مسکن‌هاي معمول به شمار مي‌روند. درحال حاضر 7 نوع تريپتان در بازار موجود هستند اما داده‌هاي کنوني درباره انتخاب هريک از آنان براي گروه خاصي از بيماران محدود هستند. يک مرور گروه کاکرين نشان داده است که تمام تريپتان‌ها از لحاظ اثربخشي و تحمل‌پذيري باهم مشابهند. يک فرا-بررسي روي 53 کارآزمايي درباره استفاده از تريپتان‌هاي خوراکي نشان داده است که 3 داروي موثرتر براي تسکين درد شامل 10 ميلي‌گرم ريزاتريپتان، 80 ميلي‌گرم التريپتان و 5/12 ميلي‌گرم آلموتريپتان هستند. يک مرور ديگر گروه کاکرين نشان داده است که دوز 100 ميلي‌گرمي سوماتريپتان موثرتر از دوزهاي کمتر آن است. گاهي اوقات پيش‌از قضاوت درباره موثر بودن اين داروها لازم است دوز داروي مصرفي افزايش پيدا کند. کارآزمايي‌ها حاکي از آنند که بيماران فاقد پاسخ به يک تريپتان ممکن است به يک تريپتان ديگر پاسخ دهند از اين رو تغيير يک تريپتان به تريپتاني ديگر نيز اقدامي منطقي است.
تريپتان‌ها از لحاظ فارماکوديناميک با يکديگر متفاوت هستند. ريزاتريپتان شروع اثر سريع‌تري نسبت به سوماتريپتان دارد و فرواتريپتان، ناراتريپتان و التريپتان نيمه عمرهاي طولاني‌تري نسبت به سوماتريپتان دارند. در عمل، نحوه مصرف يا فارماکوکينيتيک دارو اغلب بر انتخاب آن تاثير مي‌گذارد. برخي تريپتان‌ها به صورت اسپري بيني، قرص‌هاي سريعا حل‌شونده (با قابليت جذب با وجود استفراغ) يا تزريقات زيرجلدي در دسترس هستند. برخي پزشکان نوع تريپتان را براساس تناسب فارماکوکينيتيک دارو با الگوي زماني ميگرن بيمار انتخاب مي‌کنند (يعني داروهاي سريع اثر براي دوره‌هاي کوتاه ميگرن و داروهاي طولاني اثر با شروع کندتر اثر براي علايم طولاني مدت‌تر)، با اين حال شواهدي قطعي در حمايت از اين رويکرد وجود ندارد.
خصوصيات منقبض کننده عروقي تريپتان‌ها مانع استفاده از آنها در بيماران مبتلا به بيماريي ايسکميک قلب، سکته مغزي، پرفشاري خون کنترل نشده يا ميگرن همي‌پلژيک يا بازيلار مي‌شود. با اين حال درد قفسه‌سينه که در 5-3 از مصرف‌کنندگان تريپتان‌هاي خوراکي مشاهده مي‌شود با تغييرات نوار قلب همراهي نداشته است و به ندرت ماهيت ايسکميک دارد. يک مطالعه پس از عرضه دارو به بازار درباره سوماتريپتان زيرجلدي در 12339 بيمار بدون بيماري ايسکميک قلب، بروز 36 حمله قلبي را نشان داده است که تنها 2 مورد از آنها ظرف 24 ساعت از مصرف سوماتريپتان روي داده‌اند. با اين حال در صورتي که بيمار مصرف‌کننده تريپتان‌ها دچار علايم قلبي مشکوک شود، مصرف تريپتان‌ها بايد تا زمان انجام ارزيابي‌هاي بيشتر قطع شود. ارزيابي قلبي پيش از شروع تريپتان‌ها در بيماران داراي عوامل خطرزاي عروقي متعدد منطقي است.
مصرف تريپتان‌ها در بيماران تحت درمان با مهارکننده‌هاي مونوآمينواکسيداز (MAO)، کنترانديکاسيون دارد. مصرف توام تريپتان‌ها با مهارکننده‌هاي انتخابي باز جذب سروتونين (SSRI) مي‌تواند به بروز سندرم سروتونيني که يک اختلال بالقوه مهلک به صورت تغيير وضعيت ذهني، ناپايداري اتونوم، اسهال، بيش‌فعاليتي عصبي- عضلاني و تب است، منجر گردد. ميزان بروز واقعي سندرم سروتونيني در چنين مواردي مشخص نيست. اخطاريه اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات‌متحده (FDA) در سال 2006، حاکي از گزارش 29 مورد ظرف مدت 5 سال بود، در عين‌حال حدود 000/700 بيمار در هر سال تحت درمان توام با داروهاي SSRI و تريپتان‌ها قرار دارند. پزشکان درمان‌کننده بيماران دريافت‌کننده داروهاي SSRI و تريپتان‌ها بايد مراقب بروز سندرم سروتونيني باشند و دوز اين داروها را به حداقل برسانند.
تريپتان‌ها و داروهاي NSAID ترکيبي
ترکيب با دوز ثابت سوماتريپتان به ميزان 85 ميلي‌گرم و ناپروکسن به ميزان 500 ميلي‌گرم يکي از گزينه‌هاي درمان حاد به شمار مي‌رود. يک کارآزمايي نشان داده است که ترکيب اين دو دارو باعث بهبود بيشتر درد در مقايسه با تک‌درماني با هريک از آنها مي‌شود. يک کارآزمايي ديگر نيز به نتايج مشابهي در بيماراني که اغلب به تريپتان‌ها پاسخ نداشته‌اند دست‌يافته است. بيماران همچنين مي‌توانند به جاي قرص‌هاي ترکيبي، به طور همزمان تريپتان و NSAID دريافت کنند.
ساير درمان‌هاي موثر
ضد تهوع‌ها
شواهد از نقش داروهاي ضد تهوع در ميگرن حاد صرف‌نظر از آثار ضد تهوع آنها حمايت مي‌کنند. يک فرا-بررسي روي 13 کارآزمايي شاهددار تصادفي شده ـ نتيجه‌گرفته است که متوکلوپراميد وريدي بايد به عنوان يک داروي اصلي در درمان ميگرن در بخش‌هاي اورژانس مورد استفاده قرار گيرد. با توجه به احتمال بازگشت درد و وابستگي در موارد مصرف اوپيات‌ها، داروهاي ضدتهوع يک جايگزين منطقي در شرايط حاد به شمار مي‌روند. هيچ شواهدي دال بر وجود تاثيرات اختصاصي بر ميگرن به دنبال مصرف داروهاي ضد تهوع خوراکي وجود ندارد و اين داروها صرفا بر بهبود تهوع تاثير مي‌گذارند.
دگزامتازون
از دگزامتازون وريدي به عنوان درمان کمکي ميگرن در بخش‌هاي اورژانس استفاده مي‌شود. دوفرا ـ بررسي که هرکدام مشتمل بر هفت کارآزمايي شاهددار تصادفي شده در مورد افزودن دگزامتازون به ساير درمان‌هاي استاندارد بوده‌اند، نشان داده‌اند که حدود 10 بيمار بايد درمان گردند تا از يک عود سردرد ظرف 72- 24 ساعت پيشگيري شود، به علاوه يکي از اين کارآزمايي‌ها نشان داده است که دگزامتازون خوراکي از لحاظ اثربخشي با شکل تزريقي آن مشابه است.
ارگوتامين‌ها
همانند تريپتان‌ها، ارگوتامين‌ها و دي‌هيدروارگوتامين داروهاي اختصاصي ميگرن هستند که به گيرنده‌هاي سروتونرژيک متصل مي‌شود. اگرچه تريپتان‌ها تا حد زيادي جايگزين آلکالوييدهاي ارگوت شده‌اند، اين داروها همچنان در بيماران انتخابي نقش دارند. شواهد اندکي از استفاده از ارگوتامين‌هاي خوراکي حمايت مي‌کنند. جذب ضعيف و ميزان بالاي عوارض جانبي مانع استفاده از اين داروها در بيشتر شرايط مي‌شود. داروهاي ترکيبي حاوي ارگوتامين‌ها (مانند ارگوتامين/کافئين) ممکن است عوارض جانبي کمتري نسبت به ارگوتامين به تنهايي داشته باشند.
نه کارآزمايي داراي شاهد دارونما حاکي از اثربخشي اسپري بيني دي‌هيدروارگوتامين بوده‌اند که اين دارو را به عنوان گزينه‌اي براي درمان غيرخوراکي مطرح مي‌کند. مقايسه با سوماتريپتان زيرجلدي حاکي از اثربخشي کمتر اما کمتر بودن عوارض جانبي بوده است. دي‌هيدروارگوتامين وريدي در ترکيب با داروهاي ضدتهوع مي‌تواند گزينه‌اي منطقي در بخش‌هاي اورژانس باشد. يک فرا-بررسي حاکي از اثربخشي مشابه ارگوتامين‌هاي ترکيبي حاوي ضد تهوع‌ها با اوپيات‌ها و کتورولاک بوده است اما استفاده تنها از اين داروها در مقايسه با فنوتيازين‌ها و تريپتان‌ها اثربخشي کمتري داشته است. کارآزمايي‌هاي مقايسه کننده دي‌هيدروارگوتامين زيرجلدي با سوماتريپتان زيرجلدي نشان‌دهنده اثربخشي کمتر دي‌هيدروارگوتامين و در عين حال کمتر بودن عوارض جانبي و ميزان عود سردرد بوده‌اند.
ترکيبات ايزومتپتن
داروي ترکيبي استامينوفن/ايزوتپتن/دي کلرافنازون حاوي يک سمپاتوميمتيک (ايزومتپتن) و يک شل‌کننده عضلاني (دي‌کلرافنازون) است. يک کارآزمايي نشان‌دهنده اثربخشي مشابه با سوماتريپتان با دوز پايين درصورت مصرف زودهنگام در ميگرن خفيف تا متوسط بوده است. با توجه به تاثيرات سمپاتوميمتيک اين دارو، استفاده از آن در بيماران داراي عوامل خطرزاي قلبي بايد با احتياط صورت پذيرد.
ليدوکايين
ليدوکايين داخل‌بيني شروع اثري سريع دارد و مي‌تواند به عنوان يک اقدام درماني موقتي تا زمان تاثير درمان‌هاي طولاني اثرتر سودمند واقع شود. محلول ليدوکايين 4 که به‌وسيله پزشک يا خود بيمار به داخل نوستريل‌ها اسپري شود مي‌تواند در مقايسه با گروه شاهد باعث کاهش علايم گردد هرچند عود دراين مورد شايع است.
درمان‌هاي غير ترجيحي
استامينوفن به تنهايي درمان موثري براي ميگرن حاد به شمار نمي‌رود. کارآزمايي‌هايي با شاهد دارونما، اثربخشي مسکن‌هاي حاوي باربيتورات‌ها (مانند بوتالبيتال/آسپيرين/کافئين) در درمان ميگرن حاد را اثبات نکرده‌اند. کنسرسيوم سردرد ايالات متحده توصيه کرده است مصرف اوپيات‌ها به علت احتمال سوء مصرف و نيز سردرد واگشتي (Rebound) محدود گردد. بوتورفانول داخل‌بيني درمان موثري است که با توجه به ملاحظات فوق بايد استفاده از آن محدود شود. يک مطالعه حاکي از ارتباط استفاده از اوپيات‌ها يا باربيتورات‌ها با افزايش خطر تبديل ميگرن دوره‌اي به نوع مزمن آن بوده است. اوپيات‌ها يا داروهاي حاوي باربيتورات‌ها بايد تنها در بيماران مبتلا به سردرد ميگرني مقاوم به ساير درمان‌ها مورد استفاده قرار گيرند.
درمان‌هاي تجربي
پتپيد مرتبط با ژن کلسي‌تونين، نوروپپتيدي است که به نظر مي‌رسد در پاتوژنز ميگرن نقشي محوري داشته باشد. تزريق وريدي يک آنتاگونيست پپتيد مرتبط با ژن کلسي‌تونين، در يک مطالعه کوچک نتايج اميدوارکننده‌اي به دنبال داشته است. تحريک مغناطيسي از وراي جمجمه روشي است که درآن يک ميدان مغناطيسي روي پوست سر با هدف ايجاد جريان در کورتکس مجاور ايجاد مي‌شود. اين روش نيز نتايج اميداوارکننده داشته است. يک کارآزمايي شاهددار روي 200 بيمار مبتلا به ميگرن همراه با اورا نشان داده است که اين درمان در بهبود 2 ساعته درد و پاسخ طولاني مدت ظرف 48- 24 ساعت برتراز درمان‌نما (Sham) است. به پژوهش‌هاي بيشتري براي ارزيابي نقش اين روش در درمان ميگرن بدون اورا و نيز پروفيلاکسي ميگرن نياز است.
جمعيت‌هاي خاص
بارداري
استامينوفن، با وجود اثربخشي غير قطعي آن به علت بي‌خطري اثبات شده خود يک درمان منطقي در ميگرن زنان باردار به شمار مي‌رود. داروهاي NSAID موثر هستند و تا سه ماهه سوم معمولا بي‌خطر درنظر گرفته مي‌شوند. مسکن ترکيبي حاوي 250 ميلي‌گرم استامينوفن/250ميلي‌گرم آسپيرين/65 ميلي‌گرم کافئين نيز بايد با احتياط مورد استفاده قرار گيرد زيرا هرچند آسپيرين براساس طبقه‌بندي FDA در گروه C مصرف در بارداري قرار مي گيرد، در سه ماهه سوم به گروه D وارد مي‌شود و مصرف بيش‌از 100 ميلي‌گرم کافئين در روز يا افزايش محدوديت خفيف رشد جنين همراه است، هرچند اهميت باليني اين مساله روشن نيست. براساس نظر کنگره متخصصان زنان آمريکا، محدود کردن مصرف کافئين به 300 ميلي‌گرم در روز در حين بارداري توصيه مي‌شود. خودداري از مصرف تريپتان‌ها در طي بارداري توصيه مي‌شود، هرچند داده‌هاي محدودي حاکي از اطمينان بخش بودن مصرف اين داروها در سه‌ماهه اول هستند. متوکلوپراميد در دسته B بارداري FDA قرار مي‌گيرد و مي‌تواند به صورت وريدي براي ميگرن يا به صورت خوراکي براي تهوع همراه با سردرد مورد استفاده قرار گيرند. در موارد مقاوم مي‌توان از اوپيات‌ها کمک گرفت اما خطر بروز علايم محروميت در نوزاد و وابستگي مادر وجود دارد. بي‌خطري ايزومتپتن در بارداري نامشخص است از اين رو استفاده از آن توصيه نمي‌شود. ارگوتامين‌ها باعث سقط جنين مي‌شوند و بنابراين مصرف آنها در زنان باردار و زنان سنين باروري که از روش‌هاي پيشگيري قابل اعتماد استفاده نمي‌کنند، کنترانديکاسيون مطلق دارد. با توجه به محدود بودن داده‌ها و هشدارها درباره بي‌خطري داروها در بارداري، رويکردهاي پيشگيرانه، موضوع محوري در زنان باردار به شمار مي‌روند.
ميگرن قاعدگي
بسياري از زنان بروز يا تشديد ميگرن به صورت انحصاري در نزديکي زمان قاعدگي را ذکر مي‌کنند. تريپتان‌هاي طولاني اثر فرواتريپتان و ناراتريپتان که به صورت منظم در حول‌وحوش قاعدگي براي پيشگيري کوتاه مدت مصرف شوند، درمان موثري براي کاهش دفعات و شدت ميگرن قاعدگي هستند. براي درمان حاد، باکيفيت‌ترين شواهد از استفاده از سوماتريپتان، ريزاتريپتان و داروي NSAID مفناميک اسيد حمايت مي‌کنند.
کودکان و نوجوانان
شواهد محدودي درباره درمان دارويي ميگرن حاد در کودکان و نوجوانان وجود دارد. يک مرور نظام‌مند نشان داده است که استامينوفن و ايبوپروفن در کودکان بي‌خطر و موثر هستند. تريپتان‌ها اغلب دراين گروه سني تجويز مي‌شوند هرچند اين مورد نه توسط FDA تاييد شده است و نه توسط توليد‌کنندگان توصيه گرديده است. سوماتريپتان داخل‌بيني و زولمي‌تريپتان داخل‌بيني در کودکان و نوجوانان موثر نشان داده شده‌اند اما ترکيبات خوراکي همين داروها چنين تاثيري نداشته است. شايد اين مساله به خاطر شروع اثر سريع‌تر فورمولاسيون‌هاي داخل‌بيني و طول مدت کمتر ميگرن در کودکان باشد. باتوجه به محدود بودن داده‌ها، پيشگيري دراين گروه سني حايز اهميت است.
منبع: Gilmore B, Michael M. Treatment of Acute Migraine Headache. American Family Physician February 1, 2011; 83: 271-80.
توصيه‌هاي کليدي براي طبابت توصيه باليني رتبه‌بندي شواهد تريپتان‌ها براي درمان ميگرن حاد موثر و بي‌خطر هستند. A درمان حاد بايد در اولين فرصت ممکن در سير حمله ميگرني آغاز شود. B مسکن‌هاي ترکيبي حاوي آسپيرين، کافئين و استامينوفن، درمان حاد خط اول موثري براي ميگرن به شما مي‌روند. A ايبوپروفن با دوزهاي استاندارد براي درمان ميگرن حاد موثر است. A متوکلوپراميد وريدي براي درمان ميگرن حاد موثر است. A دگزامتازون تزريقي به عنوان درمان کمکي در بخش اورژانس براي کمک به پيشگيري از عود سردرد در کوتاه مدت سودمند است. A اوپيات‌ها و ترکيبات حاوي بارتيورات‌ها نبايد به صورت معمول در درمان حاد ميگرن مورد استفاده قرار گيرند. C A: شواهدبيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت رايج، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.
جدول 1. معيارهاي جامعه بين‌المللي سردرد براي سردرد ميگرني با و بدون اورا ميگرن بدون اورا ميگرن همراه با اورا معيارهاي تشخيص: سردردي که به مدت 72-4 ساعت به طول بيانجامد (درمان نشده باشد يا درمان آن ناموفق باشد). سردردي که دست‌کم دو معيار از معيارهاي ذيل را داشته باشد: به‌وسيله فعاليت فيزيکي معمول (مانند راه رفتن يا بالارفتن از پله) ايجاد شود يا از انجام اين فعاليت ها ممانعت کند. درد شديد يا متوسط کيفيت ضرباني موقعيت يک‌طرفه حين سردرد دست‌کم يک مورد ذيل وجود داشته باشد: تهوع و يا استفراغ فوتوفوبي و فونوفوبي که مرتبط با اختلال ديگري نباشد. سابقه دست‌کم 5 حمله واجد معيارهاي فوق وجود داشته باشد. اختلال عود‌کننده که تظاهر آن به صورت سردردهاي با علايم نورولوژيک کانوني قابل برگشت است که معمولا به صورت تدريجي طي 20-5 دقيقه ايجاد و کمتراز 60 دقيقه به طول مي‌انجامند. سردرد با ويژگي‌هاي ميگرن بدون اورا معمولا پس‌از علايم اورا ايجاد مي‌شود. به صورت کمتر شايع سردرد فاقد ويژگي‌هاي ميگرني است يا اصلا وجود ندارد. معيارهاي تشخيص: اورا دست‌کم شامل يکي از موارد ذيل باشد اما ضعف حرکتي را شامل نشود: اختلال تکلم ديسفازيک کاملا برگشت‌پذير علايم حسي که کاملا برگشت‌پذير باشند شامل نمودهاي مثبت (احساس سوزن و سنجاق) و يا نمودهاي منفي (کرختي) علايم بينايي که کاملا برگشت پذير باشند شامل نمودهاي مثبت (نورها، لکه‌ها يا خط‌هاي جرقه‌زن) ويا نمودهاي منفي (کاهش ديد) وجود دست‌کم دو مورد از موارد ذيل: علايم بينايي هومونيموس و يا علايم حسي يک‌طرفه دست‌کم يک علامت اورايي به صورت تدريجي ظرف 5 دقيقه ايجاد شود يا علايم اورايي مختلف ظرف 5 دقيقه پشت سرهم ظاهر شوند. هرعلامت دست‌کم 5 دقيقه طول بکشد اما بيشتر از 60 دقيقه نشود. سردرد واجد معيارهاي ميگرن بدون اورا حين بروز اورا يا ظرف 60 دقيقه پس‌از آن آغاز شود. به اختلال ديگري مرتبط نباشد. سابقه دست‌کم 2 حمله واجد معيارهاي فوق وجود داشته باشد.
جدول 2. داروهاي مورد استفاده در درمان حاد حمله ميگرن حاد درمان دوز عوارض جانبي عمده ملاحظات درمان‌هاي خط، اول مسکن‌هاي ترکيبي 250 ميلي‌گرم استامينوفن/ 250 ميلي‌گرم آسپيرين/65 ميلي‌گرم کافئين 2-1 قرص (يا کپسول) هر 6 ساعت، نبايد بيشتر از 8 قرص در روز مصرف شود. به‌هريک از داروها مراجعه شود. غير نسخه‌اي داروهاي NSAID ايبوپروفن ناپروکسن 800- 200 ميلي‌گرم خوراکي هر 8-6 ساعت ما نبايد بيشتراز 4/2 گرم در روز مصرف شود. 500-250 ميلي‌گرم خوراکي هر 12 ساعت نبايد بيشتر از 1 گرم در روز مصرف شود. سوزش سردل، خونريزي معده، زخم گوارشي، سردرد واگشتي، سميت کليوي، مي‌تواند باعث تشديد نارسايي قلب و پرفشاري خون شود. غيرنسخه‌اي، بسياري از بيماران پيش‌از مراجعه به پزشک داروهاي NSAID غير نسخه‌اي را امتحان کرده‌اند نمي‌تواند در سه‌ماهه سوم بارداري مصرف شود، معمولا به خوبي تحمل مي‌شود. تريپتان ها آلموتريپتان التريپتان فرواتريپتان ناراتريپتان سوماتريپتان زولمي‌تريپتان داخل‌بيني: 20-5 ميلي‌گرم، مي‌تواند ظرف 2 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتراز 40 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. خوراکي: 100-25 ميلي‌گرم، مي‌تواند ظرف 2 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتر از 12 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. زيرجلدي: 6-4 ميلي‌گرم، مي‌تواند ظرف 1 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتر از 12 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. داخل‌بيني: 5 ميلي‌گرم، مي‌تواند ظرف 2 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتراز 10 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. قرص‌هاي حل شونده در دهان: 5/2 ميلي‌گرم، مي‌تواند ظرف 2 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتراز 10 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. خوراکي: 5/2-25/1 ميلي‌گرم، مي‌تواند ظرف 2 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتر از 10 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. پرفشاري خون، اسپاسم عروقي، درد قفسه‌سينه، کسالت، احساس خستگي، سردرد واگشتي بايد در بيماران داراي سابقه انفارکتوس ميوکارد، حمله قلبي-عروقي، آنژين پرينزمتال، پرفشاري خون کنترل نشده يا ساير بيماري‌هاي عروقي و نيز زنان باردار از مصرف اين داروها اجتناب شود. نبايد همراه با مهارکننده‌هاي MAD مصرف شود گزارش‌هايي از بروز سندرم سروتونيني درصورت مصرف همزمان با داروهاي SSRI وجود دارد. ترکيب تريپتان‌ها و داروهاي NSAID 85 ميلي‌گرم سوماتريپتان/ 500 ميلي‌گرم ناپروکسن 1قرص در ابتدا، ممکن است ظرف 2 ساعت تکرار شود، نبايد بيشتراز 2 قرص در روز مصرف شود. به هريک از داروها مراجعه شود - ساير درمان‌هاي موثر ضد تهوع‌ها متوکلوپراميد پروکلرپرازين 10ميلي‌گرم وريدي هر 8 ساعت 10ميلي‌گرم وريدي هر 8 ساعت، نبايد بيشتراز 40 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. واکنش‌هاي ديس‌تونيک، پارکينسونيسم در موارد مصرف متوکلوپراميد - دگزامتازون وريدي: 10-4 ميلي‌گرم، يک دوز خوراکي: 24-8 ميلي‌گرم، يک دوز هيپرگليسمي، تغييرات خلق، بي‌خوابي، عوارض جانبي متعدد در استفاده طولاني مدت تنها به صورت درمان کمکي استفاده دارد. ارگوتامين‌ها دي‌هيدروارگوتامين داخل‌بيني: 1 اسپري در هر سوراخ‌بيني، تکرار پس از 15 دقيقه، نبايد بيشتر از 4 اسپري در هر حمله، 6 اسپري در هر روز و 8 اسپري در هر هفته استفاده شود. وريدي: 1-5/0 ميلي‌گرم تکرار هر 8 ساعت يا تزريق وريدي مداوم تا رسيدن به دوز 3 گرم در 24 ساعت، نبايد بيش‌از 3 گرم در هر حمله مصرف شود. زيرجلدي: 1 ميلي‌گرم هر ساعت، نبايد بيشتر از 3 ميلي‌گرم در روز مصرف شود. تهوع، رينوره در موارد استفاده داخل‌بيني، عوارض جانبي مشابه با تريپتان‌ها درصورت استفاده از نوع وريدي مي‌توان هر 8 ساعت از 10 ميلي‌گرم متوکلوپراميد درصورت نياز به درمان تهوع استفاده کرد. ترکيبات ايزومتپتن 325 ميلي‌گرم استامينوفن/100 ميلي‌گرم دي‌کلرافنازون/65 ميلي‌گرم ايزومتپتن 2-1 کپسول خوراکي هر 4 ساعت نبايد بيشتر از 8 کپسول در روز مصرف شود. - در بيماران داراي عوامل خطر زاي قلبي- عروقي با احتياط مصرف شود. ليدوکايين داخل‌بيني: 5/0 ميلي‌ليتر از محلول ليدوکايين موضعي 4 در داخل سوراخ بيني سمت مبتلا ظرف 30 ثانيه ريخته مي‌شود، در حالي که بيمار در حالت خوابيده به پشت قرارگرفته است و سر به وضعيت هيپراکستانسيون به ميزان 30 درجه است به وسيله پزشک تجويز مي‌شود. عوارض جانبي قلبي نادر در صورت جذب سيستميک در تمام بيماران سودمند نيست و ممکن است علايم عودکنند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۹