پزشکی بالینی

 هر چند که آسم نسبت کمتري از جمعيت را در مقايسه با چاقي مبتلا مي‌سازد و داده‌هاي اخير نشان مي‌دهند که شيوع آسم به سرعت گذشته افزايش پيدا نمي‌کند، اما شيوع تعديل شده آسم با سن براساس داده‌هاي ملي سلامت در سال 2005، 9/7 گزارش شده است که در مقايسه با سال 1086-1984 بيش‌ از دو برابر شده است.

مطالعات مقطعي و مورد- شاهدي در کودکان و بزرگسالان، افزايش شيوع آسم را در افراد چاق نشان داده‌اند. معروفترين اين مطالعات، پژوهشي است که توسط سين⁽¹⁾ و همکاران انجام شد. آنها اطلاعات حاصل از 16،692 شرکت کننده (با سن حداقل 17 سال) را در پيمايش سوم بررسي تغذيه و سلامت ملي (NHANESIII) به کار گرفتند. اين پژوهشگران شاخص توده بدن (BMI که به kg/m² اندازه‌گيري مي‌شود) را به چهار گروه تقسيم‌بندي کردند و ارتباط ميان اين چارک‌هاي BMI و شکايت از آسم، ميزان محدوديت جريان هوا و استفاده بحراني از برونکوديلاتورها را بررسي کردند. در اين تحليل، افراد بالاترين چارک BMI، بيشترين ميزان خطر شکايت از آسم را داشتند (خطر نسبي: 50/1 با فاصله اطمينان 95: 81/1-24/1). روندي به سمت افزايش خطر آسم همزمان با ازدياد BMI وجود داشت (001/0= P value)؛ يافته‌هاي مشابهي نيز در مورد افزايش استفاده از برونکوديلاتورها همزمان با افزايش BMI مشاهده شده است. البته اين پيامدهاي باليني با روند مشابهي در افزايش محدوديت جريان هوا همزمان با افزايش BMI همراهي نداشتند.

مطالعات آينده‌نگر، تعريف‌هاي دقيق‌تري را در جمعيت‌هاي مورد مطالعه لحاظ کرده‌اند و فوايد بيشتري براي ارزيابي اين مساله به همراه داشته‌اند که چاقي موجود از قبل با افزايش متعاقب آن در خطر آسم همراه است يا خير. اغلب اين مطالعات رابطه‌اي دوز- پاسخ و مستقيم را ميان افزايش بروز آسم همزمان با افزايش BMI نشان داده‌اند و اغلب اين مطالعات نشان داده‌اند که اين اثر در زنان قوي‌تر است تا در مردان. بسياري از اين مطالعات طولي از نظر رژيم غذايي و فعاليت جسماني کنترل شده‌اند و اين نتيجه را تقويت مي‌کنند که اين، خود چاقي است که با آسم همراهي دارد و نه عدم فعاليت جسماني و يا عوامل غذايي. براي مثال، کامارگو⁽³⁾ و همکاران تحليلي آينده‌نگر را در مورد رابطه ميان BMI و آسم در مطالعه‌اي شامل 85،911 زن انجام دادند که به مدت 4 سال پيگيري شده بودند. در اين الگوي چندمتغيره، خطر نسبي بروز آسم همزمان با افزايش BMI در شش دسته افزايش پيدا کرد و خطر نسبي از 9/0 (در پايين‌ترين گروه BMI) تا 7/2 (در بالاترين گروه BMI) رسيد (001/0> P value). اين مطالعه با ساير مطالعات انجام شده در اين زمينه از نظر لحاظ کردن زنان به تنهايي در مطالعه و استفاده از قد‌ و وزن گزارش شده توسط خود افراد تفاوت داشت، هر چند که ساير مطالعات آينده‌نگر انجام شده توسط فورد⁽¹⁾ و نيستاد⁽²⁾ و همکارانش که هم مردان و هم زنان را لحاظ کرده بودند و از تعريف BMI براساس قد و وزن اندازه‌گيري شده استفاده کردند هم، ارتباط ميان افزايش BMI و بالا رفتن بروز آسم را با همان قوت نشان دادند. برخي از اين مطالعات آينده‌نگر مطرح کرده‌اند که ارتباط ميان چاقي و آسم در زنان قوي‌تر است که اين فرضيه را مطرح مي‌کند که اين اثر ممکن است توسط استروژن يا ساير تفاوت‌هاي بيولوژيک مبتني بر جنس ايجاد شده باشد. هر چند که، تفاوت در تخمين نقطه‌اي اثر ميان مردان و زنان معمولا اندک است و برخي مطالعات هم نتايج متناقضي به بار آورده‌اند.

اکثريت مطالعات آينده‌نگر گزارش کرده‌اند که چاقي يک عامل خطر براي ايجاد موارد تازه تشخيص داده شده آسم است و در مقايسه ميان بالاترين و پايين‌ترين دسته‌هاي BMI خطر يا احتمال نسبي ميان 1/1 تا 3 متغير است. هنگامي که اين ناهمگوني اثر در يک متاآناليز بر روي مطالعات مربوط به اضافه وزن و چاقي به عنوان عامل خطر بروز موارد جديد آسم مورد بررسي قرار گرفت، پژوهشگران نتيجه گرفتند که در مجموع، اضافه وزن و چاقي شانس ايجاد آسم را به صورت وابسته به دوز افزايش مي‌دهند و قوت اين رابطه ميان مردان و زنان مشابه است.

مطالعات انجام شده بر روي کودکان نيز نشان دهنده ارتباط ميان توده بدن و خطر آسم با توجه به زمينه آسم و آتوپي به عنوان يک عامل خطر عمده آسم در کودکان است. براي مثال، در يک مطالعه آينده‌نگر بر روي 9828 کودک 14-6 ساله که به طور متوسط به مدت 5 سال پيگيري شده بودند، گولد⁽⁴⁾ و همکاران گزارش کردند که در دختران، BMI بالاتر در ابتداي مطالعه و افزايش بيشتر BMI در طول مطالعه با خطر بالاتر آسم همراه است و خطر آسم در بالاترين چارک BMI در دختران 2/2 برابر پايين‌ترين چارک BMI بود. هم در پسران و هم در دختران شرکت‌کننده در مطالعه، افزايش بيشتر BMI طي سير مطالعه با افزايش خطر آسم همراه بود.

داده‌هاي متناقضي وجود دارد مبني بر اينکه چاقي، آسم را شديدتر مي‌کند. اين يافته که چاقي با انواع شديدتر آسم همراه است تا حدي به داده‌هاي مطالعه TENOR بر روي بيماران مبتلا به آسم شديد مربوط مي‌شود که در آن متوسط BMI در بزرگسالان مبتلا به آسم شديد، kg/m² 4/30 بود. با وجود اين، يک گزارش جديد از پژوهشگران «برنامه پژوهشي آسم» نشان داد که چاقي در انواع شديد آسم نسبت به انواع متوسط آن شايع‌تر نيست که اين يافته برخي ترديدها را در مورد اهميت چاقي به عنوان تغييردهنده شدت آسم برمي‌انگيزد.

چاقي، اثرات ثابت شده‌اي بر کارکرد ريه دارد و مطالعات فيزيولوژيک نشان داده‌اند که چاقي اثرات مکانيکي مهمي دارد که مي‌تواند منجر به علايم تنگي نفس بدون ايجاد تغييرات پاتوفيزيولوژيک معمول مشاهده شده در آسم شود. تغيير در جريان هوا، پذيرش سيستم تنفسي، حجم‌هاي ريوي، اندازه راه‌هاي هوايي محيطي و حساسيت بيش ‌از حد راه‌هاي هوايي در چاقي نشان داده شده‌اند. چاقي موجب محدوديت راه‌هاي هوايي و کاهش FEU1 و ظرفيت فعال حياتي (FVC) مي‌شود. برخلاف آسم، اين کاهش در جريان هوا معمولا متعادل است و منجر به حفظ نسبت FVC1/FEU1 مي‌شود. برخي نويسندگان نشان داده‌اند که نسبتFVC1/FEU1 در چاقي افزايش مي‌يابد که با فيزيولوژي محدود‌کننده ريه همخواني دارد. کاهش جريان مطلق هوا با کاهش پذيرش سيستم تنفسي همراهي دارد که ناشي از ترکيب افزايش وزن بافت نرم فشارنده قفسه‌سينه، ارتشاح چربي در ديواره سينه و افزايش حجم خون ريوي است. اين تغييرات در فيزيولوژي ريه باعث مي‌شوند که افراد چاق در نزديکي حجم‌هاي بسته‌شدنشان سطحي‌تر نفس بکشند که شايد يکي‌ از دلايل افزايش تنگي نفس باشد. حجم‌هاي ريوي به‌ويژه حجم ذخيره‌اي بازدمي و ظرفيت باقيمانده عملي هم در چاقي کاهش مي‌يابند.

در چاقي، التهاب سيستميک نه تنها ممکن است خطر آسم را افزايش دهد بلکه ممکن است در پاسخ به درمان‌هاي کنترل‌کننده آن هم به ويژه در مورد کورتيکواستروئيدهاي استنشاقي تداخل ايجاد کند. بسياري از سايتوکاين‌ها و ساير ميانجي‌هايي که در التهاب سيستميک مرتبط با چاقي بالا مي‌روند (مانند لپتين، [IL6 [TNF? و CRP گزارش شده‌اند، موجب ايجاد مقاومت به گلوکوکورتيکوئيدها در آسم مي‌شوند. داده‌هاي باليني جديد نشان مي‌دهند که احتمال ارتباط متقابل ميان التهاب سيستميک ناشي از چاقي و مقاومت نسبت به گلوکوکورتيکوئيدها وجود دارد چرا که TNF? و IL6 در ماکروفاژهاي ريه بيماران دچار آسم مقاوم به گلوکوکورتيکوئيد بيشتر گزارش شده است که نشان مي‌دهد محيط سايتوکاين توصيف شده در چاقي ممکن است پاسخ درماني نسبت به گلولوکوکورتيکوئيدها را تغيير دهد. افزايش TNF? که در چاقي مشاهده مي‌شود ممکن است با درمان بيماران چاق مبتلا به آسم ارتباط داشته باشد. يک کارآزمايي باليني جديد نشان داده است که افزايش بروز TNF? متصل به غشا، گيرنده نوع 1 TNF? و آنزيم تبديل کننده TNF? در سلول‌هاي مونونوکلئار خون محيطي بيماراني که دچار آسم شديد و مقاومت نسبت به گلوکورتيکوئيدها هستند، وجود داشته است. اين مطالعه همچنين نشان دهنده اثرات سودمند گيرنده قابل حل TNF? يعني اتانرسپت در اين بيماران بود که با بهبود حساسيت راه‌هاي هوايي، FEV1 و کيفيت زندگي مرتبط با آسم نشان داده مي‌شود و اين احتمال را افزايش مي‌دهد که داروهاي کنترل‌کننده آسم به جز کورتيکوستروئيدها ممکن است در بيماران چاقي که دچار التهاب سيستميک و مقاومت نسبت به گلوکوکورتيکوئيدها هستند، موثر واقع شوند.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۰