پزشکی بالینی

 سندرم استرس قسمت مديال تيببا (دردناکي ساق ‌پا) را مي‌توان با کمک تندرنس منتشر در طول قسمت خلفي داخلي تنه تيبيا و عدم وجود ادم از شکستگي استرسي تيبيا افتراق داد. اگر شک به شکستگي استرسي وجود داشته باشد، ابتدا بايد راديوگرافي ساده انجام شود که اگر نتيجه آن منفي بود مي‌توان براي دقت بالاتر 3-2 هفته بعد آن را تکرار کرد. اگر تشخيص فوري مد نظر باشد، بايد به فکر انجام سينتي‌گرافي سه‌فازي استخوان يا MRI بود. هر دو شيوه مذکور حساسيت مشابهي دارند ولي MRI از ويژگي بالاتري برخوردار است. درمان شکستگي‌هاي استرسي شامل تعديل فعاليت با اقداماتي همچون استفاده از چوب زيربغل براي عدم تحمل وزن در صورت لزوم جهت تسکين درد است. داروهاي مسکن براي تخفيف درد مناسب هستند. همچنين جهت تسهيل بهبود مي‌توان از آتل‌هاي پنوماتيک استفاده کرد. بعد از فروکش کردن درد و هنگامي که معاينه نشان‌دهنده بهبود باشد، بيماران مي‌توانند به تدريج سطح فعاليت خود را افزايش دهند. ممکن است در بيماران دچار شکستگي‌هاي استرسي در نواحي پرخطر، عدم جوش‌خوردگي يا شکستگي‌هاي استرسي مکرر، مشاوره جراحي مناسب باشد. جلوگيري از شکستگي استرسي در کارکنان نظامي مورد مطالعه قرار گرفته ولي در ساير جمعيت‌ها همچنان به تحقيقات بيشتري در اين مورد نياز است.

در افرادي که اخيرا افزايش چشمگيري در فعاليت فيزيکي داشته‌اند يا فعاليت بيش ‌از حد مکرر با استراحت محدود را تجربه کرده‌اند بايد به شکستگي استرسي شک کرد. درد يکي از علايمي است که به طور شايع تظاهر مي‌يابد و مي‌تواند بسته به موضع آسيب متغير باشد؛ چنانچه در آسيب قسمت پروگزيمال تيبيا درد زانو، در آسيب گردن فمور درد لگن، و در شکستگي لگن درد کشاله‌ ران وجود خواهد داشت. در اين شکستگي‌ها علي‌الخصوص درد هنگام حرکت شايع است (81). در معاينه اين بيماران معمولا تندرنس موضعي (100-9/65) و ادم (44-18) در محل آسيب وجود دارد.

اگر چه آزمون لي‌لي (يعني لي‌لي کردن روي يک پا که باعث درد لوکاليزه شديد مي‌شود) در متون به عنوان آزمون تشخيصي براي شکستگي‌هاي اندام تحتاني ذکر شده است و غالبا به اين منظور مورد استفاده واقع مي‌شود، هيچ مقاله‌ جديدي يافت نشده است که صحت آن را تاييد کند. در برخي از مطالعات، آزمون لي‌لي مثبت يکي از معيارهاي ورود به مطالعه يا يافته‌اي شايع (100-70) در بيماران مشکوک به شکستگي استرسي بوده ولي تقريبا در نيمي از بيماران (6/45) مشکوک به سندرم استرس قسمت مديال تيبيا (‌دردناکي ساق‌ پا) نيز مشاهده شده است. يک اقدام تشخيصي ديگر که غالبا مورد استفاده قرار مي‌گيرد ولي شواهد تاييدکننده اندکي دارد، آزمون دياپازون است (يعني استفاده از دياپازون در موضع شکستگي جهت ايجاد درد کانوني). در يک مطالعه کوچک مشخص شد آزمون دياپازون براي شکستگي‌هاي استرسي تيبيا، حساسيت 75، ويژگي 67، ارزش اخباري مثبت 77 و ارزش اخباري منفي 63 دارد. تشخيص شکستگي‌هاي استرسي مي‌تواند دشوار و نيازمند توجه به تشخيص‌هاي افتراقي بسته به موضع مورد نظر (جدول 2) باشد. تشخيص‌هاي افتراقي مي‌تواند شامل تاندونوپاتي، سندرم کمپارتمان و سندرم گير افتادن عصب يا شريان باشد. سندرم استرس قسمت مديال تيبيا وضعيت شايعي است که مي‌توان آن را با تندرنس غيرکانوني (منتشر در راستاي سطح خلفي داخلي قسمت مياني‌ تا ديستال تيبيا) و فقدان ادم از شکستگي‌هاي استرسي تيبيا افتراق داد. تشخيص‌هاي افتراقي مي‌تواند طيفي از بدخيمي‌ها نظير استئوسارکوم و سارکوم يوينگ را نيز شامل شود.

راديوگرافي ساده به دليل فراهمي و هزينه پايين بايد اولين روش تصويربرداري مورد نظر باشد (جدول 3؛ شکل 1) راديوگرافي ساده معمولا در ابتدا منفي است ولي با گذشت زمان احتمال مثبت شدن آن افزايش مي‌يابد (مثلا حساسيت اوليه 10؛ ولي حساسيت 70-30 بعد از 3 هفته). اگر راديوگرافي اوليه منفي بوده، تشخيص فوري ضرورت نداشته باشد، تکرار راديوگرافي را مي‌توان بعداز 3-2 هفته انجام داد. الگوريتمي که در ارتش مورد استفاده قرار گرفته است انجام راديوگرافي را 2 هفته بعد از شروع علايم (در صورت تداوم علايم) و تکرار راديوگرافي را در هفته بعد و قبل ‌از انجام تصويربرداري‌هاي پيشرفته‌تر توصيه مي‌کند. در راديوگرافي ساده ابتدا احتمال دارد يک ناحيه شفاف کمرنگ رويت شود؛ اگرچه شکستگي‌هاي استرسي معمولا با يافته‌هاي غيرمستقيم متعاقب آن‌ها شناسايي مي‌شوند: اسکلروز يا ضخيم‌شدگي پريوست، تغييرات کورتيکال با کاهش دانسيته اوليه (موسوم به «کورتکس خاکستري») و به طور شايع‌تر تشکيل کالوس يا اسکلروز و ضخيم‌شدگي اندوست⁽¹⁾ در مراحل بعدي.

اگرچه CT اسکن معمولا براي ارزيابي آسيب‌شناختي استخوان به کار مي‌رود، به دليل حساسيت کمتر و مواجهه بيشتر با اشعه در مقايسه با ديگر روش‌هاي تصويربرداري، ارزش محدودي دارد. CT چندبرشي با مقاطع باريک (16 ردياب)⁽²⁾ اميد‌هايي ايجاد کرده است، اما پايين‌تر از روش‌هاي ديگري چون سينتي‌گرافي و MRI قرار دارد.

سينتي‌گرافي سه‌فازي استخوان به دليل حساسيت بالايش (100-74) قبلا در اکثر مطالعات به عنوان آزمون تاييدکننده شکستگي استرسي به کار مي‌رفت. در سينتي‌گرافي، تجمع غيرکانوني ماده راديونوکلوئيد به احتمال کمتري ناشي از شکستگي استرسي است و جذب منتشر در راستاي تيبيا هم بيشتر با تشخيص سندرم استرس قسمت مديال تيبيا سازگار است. ممکن است سينتي‌گرافي در ديگر موارد افزايش فعاليت استخوان نظير تومورها و عفونت‌هاي کانوني به شکل کاذب مثبت باشد. در بيماران دچار اسپونديلوليز سينتي‌گرافي با CT گسيل تک فوتوني (SPECT) نسبت به MRI ارجحيت دارد. MRI علي‌رغم محدوديت‌هاي مربوط به فراهمي و هزينه، در اغلب مطالعات به عنوان آزمون تاييدکننده، جايگزين سينتي‌گرافي شده است.MRI حساسيت معادل يا مختصري بهتر از سينتي‌گرافي ولي ويژگي بالاتر از آن دارد (جدول 3). به همين دليل پانل کارشناسان کالج راديولوژي آمريکا اعلام کرده است هنگامي که راديوگرافي ساده منفي باشد، MRI را مي‌توان در مرحله بعدي در نظر گرفت. از آنجا که MRI جزئيات بيشتري را از بافت اطراف فراهم مي‌کند شايد از جهت ارزيابي تشخيص‌هاي افتراقي سودمندتر باشد. در يک مطالعه با اين پيش‌فرض که کشف زودهنگام آسيب مي‌تواند از وقوع شکستگي استرسي جلوگيري کند، MRI،CT و سينتي‌گرافي استخوان جهت ارزيابي زودهنگام آسيب‌هاي استرسي استخوان تيبيا مورد مقايسه قرار گرفتند. دراين مطالعه MRI در کشف زودهنگام آسيب‌هاي استرسي برتري داشت؛ اگرچه MRI و سينتي‌گرافي هر دو شکستگي‌هاي استرسي واقعي را شناسايي کردند. با اين حال MRI ممکن است بازآرايش واکنشي استخوان را (که به عنوان آسيب استرسي زودهنگام تعبير مي‌شود) شناسايي کند و لذا بايد داراي همبستگي باليني با شکستگي‌هاي استرسي باشد. در مطالعه‌اي که روي دوندگان بدون علامت مشغول تحصيل در کالج انجام گرفت، معلوم شد 43 آن‌ها در MRI دچار آسيب استرسي هستند. هيچ يک از اين آسيب‌هاي استرسي به سمت شکستگي استرسي پيش نرفت و همه اين موارد در پيگيري يک ساله برطرف شد. در مطالعه ديگري که روي افراد دچار دردناکي ساق‌ پا انجام شد، در MRI تغييرات استرسي مشابهي در استخوان اين افراد و نيز 80 افراد شاهد بدون علامت يافت شد. اگرچه دسترسي به سونوگرافي عضلاني‌ـ اسکلتي روزبه‌روز بيشتر مي‌شود، داده‌هاي محدودي در مورد استفاده از آن جهت تشخيص شکستگي‌هاي استرسي وجود دارد. يک مطالعه مقدماتي آينده‌نگر کوچک نشان داد سونوگرافي براي شکستگي‌هاي استرسي متاتارس حساسيت 3/83، ويژگي 0/75، ارزش اخباري مثبت 8/58 و ارزش اخباري منفي 7/ دارد. مزاياي بالقوه سونوگرافي شامل هزينه کم و عدم مواجهه با اشعه است ولي در اين مورد به مطالعات بيشتري نياز است.

زمان بهبود براي شکستگي استرسي بسته به آسيب موجود، مي‌تواند از زمان محدودسازي فعاليت به مدت 12-4 هفته يا طولاني‌تر باشد. درمان اوليه بايد شامل کاهش فعاليت تا حد حصول يک عملکرد بدون درد باشد. درمان بايد به محض اين که شک به آسيب وجود داشت شروع شود زيرا تاخير در درمان با به تاخير افتادن بازگشت به فعاليت مجدد مرتبط بوده است. در جدول 4 گزينه‌هاي درماني و اقدامات پيشگيري‌کننده معمول براي شکستگي‌هاي استرسي به صورت خلاصه ذکر شده‌اند.

بيمار بايد جهت اطمينان از عملکرد بدون درد، پايش تغييرات در علايم و ارزيابي بهبود در آزمون‌هاي محرک هر 3-2 هفته معاينه شود. هنگامي که بيماران بدون درد باشند مي‌توانند فعاليت خود را به شيوه‌اي آهسته و تدريجي افزايش دهند.

مسکن‌هايي نظير استامينوفن و داروهاي ضدالتهاب غير استروييدي را مي‌توان براي کنترل درد در نظر داشت. با اين حال داروهاي ضد التهاب بايد با احتياط به کار روند زيرا برخي از مطالعات حيواني نشان داده‌اند اين داروها ممکن است در افراد دچار شکستگي‌هاي ناشي از تروما مانع از التيام شوند.

ممکن است بيماران به چوب زيربغل جهت عدم تحمل وزن يا تحمل محدود وزن نياز داشته باشند تا دردشان کاهش يابد. يک مرور کاکرين با جمع‌آوري داده‌هاي حاصل از سه مطالعه کوچک بيانگر اين بود که در آن دسته از بيماران دچار شکستگي استرسي تيبيا که از آتل پنوماتيک (مثلا آتل رکابي پا) استفاده کرده بودند، زمان لازم براي ازسرگيري کامل فعاليت به شکل معني‌داري کمتر بود؛ به‌هرحال جهت تاييد اين مساله شواهد بيشتري مورد نياز است. چکمه‌هاي فشاري پنوماتيک مخصوص پياده‌روي را مي‌توان جهت کاهش درد ناشي از شکستگي استرسي اندام تحتاني به کار برد. فيزيوتراپي و تمرينات متقاطع با فعاليت‌هاي غيرتشديد‌کننده مشکل طي دوره استراحت مي‌تواند به ترتيب به حفظ انعطاف‌پذيري و حفظ تناسب قلبي- عروقي کمک کند.

تحريک استخوان از طريق ايمپالس‌هاي الکتريکي يا اولتراسوند حوزه‌اي است که علاقه روزافزوني را درپي داشته است ولي درحال حاضر شواهد کافي در مورد آن وجود ندارد. يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي‌شده منفرد که روي 26 بيمار انجام پذيرفت، نشان داد ايمپالس‌هاي کم‌شدت اولتراسوند در کاهش زمان التيام هيچ تاثيري ندارند. به همين ترتيب در يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي‌شده روي 50 بيمار مشخص شد تحريک الکتريکي ناحيه‌اي در بهبود باليني شکستگي استرسي تيبيا هيچ تاثيري ندارد. با اين حال شواهدي از کاربرد تحريک در شکستگي‌هاي استرسي غير التيام‌يابنده وجود دارد و اين روش را مي‌توان براي شکستگي‌هاي استرسي مقاوم نيز مد نظر قرار داد.

برخي شکستگي‌هاي استرسي خاص مي‌توانند به عوارضي نظير پيشرفت به سمت شکستگي کامل، وقوع نکروز آواسکولار و تاخير در التيام يا عدم جوش خوردن منتهي شوند. قسمت فوقاني- لترال گردن فمور، کشکک، قدام تيبيا، قوزک داخلي، تالوس، استخوان ناويکولار تارس و متاتارس پنجم، مثال‌هايي‌ از اين‌ شکستگي‌هاي استرسي پرخطر به شمار مي‌روند. شکستگي‌هاي استرسي پرخطر شايد نيازمند مشاوره با يک ارتوپد يا متخصص طب ورزشي باشند.

در شرايط خاص از جمله در ورزش‌هاي قهرماني در طول فصل مسابقات، بيماران ممکن است بخواهند فعاليت خود را به سطحي با شدت کمتر (که بدون تشديد مشکل، قابل تحمل باشد) تقليل دهند يا استراحت کامل را تا پايان فصل به تعويق بيندازند. در چنين شرايطي بايد ورزشکاران را نسبت به امکان طولاني شدن دوران نقاهت يا نياز به مداخلات بيشتر از جمله جراحي، آگاه کرد.

اگرچه روش‌هاي متنوعي جهت پيشگيري از شکستگي‌هاي استرسي پيشنهاد شده است (جدول 4) تعداد کمي از آن‌ها در مطالعاتي با اندازه مناسب و داراي قابليت ارائه توصيه قطعي، تاييد شده‌اند. بسياري از مطالعات مربوط به پيشگيري در شرايط آموزش‌هاي نظامي پايه انجام شده‌اند و فايده آن‌ها در ساير جمعيت‌ها نامعلوم است.

اصلاح برنامه‌هاي تمريني مي‌تواند باعث کاهش بروز شکستگي‌هاي استرسي شود، ولي احتمال دارد لازم باشد رژيم‌هاي خاص تمرين بر اساس شرايط هر فرد تنظيم شوند. در دو کارآزمايي تصادفي‌شده خوشه‌اي آشکار شد که حرکات کششي عضلات ساق پا طي گرم کردن قبل از ورزش، تاثير معني‌داري در جلوگيري از وقوع شکستگي‌هاي استرسي ندارد.

معلوم شده که ارتوزهايي نظير کفي‌هاي ضربه‌گير داخل کفش در کاهش وقوع آسيب استرسي اندام تحتاني در سربازان تازه‌وارد موثر هستند.

ممکن است متابوليسم- و در نتيجه تجويز مکمل‌هاي- کلسيم و ويتامين D در پيشگيري از شکستگي‌هاي استرسي نقش داشته باشد ولي داده‌هاي موجود ضد و نقيض هستند. در يک تحليل قصد درمان از يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي‌شده دوسو‌کور مشخص شد بروز شکستگي‌هاي استرسي در سربازان تازه‌وارد مونثي که روزانه مکمل کلسيم (2000 ميلي‌گرم) و مکمل ويتامين D (800 واحد بين‌المللي) مصرف مي‌کردند در مقايسه با گروه دارونما 20 کمتر است (3/5 در برابر 6/6؛ 0026/0=P). با اين حال بعد از تحليل بيشتر، اين نتايج فاقد معني‌داري آماري در شرکت‌کنندگاني بود که مطالعه را طبق دستورالعمل به پايان رسانده بودند (نسبت شانس تعديل‌شده 789/0؛ فاصله اطمينان 95 برابر با 01/1-616/0؛ 0589/0= P).

مصرف بي‌فسفونات‌ها براي پيشگيري از شکستگي‌هاي استرسي پيشنهاد شده‌ است. با اين حال يک کارآزمايي شاهد‌دار تصادفي‌شده در سربازان تازه‌وارد نشان داد درمان با ريزدرونات (30 ميلي‌گرم روزانه براي 10 روز و سپس 30 ميلي‌گرم در هفته براي 12 هفته بعد) در کاهش بروز کلي شکستگي استرسي، تاخير در زمان شروع آن يا کاهش شدت شکستگي‌هاي استرسي ايجادشده، موثر نبوده است. علاوه بر اين، نگراني‌هاي مربوط به بي‌فسفونات‌ها عبارتند از احتمال رسوب غيرطبيعي استخوان در طولاني‌مدت (خصوصا در بيماران جوان)، اثرات ناهنجاري‌زاي بالقوه (طبقه‌بندي بارداري گروه C يا D اداره نظارت بر دارو و غذاي ايالات متحده [FDA]) و فقدان تاييديه براي اين انديکاسيون توسط FDA.