پزشکی بالینی

گزارش 3-EPR توصيه مي کند که ارزيابي شدت و کنترل در دو جنبه در نظر گرفته مي‌شوند: مشکل فعلي و خطر آتي. مشکل فعلي به محدوديت در فعاليت يا درجه علائم در هر روز اطلاق مي گردد. براي پزشکان خانواده، اين، جنبه باليني مراقبت آسم و جزء اساسي در تنظيم درمان آسم است. علاوه بر اين، راهکار‌هاي جديد، "خطر آتي" را بعنوان عنصر دومي که بايد بطور سيستميک در بيماران مبتلا به آسم پايش کرد، معرفي مي‌کنند. ارزيابي خطر در نظر مي‌گيرد که پزشک فکر مي کند چه اتفاقي خواهد افتاد اگر بيمار روي همين درمان فعلي باقي بماند. اساس اين کار بر شدت و سابقه آسم بيمار و نيز احتمال حملات براي چند ماه آينده قرار دارد. در تعيين شدت بيماري، حمله‌اي که نيازمند مصرف کورتيکوستروئيد سيستميک خوراکي باشد، ملاک خطر است. در ارزيابي کنترل آسم، خطر فقط شامل سابقه حملات نمي‌باشد بلکه اندازه‌گيري عيني عملکرد ريه و عوارض مرتبط با درمان را نيز دخيل مي‌کند. تصميم نهايي در مورد طبقه‌بندي شدت يا کنترل براساس شديدترين گروهي که در آن تمام ويژگي‌هاي مشکل فعلي يا خطر آتي جاي مي‌گيرند، هدايت مي‌شود.

بطور ايده‌آل، شدت آسم قبل از شروع درمان تعيين مي‌گردد. راهکارهاي 3-EPR، شدت آسم را به چهار گروه تقسيم مي‌کند: متناوب، پايدار خفيف، پايدار متوسط و پايدار شديد. "متناوب خفيف" طبقه‌بندي که در گزارش قبلي وجود داشت، حذف شده ‌است. در حقيقت اين اصطلاح فقط به بيماري خفيف اطلاق مي‌شود نه به بيماري که دوره‌هايي از حملات متوسط يا شديد داشته است.

طبقه‌بندي بيماري به مشکل فعلي و خطر آتي نيز بستگي دارد. مشکل فعلي براساس علائم بيمار و معيارهاي عيني عملکرد ريه تعيين مي‌شود. راهکارها توصيه مي‌کنند که حداقل ارزيابي علائم بيمار بايد شامل علائم روزانه، بيدارشدن‌هاي شبانه، فواصل مصرف بتاآگونيست‌هاي کوتاه‌اثر براي بهبود علائم، و عدم توانايي انجام فعاليت‌هاي طبيعي به‌دليل علائم (جدول 1) باشد. اسپيرومتري به‌عنوان يک جزء از تعيين مشکل فعلي انجام مي‌شود. همانطور که قبلا ذکر شد، خطر آتي براساس فواصل مصرف کورتيکواستروئيد سيستميک خوراکي تعيين مي‌‌گردد.

راهکارها توصيه مي‌کنند که هر بيمار مبتلا به آسم مي‌تواند علائمي را که حاکي از کنترل ناکافي آسم است، شناسايي کند. همانند شدت آسم. ارزيابي کنترل نيز براساس مشکل فعلي و خطر آتي تعيين مي‌شود. علائم و شرح‌حال بيمار براي تعيين مشکل فعلي همان‌هايي هستند که براي تعيين مشکل در ارزيابي شدت بيماري به‌کار مي‌روند و شامل علائم روزانه، بيدارشدن شبانه، مصرف مکرر بتاآگونيست کوتاه‌اثر براي رفع علائم و ناتواني در انجام فعاليت‌هاي طبيعي به‌دليل علائم است.

پرسشنامه‌هاي متعددي براي ارزيابي کنترل آسم مورد تاييد قرار گرفته‌اند. پرسشنامه ارزيابي درمان آسم، پرسشنامه کنترل آسم و آزمون کنترل آسم، معيارهاي کنترل معتبري را فراهم مي‌کنند که براي گروه‌بندي آسم در سه گروه کنترل استفاده مي‌شوند: بخوبي کنترل شده، خوب کنترل نشده و بسيار ضعيف کنترل شده.

معيار توصيه‌شده نهايي براي تعيين مشکل فعلي، حجم بازدمي بافشار در ثانيه اول (FEV1) يا ميزان حداکثر جريان بازدمي (PEF) است، به ميزان حداقل 80 مقدار پيش‌بيني‌شده يا بيشترين تلاش فرد، به عنوان بيمار بخوبي کنترل‌شده و کمتر از 60 پيش بيني يا بهترين تلاش فرد به عنوان کنترل بسيار ضعيف است. اطلاعات موجود بيان‌کننده اين است که پايش علائم و پايش حداکثر جريان، منافع مشابهي در تعيين کنترل آسم دارند. پايش حداکثر جريان روزانه، به‌صورت طولاني‌مدت، مي‌تواند کمک‌کننده باشد، بويژه در بيماراني که آسم پايدار متوسط تا شديد دارند. صرف‌نظر از معيارهاي بکار رفته، پايش خودمحور براي مديريت خودکفا و موثر آسم مهم است.

تشخيص آسم، نيازمند تصميمات مهمي در مورد شروع يک رژيم درماني مطلوب است. در مقايسه با راهکار‌هاي قبلي، گزارش 3-EPR توصيه‌هاي هدفمندتري براي شروع درمان دارويي دارد. جدول 1 راهنمايي براي تقسيم‌بندي شدت آسم را در بچه‌هاي بزرگتر و بزرگسالان براساس مشکل فعلي و پيش‌بيني خطر آتي همراه با تقسيم‌بندي شدت براساس شديدترين گروهي که هر يک از اجزا در آن هستند، را ارائه مي‌کند. جداول جداگانه‌اي براي بيماران کمتر از 5 سال و آنهايي که 12-5 سال سن دارند، بکار مي‌رود، اما چارچوب آنها مشترک است.

هر يک از طبقه‌هاي شدت به يکي از گام‌هاي آغاز درمان دارويي متصل است و هر گام درمان، انتخاب‌هاي دارويي ارجح و جايگزين را دارد. (شکل 1)

بيماران بايد پس از شروع درمان هر 6-2هفته مجددا ارزيابي شوند، که در هر بار ميزان کنترل آسم براي تنظيم داروها بکار مي‌رود. ترجيح داده مي‌شود که براي رسيدن به کنترل سريع، درمان شديدتر باشد و سپس براي درمان نگهدارنده يک گام پايين‌تر تجويز شود. به تمام بيماران، بدون توجه به مرحله، بايد نسخه بتاآگونيست کوتاه‌اثر و نحوه مصرف آن داده شود.

براساس شواهد مربوط به توزيع داروها و کارآيي آنها، راهکار 3-EPR بر فوايد مصرف محفظه‌هاي کمکي براي هر فردي که از اسپري استنشاقي استفاده مي‌کند، تاکيد دارد.

پس از شروع هدفمند و گام به گام درمان دارويي، طبقه‌بندي کنترل آسم براي تنظيم داروها بکار مي‌رود و افزودن يا کاستن دارو بستگي به سطح کنترل دارد. بيماراني که آسم آنها بخوبي کنترل شده است، مي‌توانند روي درمان فعلي باقي بمانند و اگر حداقل سه ماه پايدار باشند، يک گام کاهش در درمان را مي‌توان مدنظر قرار داد (شکل 1 و جدول 2). بيماراني که آسم آنها بعنوان "بخوبي کنترل نشده" تقسيم‌بندي مي‌شود، توصيه مي‌شود به درمان اوليه يک گام اضافه شده، طي 6-2 هفته مجددا ارزيابي شوند؛ براي بيماراني که آسم بسيار ضعيف کنترل شده ‌دارند، دوره کوتاه‌مدت کورتيکوستروئيد سيستميک خوراکي و افزودن يک يا دو گام به درمان مدنظر قرار گرفته، سپس طي 4-2 هفته ديگر مجددا بررسي شوند.

مديريت مستمر آسم بر داروهاي کنترل‌کننده استوار است. اينها شامل کورتيکوستروئيدهاي استنشاقي و آنتاگونسيت‌هاي گيرنده لکوترين است. تئوفيلين و کرومولين هنوز در فهرست هستند، ولي داروهاي ارجح نيستند و به‌اندازه کورتيکواستروئيدهاي استنشاقي و آنتاگونيست‌هاي گيرنده لکوترين هم موثر نيستند. کورتيکوستروئيدهاي استنشاقي، به‌دليل کارآيي اثبات شده و حداقل عوارض جانبي سيستميک در دوز توصيه‌شده، اساس و خط اول درمان در مديريت مستمر هستند. مطالعات طراحي شده مناسب، نشان مي‌دهند که کورتيکوستروئيدهاي استنشاقي کنترل آسم را در کودکان و بالغين بسيار موثرتر از هر يک از داروهاي کنترل‌کننده طولاني‌مدت به تنهايي، بهبود مي‌بخشند.

برنامه‌هاي عملکردي نوشته‌شده، حاوي جزئيات دارويي و استراتژي‌هاي کنترل محيطي مخصوص هر بيمار، براي تمام بيماران مبتلا به آسم، خصوصا بيماران مبتلا به آسم پايدار توصيه مي‌شود.

ويزيت‌هاي برنامه‌ريزي شده مراقبت آسم يکي از توصيه‌هاي کليدي راهکار‌هاي جديد است. اين ويزيت‌ها براي آموزش مناسب و کنترل آسم ضروري هستند. استراتژي ويزيت‌هاي برنامه‌ريزي شده منتشر شده‌اند. بيماراني که آسم متناوب دارند ممکن است فقط سالي يکبار نياز به ارزيابي داشته باشند. آنهايي که روي درمان‌هاي کنترل کننده هستند بايد حداقل 2 بار در سال و اغلب با فواصل هر 4 ماه ويزيت شوند.