پزشکی بالینی

راهبردها و شواهد

بيماران مراجعه‌کننده به بخش اورژانس به خاطر آسم بايد سريعا از نظر بررسي شدت حملة بيماري و نياز به مداخله فوري مورد ارزيابي قرار گرفته، ترياژ شوند (شکل 1). بايد يک شرح حال سريع اخذ کرد و معاينه فيزيکي محدود انجام داد. اين ارزيابي نبايد درمان را به تعويق اندازد و مي‌تواند در حين دريافت درمان ابتدايي توسط بيمار، انجام گيرد. پزشک بايد به دنبال نشانه‌هاي آسم تهديدکننده حيات (مثل تغيير وضعيت ذهني، حرکات متناقص قفسه سينه يا شکم يا فقدان ‌ويز) باشد که بستري شدن را ضروري مي‌سازند. بايد به عوامل همراه با افزايش خطر مرگ ناشي از آسم، مثل سابقه لوله‌گذاري در ناي يا بستري در ICU، دو يا چند بار بستري در بيمارستان به خاطر آسم در سال گذشته، وضعيت اجتماعي- اقتصادي نامناسب و ناخوشي‌هاي مختلف هم‌زمان توجه کرد. براي ارزيابي شدت حملة تشديد بيماري و پاسخ به درمان، اندازه‌گيري کارکرد ريه (مثلا حداکثر حجم بازدمي در ثانيه اول⁽¹⁾ [FEV₁] يا حداکثر جريان بازدمي⁽²⁾ [PEF]) مي‌تواند مفيد باشد ولي نبايد شروع درمان را به تعويق بيندازد. بررسي‌هاي آزمايشگاهي و تصويربرداري براي ارزيابي بيمار از نظر قريب‌الوقوع بودن نارسايي تنفسي (مثلا با اندازه‌گيري فشار نسبي دي‌اکسيد کربن شرياني [PaCO2])، شک به پنوموني (مثلا با شمارش کامل سلول‌هاي خوني يا تهيه راديوگرافي قفسه سينه) يا برخي بيماري‌هاي توام مثل بيماري‌هاي قلبي (مثلا با گرفتن نوار قلب) بايد به طور گزينشي انجام شوند.

در ابتدا تمام بيماران بايد با اکسيژن مکمل (تا رسيدن اشباع اکسيژن شرياني به 90 يا بيشتر)، آگونيست‌هاي بتا -2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي و کورتيکواستروييدهاي سيستميک درمان شوند (شکل 1). دوز و زمان استفاده از اين داروها و مصرف داروهاي ديگر به شدت حملة بيماري بستگي دارد.

آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي بايد فورا در بدو ورود بيمار تجويز گردند و تجويز آنها را مي‌توان تا 3 بار در ساعت اول مراجعه تکرار نمود.

از ميان آگونيست‌هاي بتا-2 آدرنرژيک استنشاقي، در بخش اورژانس سالبوتامول بيشتر مورد استفاده قرار مي‌گيرد. معلوم شده که لوالبوترول (levalbuterol)که R- انانتيومر سالبوتامول است، با نصف دوز سالبوتامول موثر است ولي کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده انجام‌شده در بخش اورژانس به صورت پايدار مزيت باليني لوالبوترول را نسبت به سالبوتامول راسميک نشان نداده‌اند. پيربوترول (pirbuterol) و بيتولترول (bitolterol) براي تشديد‌هاي خفيف يا متوسط موثرند ولي دوز بيشتري در مقايسه با سالبوتامول يا لوالبوترول لازم دارند و استفاده از آنها براي حملة حاد بيماري مورد بررسي قرار نگرفته است.

تجويز خوراکي يا وريدي آگونيست‌هاي بتا-‌2 آدرنرژيک توصيه نمي‌گردد؛ زيرا مشخص نشده است که هيچ يک موثر‌تر از آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي باشند ولي هر دو با افزايش عوارض جانبي همراهي دارند. سالمترول که يک بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي طولاني‌اثر است، براي درمان حملات بيماري مورد بررسي قرار نگرفته است هرچند کارآزمايي‌هايي در مورد فورموترول (formoterol) در دست انجام هستند.

ايپراتروپيوم استنشاقي به خاطر شروع نسبتا آهسته اثرش، به عنوان درمان تک‌دارويي در بخش اورژانس توصيه نمي‌شود ولي براي بيشتر و طولاني‌تر شدن اثر اتساع برونشي مي‌توان آن را به آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر اضافه نمود. معلوم شده است که در بيماران دچار انسداد شديد راه هوايي، مصرف اپيراتروپيوم توام با آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک در بخش اورژانس، در مقايسه با آگونيست بتا-2 آدرنرژيک به تنهايي، ميزان بستري شدن در بيمارستان را حدود 25 کاهش مي‌دهد هر چند ادامه دادن استفاده از ايپراتروپيوم پس از بستري کردن در بيمارستان فايده آشکاري ندارد.

در بيشتر بيماران دچار حملات تشديد‌ بيماري که نيازمند درمان در بخش اورژانس هستند، استفاده از کورتيکواستروييدهاي سيستميک لازم است. موارد استثنا بيماراني هستند که به درمان ابتدايي با آگونيست بتا- 2 آدرنرژيک استنشاقي پاسخ سريع مي‌دهند. مطالعات نشان داده‌اند که مصرف کورتيکواستروييدهاي سيستميک در مقايسه با عدم مصرف آنها، با بهبود سريع‌تر کارکرد ريه، کاهش موارد بستري شدن در بيمارستان و کاهش ميزان عود پس از ترخيص از بخش اورژانس همراه است. از نظر ميزان بهبود کارکرد ريه يا طول مدت بستري در بيمارستان، تفاوتي بين پردنيزون خوراکي و کورتيکواستروييد‌هاي داخل وريدي نشان داده نشده است و لذا براي بيماران داراي وضعيت ذهني طبيعي و فاقد مشکلاتي که انتظار مي‌رود مانع جذب گوارشي شوند، راه خوراکي ارجح است. هرچند دوز بهينه کورتيکواستروييد مشخص نيست، جديد‌ترين راهکارهاي برنامه ملي آموزش و پيشگيري از آسم⁽¹⁾ (NAEPP) (گزارش سوم پانل متخصصان) مصرف 80-40 ميلي‌گرم در روز در يک دوز يا 2 دوز منقسم را توصيه مي‌کنند.

هرچند غالبا از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي با دوز بالا براي درمان بدتر شدن کنترل آسم و در تلاش براي پيشگيري از حمله بيماري استفاده مي‌‌شود، شواهد موجود از مصرف کورتيکواستروييدهاي استنشاقي به جاي کورتيکواستروييدهاي سيستميک در بخش اورژانس حمايت نمي‌کنند. البته براي کنترل درازمدت آسم، کورتيکواستروييدهاي استنشاقي ارجح هستند. براي بيماراني که از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي براي کنترل درازمدت آسم استفاده مي‌کرده‌اند، در زمان ترخيص از بخش اورژانس، بايد اين داروها را ادامه داد و براي بيماراني که قبلا از آنها استفاده نکرده‌اند نيز بايد اين داروها را تجويز کرد.

هرچند متيل ‌گزانتين‌ها زماني يک درمان استاندارد براي آسم در بخش اورژانس به شمار مي‌رفتند، اکنون مشخص شده که استفاده از آنها خطر عوارض جانبي را بدون بهبود پيامدها افزايش مي‌دهد. آنتي‌بيوتيک‌ها را نبايد به صورت روتين استفاده نمود بلکه بايد براي بيماراني نگه داشت که عفونت باکتريايي (مثل پنوموني يا سينوزيت) در آنها محتمل به نظر مي‌رسد. به همين ترتيب هيدراتاسيون شديد يا تجويز داروهاي موکوليتيک نيز براي حملات حاد بيماري توصيه نمي‌شوند.

بيماران بايد پس از درمان ابتدايي با برونکوديلاتور استنشاقي و مجددا پس از 90-60 دقيقه (يعني پس از 3 بار درمان) مورد ارزيابي مجدد قرار گيرند. اين ارزيابي بايد شامل بررسي علايم، معاينه فيزيکي و اندازه‌گيري FEV₁ يا PEF باشد (شکل 2). براي اکثر حملات شديد بيماري، احتمالا اين ارزيابي مجدد بايد شامل اندازه‌گيري گازهاي خون شرياني نيز باشد. بيشتر بيماران پس از يک دوز برونکوديلاتور استنشاقي، بهبود باليني قابل ملاحظه‌اي خواهند يافت و 70-60 پس از 3 دوز واجد معيارهاي ترخيص از بخش اورژانس خواهند شد. ميزان بهبود مشاهده ‌شده توسط بيمار و پزشک در پاسخ به درمان، نياز به بستري شدن در بيمارستان را پيش‌بيني مي‌کند.

پس از درمان در بخش اورژانس به مدت 3-1 ساعت، بيماران داراي پاسخ ناکامل يا ضعيف (يعني FEV₁ يا PEF کمتر از 70 بهترين مقدار يا مقدار پيش‌بيني‌شده فرد) بايد از نظر بستري شدن در بيمارستان مورد ارزيابي قرار بگيرند. بيماران داراي FEV₁ کمتر از 40، علايم پايدار متوسط تا شديد، خواب‌آلودگي، منگي يا PaCO₂ حداقل mmHg 42 بايد بستري گردند. بيماران با FEV₁ بين 69-40 و علايم خفيف بايد به صورت فرد به فرد از نظر عوامل خطرزا براي مرگ، توانايي پايبندي به رژيم تجويزشده و وجود محرک‌هاي آسم در منزل مورد ارزيابي قرار گيرند. گزارش سوم پانل متخصصان NAEPP توصيه مي‌کند که تصميم‌گيري براي بستري يا ترخيص بيمار ظرف 4 ساعت پس از مراجعه به بخش اورژانس انجام پذيرد.

بيماران دچار تغيير وضعيت ذهني، خستگي يا هيپرکاپنه بايد براي لوله‌گذاري فوري در ناي و حمايت تهويه‌اي مد نظر قرار گيرند. به خاطر فشار مثبت بالاي داخل قفسه‌ سينه‌، لوله‌گذاري در ناي و تهويه ممکن است به کم‌فشاري خون و باروتروما بينجامد. بايد از کافي بودن حجم داخل عروقي و عدم فشار بالاي راه‌هاي هوايي اطمينان حاصل کرد.

راهکارها حاکي از آن هستند که پس از تصميم به لوله‌گذاري در ناي در بخش اورژانس، اين کار بايد به صورت نسبتا غيراورژانس
(semi - elective) و تحت شرايط کنترل‌شده (و نه به عنوان اقدامي اورژانس توسط در دسترس‌ترين کارکنان) انجام گيرد. کارآزمايي‌هاي تصادفي‌شده نشانگر مفيد بودن تهويه غيرتهاجمي با فشار مثبت براي موارد تشديد حاد بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) بوده‌اند. ولي بيشتر اطلاعات مورد استفاده براي تعيين راهبردهاي تهويه براي درمان آسم حاد، حاصل گزارش‌هاي موردي يا مطالعات بدون شاهد است. داده‌ها حاکي از آن هستند که ونتيلاسيون غيرتهاجمي با فشار مثبت را مي‌توان براي بيماراني که تمايل به لوله‌گذاري در ناي ندارند و براي بيماران گزينش‌شده‌اي که احتمالا براي درمان به وسيله ماسک همکاري مي‌کنند، در نظر گرفت ولي براي توصيه اين رويکرد داده‌هاي بيشتري لازم است.

اگر FEV₁ يا PEF پس از درمان، حداقل 70 بهترين مقدار يا مقدار پيش‌بيني‌شده فرد باشد و اگر بهبود در کارکرد ريه و علايم حداقل 60 دقيقه پايدار بماند، مي‌توان بيمار را مرخص کرد. پس از ترخيص، بيمار بايد مصرف آگونيست‌هاي بتا- 2 آدرنرژيک کوتاه‌اثر استنشاقي را در صورت نياز ادامه دهد و بايد براي وي به مدت 10-3 روز کورتيکواستروييدهاي خوراکي تجويز نمود (جدول 1).

کورتيکواستروييدهاي استنشاقي را مي‌توان در هر زماني در طول درمان حملة بيماري آغاز نمود ولي براي کاهش خطر عود، شروع در زمان ترخيص (اگر قبل از آن آغاز نشده باشد) عاقلانه است.

نياز به درمان در بخش اورژانس غالبا منعکس‌کننده ناکافي بودن درمان نگهدارنده و عدم آگاهي کافي از چگونگي برخورد با بدتر شدن کنترل آسم است. مراجعه به بخش اورژانس فرصتي منحصر به فرد براي آموزش بيماران در مورد داروها، روش استنشاق دارو، اقداماتي که مي‌توانند مواجهه با محرک‌هاي خانگي ايجاد کننده واکنش آلرژيک را کاهش دهند و همچنين اطمينان از اين نکته است که بيمار ترخيص‌شده، يک برنامه عملياتي براي آسم و دستورالعمل‌هايي براي پايش علايم و اجراي برنامه خود دارد. بايد وقت ويزيت پيگيري توسط پزشک مراقبت‌هاي اوليه يا يک متخصص آسم ظرف 4-1 هفته پس از ترخيص گذاشته شود. همچنين راهکارها توصيه مي‌کنند که بيماران تشويق شوند تا ظرف 5-3 روز پس از ترخيص که خطر عود حداکثر است، با فرد مراقب آسم خود تماس بگيرند؛ هرچند داده‌هايي که نشان دهد اين اقدام پيامدها را بهبود مي‌بخشد، اندک است.