پزشکی بالینی

به چه مواردي بايد پرداخت؟

حداقل يک سوم بيماران بالاي 75 سال در انگليس حداقل 4 دارو مصرف مي‌کنند. عوارض جانبي داروها در 17-5 موارد بستري در بيمارستان نقش دارد. بنابراين شعار «پيش از همه، شر مرسان» دورانديشانه است. پزشکان بايد بتوانند درمان‌هاي بيمار را نقادانه ارزيابي نمايند. در اين رابطه پول زيادي هدر مي‌رود: در يک دوره 8 هفته‌اي در گونت (Gwent) 000/19 پوند دارو به داروخانه‌ها بازگردانده شد.نياز و انديکاسيون. آيا بيمار علت مصرف هر داروي خود را مي‌داند؟ آيا هنوز به آنها نياز دارد؟ آيا قرار بود تحت درمان درازمدت قرار گيرد؟ آيا دوز مناسب است؟ آيا تشخيص غلط از آب درآمده است؟ آيا درمان‌هاي غيردارويي بهتر نبودند؟پرسش‌هاي باز. به وي فرصت دهيد تا با پرسيدن، ديدگاه‌هاي خود را بيان کند: «من مي‌دانم بسياري از بيماران تمام قرص‌هاي خود را نمي‌خورند. آيا شما مشکلي داريد؟»، «آيا مي‌توانم ببينم بر سر مصرف منظم چه داروهايي توافق داريم؟» يا «آيا فکر مي‌کنيد قرص‌هايتان موثر هستند؟». پاسخ‌هاي وي را با تعداد درخواست‌هاي تجويز دارو مقايسه نماييد.آزمون و پايش. کنترل بيماري را ارزيابي کنيد. آيا هيچ‌يک از بيماري‌هاي وي کمتر از حد درمان شده‌اند؟ در مورد پايش مناسب از راهکارهاي نسخه‌نويسي يا راهنماهاي مراقبت‌هاي اوليه استفاده کنيد.شواهد و راهکارها. آيا اساس شواهد از زمان آغاز داروهاي وي تغيير کرده است؟ آيا راهکارهاي نسخه‌نويسي حاکي از آن هستند که داروهاي وي مثل گذشته مناسب تجويز نيستند؟ آيا دوز مناسب است؟ (براي مثال بهينه‌سازي دوز مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين در نارسايي قلب). آيا اکنون بررسي‌هاي ديگري چون اکوکارديوگرافي يا آزمون هليکوباکترپيلوري توصيه مي‌شوند؟عوارض جانبي. آيا بيمار دچار عوارض جانبي است؟ آيا از داروهاي طب مکمل يا انواع بدون نسخه استفاده مي‌کند؟ تداخلات، تشابهات و کنترانديکاسيون‌ها را بررسي کنيد. «آبشار نسخه‌نويسي» (يعني يک عارضه جانبي به اشتباه يک وضعيت طبي تلقي گردد) را فراموش نکنيد.کاهش خطر يا پيشگيري. اگر زمان اجازه دهد، غربالگري فرصت‌طلبانه را روزآمد کنيد. در معرض چه خطرهايي (از جمله افتادن) است؟ آيا داروها جهت کاهش اين خطرها بهينه شده‌اند؟ساده‌سازي و تغيير. آيا مي‌توان درمان را ساده‌تر کرد؟ آيا وي مي‌داند کدام درمان‌ها مهم هستند؟ ممکن است بهتر باشد دوزهاي کم چند دارو با دوز کامل يک دارو عوض شود. هرگونه تغييري را که هزينه‌ - اثربخشي درمان را افزايش مي‌دهد، توضيح دهيد.

چه بايد کرد؟

قوانين را مطالعه کنيد و موضوعات مورد بحث را ثبت کنيد. اين کار باعث آسان‌تر‌شدن مرور بعدي خواهد شد و ممکن است از نظر پزشکي قانوني مهم باشد.

کنار هم قراردادن نکات ذکر شده که مي‌توان آنها را در عبارت NO TEARS (جدول‌1) خلاصه کرد، بدين معني است که مي‌توانيد آن را وارد روش مشاوره خود کنيد و احتمال شناسايي يک مشکل را افزايش دهيد. براي مثال، ممکن است درنظر گرفتن حفاظت از استخوان‌ها در بيماراني که استروييد مصرف مي‌کنند، براي يک پزشک يک عارضه جانبي به شمار آيد ولي پزشک ديگري، در راهکارها يا مرحله پيشگيري با آن برخورد نمايد.

مسايل مهم يا مورد اختلاف نظري را که ممکن است لازم باشد در مشاوره بعدي درنظر گرفته شود، شناسايي کنيد (تعداد موارد مجاز تکرار را نيز مشخص نماييد).

براي ايجاد يک نظام يادآوري با همکاران خود به توافق برسيد. اين امر بايد شامل امکان تصحيح نسخه تکراري پس از ويزيت‌هاي خانگي، ترخيص از بيمارستان و مراجعه به درمانگاه‌هاي سرپايي باشد.

هرچند ممکن است دکتر داروساز تا حدي نسخه را بررسي کند، به ياد داشتن اين نکته مهم است که امضاي يک نسخه نهايتا شما را مسوول خواهد کرد. بايد با يک رويکرد ساختارمند جهت تکرار نسخه، اطمينان پزشک و بيمار ارتقا يابد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۴