پزشکی بالینی

معاينه در اورژانس نشان دهنده علايم حياتي طبيعي بود و تنها فشارخون پايين حد مرزي (mmHg 60/100) داشت. معاينه عمومي از نظر گازگرفتگي لبه خارجي زبان قابل توجه بود. گردن وي نرم بود. در معاينه عصبي لتارژيک به نظر مي‌رسيد اما مي‌توانست از دستورات ساده پيروي کند. مردمک‌ها مساوي و واکنش‌پذير بودند و انحراف چشم‌ها وجود نداشت. رفلکس‌هاي قرنيه، اکولوسفاليک، سرفه و gag طبيعي بودند. درد را لوکاليزه مي‌کرد و تمام اندام‌ها را به طور قرينه حرکت مي‌داد. رفلکس‌هاي تاندوني عمقي به طور يکسان کاهش يافته بودند. پاسخ کف‌پايي به طور دوطرفه فلکسور بود. مقادير آزمايشگاهي قابل توجه شامل سطح تصادفي گلوکز خون mg/dL 96 (مقدار طبيعي mg/dL 100-65)، شمارش گويچه‌‌هاي سفيد خون 12000 سلول در ميکروليتر (محدوده طبيعي 11000-3600)، هماتوکريت 56 (محدوده طبيعي 54-45) سطح سديم mEq/L 132 (144-136) و سطح کاربامازپين mg/L 2/1 (سطح درماني 12-4) بود.

در اورژانس، بيمار تحت نظر دچار تشنج منتشر تونيک کلونيک شد که 2 دقيقه طول کشيد. علايم حياتي همچنان در محدوده طبيعي ماند. لورازپام 2 ميلي‌گرم و فوس‌فني‌تويين معادل 650 ميلي‌گرم فني‌تويين (معادل 10 ميلي‌گرم فني‌تويين به ازاي هر کيلوگرم) به صورت داخل وريدي تجويز شدند. بيمار براي درمان کامل‌تر در بخش بستري شد.

تشنج صرعي (epileptic seizure)تغيير گذراي کارکرد مغز در اثر فعاليت بيش از حد و هيپرسينکرونوس اعصاب است که ممکن است منجر به حرکات کنترل نشده بدن يا تشنج و تغيير سطح هوشياري شود. صرع(epilepsy)، بيماري مزمني است که با تشنج‌هاي عودکننده بدون محرک (2 مرتبه يا بيشتر) مشخص مي‌شود. تقريبا 5/2 ميليون نفر در ايالات متحده مبتلا به صرع هستند و هر ساله 100,000 مورد جديد تشخيص داده مي‌شود. علل شايع بستري در بيماراني که با تشنج به بيمارستان مراجعه مي‌کنند شامل تشنج‌هاي جديد و افزايش تعداد تشنج‌ها در افرادي است که صرع آنها تشخيص داده شده است. در سال 2005، نزديک به 4/1 ميليون مورد بستري به طور مستقيم يا غيرمستقيم به تشنج مربوط مي‌شدند (مثلا تروماي ناشي از تشنج، پنوموني آسپيراسيون در اثر تشنج، تب يا مصرف الکل که منجر به تشنج شود) و در 227,000 مورد از اين بستري‌ها صرع، تشخيص اوليه در هنگام بستري بود. ارزيابي و درمان به موقع بيماراني که با تشنج مراجعه مي‌کنند براي کنترل تشنج و پيشگيري از پيشرفت به سمت صرع مداوم (استاتوس اپي‌لپتيکوس) لازم است که يک اورژانس مرگبار است و عوارض و مرگ و مير تا حد 22 دارد. اين مقاله ارزيابي و درمان بيماران بزرگسال مبتلا به تشنج جديد يا راجعه را در شرايط حاد مرور مي‌کند.

سيستم طبقه‌بندي انجمن بين‌المللي مقابله با صرع ⁽¹⁾ (ILAE) براي تشنج 3 دسته وسيع را مشخص مي‌کند: مرتبط با لوکاليزاسيون (غيرمنتشر يا کانوني)، منتشر و طبقه‌بندي نشده (جدول1). تشنج‌هاي مرتبط با لوکاليزاسيون به صورت کانوني شروع مي‌شوند و ممکن است به ساير بخش‌هاي مغز گسترش پيدا کنند يا نکنند. اين دسته‌ها متعاقبا به انواع ساده (همراه با هوشياري طبيعي)، پيچيده (همراه با اختلال هوشياري) و تشنج‌هاي غيرمنتشر که تبديل به تشنج‌هاي منتشر ثانويه مي‌شوند، تقسيم مي‌گردند. تشنج‌هاي منتشر در شروع هر دو نيمکره مغز را درگير مي‌کنند. تشنج‌هاي طبقه‌بندي نشده شامل تمام تشنج‌هايي مي‌شوند که نمي‌توان آنها را در اثر داده‌هاي ناکافي تقسيم‌بندي کرد يا نمي‌توان آنها را به دو گروه ديگر منتسب کرد. سيستم طبقه‌بندي انجمن بين‌المللي مقابله با صرع براي تشخيص نوع و يا نشانگان صرع استفاده مي‌شود و بدين ترتيب اداره بيماران (يعني تصويربرداري مغزي و انتخاب داروي ضد صرع) را هدايت مي‌کند.

استاتوس اپي‌لپتيکوس به طور معمول به صورت صرع مداوم به مدت حداقل 30 دقيقه (غيرمنتشر يا منتشر) يا مجموعه‌اي از تشنج‌هاي راجعه بدون بازگشت کامل هوشياري در ميان تشنج‌ها تعريف مي‌شود. با وجود اين، لوونشتاين و همکاران، استاتوس اپي‌لپتيکوس تشنجي منتشر را به صورت بيش از 5 دقيقه تشنج مداوم يا 2 يا بيش از 2 تشنج جداگانه با عدم بهبود کامل هوشياري در ميان آنها تعريف مي‌کنند. اين تعريف توسط صرع‌شناسان و نورولوژيست‌ها مورد قبول قرار گرفته است و به طور رايج استفاده مي‌شود. تشنج‌هاي همراه با تظاهرات غيرحرکتي شامل استاتوس اپي‌لپتيکوس ابسانس و استاتوس اپي‌لپتيکوس غيرمنتشر پيچيده (استاتوس غيرتشنجي) است که ممکن است با منگي(confusion) حاد يا انسفالوپاتي بروز کنند. احتمال استاتوس غيرتشنجي را بايد در بيماراني در نظر داشت در پي تشنج‌ها که تغيير طولاني مدت سطح هوشياري دارند.

ارزيابي اوليه بيماري که در پي گزارش وجود کانون‌هاي تشنجي مراجعه مي‌کند بر اين امر متمرکز است که واقعا تشنج صرعي رخ داده است يا خير و در صورت وقوع، محرکي داشته است يا نه. شکل1، رويکرد رايج به تشخيص افتراقي اولين تشنج را نشان مي‌دهد. سنکوپ، ميگرن و تشنج‌هاي غيرصرعي رواني (يعني الگوهاي رفتاري حمله‌اي که با سازوکارهاي رواني شروع مي‌شوند) ممکن است به طور شايع با تشنج‌هاي صرعي اشتباه شوند و تمايز دادن آنها به صورت باليني مي‌تواند دشوار باشد. الکتروانسفالوگرام (EEG) يا پايش ويديويي EEG (براي تشنج‌هاي غيرصرعي رواني) مي‌توانند به ندرت به تشخيص کمک کنند. باوجود اين تعيين اينکه واقعه رخ داده يک تشنج صرعي بوده است يا يک پديده غيرصرعي که تشنج صرعي را تقليد مي‌کند به طور معمول بر يک شرح حال کامل استوار است.

پس از پايدار شدن بيمار، بررسي کامل وقايع پيش، حين و پس از تشنج بايد از شاهد يا خود بيمار (در صورت امکان) انجام پذيرد و توجه خاصي به علايم پيش‌درآمد (prodramal)، اورا و توصيف تشنج مبذول شود (جدول1). علايم پيش‌درآمد شامل حس عصبي شدن و اضطراب ساعت‌ها يا روزها پيش از وقوع تشنج هستند و با فعاليت صرعي در EEG همراهي ندارند. واژه «اورا» براي توصيف حسي به کار گرفته مي‌شود که بلافاصله قبل از تشنج ايجاد مي‌شود و اوراها با تغييرات صرعي شکل در EEG همراه هستند.

هنگامي که ثابت مي‌شود که تشنج، صرعي بوده است، قدم بعدي اين است که با تعيين اينکه يک علت زمينه‌اي مرتبط با تشنج وجود دارد يا نه، تشخيص دهيم که تشنج تحريک شده بوده است يا تحريک نشده. تشنج‌هاي تحريک شده معمولا ثانويه به يک علت سيستميک مانند اختلالات متابوليک، داروها، مسموميت، قطع الکل يا ضايعه داخل مغزي (مثل سکته مغزي، خونريزي داخل مغزي، تروما، عفونت و تومور) هستند. سابقه پزشکي قبلي را بايد بررسي کرد تا مشخص شود که بيمار عوامل خطرزاي تشنج و صرع را مانند تشنج‌هاي قبلي يا علايم مطرح کننده تشنج، تشنج ناشي از تب، مننژيت، آسيب به سر، بيماري‌هاي عروقي يا سکته مغزي، قطع الکل و سابقه خانوادگي صرع را دارد يا خير. سابقه قبلي تشنج به نفع تشخيص صرع است. بررسي کامل داروها ممکن است انجام گردد که شامل تغييرات جديد دوز (مثل قطع بنزوديازپين‌ها يا باربيتورات‌ها يا استفاده از دوزهاي بالاي مپريدين يا بوپروپيون) و استفاده از داروهاي ضد صرع است. معاينه جسماني بايد با تاکيد بر الگوي آسيب، دستگاه قلبي ـ عروقي (به دنبال آريتمي‌ها و افت فشارخون) و پوست (در جستجوي استيگماهاي عصبي‌ـ پوستي) انجام شود. معاينه عصبي به ندرت نواقص کانوني را نشان مي‌دهد که ممکن است يک پديده پس از تشنج (فلج تاد)⁽¹⁾ باشد يا وجود يک ضايعه ساختماني مغز را نشان دهد.

افتراق اينکه تشنج تحريک شده است يا نه در تعيين درمان اهميت دارد. در موارد تشنج تحريک شده، درمان بيماري زمينه‌اي براي کنترل تشنج فعلي و پيشگيري از عود تشنج ضروري است. همچنين استفاده طولاني مدت از داروهاي ضد صرع ممکن است در اين شرايط انديکاسيون نداشته باشد.

آزمون‌هاي تکميلي که ممکن است در بيماران دچار تشنج مفيد باشند، شامل آزمايش خون و مايع مغزي‌ ـ‌ نخاعي، EEG و تصويربرداري مغز هستند. براساس بيانيه سياست‌هاي باليني کالج پزشکان اورژانس آمريکا ⁽²⁾ (ACEP) و همچنين پارامترهاي طبابت مشخص شده توسط آکادمي نورولوژي آمريکا ⁽³⁾ (AAN)آزمون‌هاي آزمايشگاهي (شمارش کامل سلول‌هاي خون،‌ ارزيابي جامع متابوليک، آزمايش مايع مغزي ـ نخاعي، آزمايش ادرار) فايده تشخيصي کمي در بيماران دچار تشنج جديد که به وضعيت پايه بازگشته‌اند، دارند.

اختلالات گلوکز سرم و هيپوناترمي شايع‌ترين اختلالات مشخص شده‌اند. کارآزمايي آينده‌نگري وجود ندارد که از انجام آزمون‌هاي بيشتر مانند سطح کلسيم، منيزيم يا فسفات سرم، شمارش سلول‌هاي خون يا آزمون سوءمصرف مواد حمايت يا آنها را رد کند، هرچند که اين آزمون‌ها ممکن است بسته به شرايط باليني سودمند باشند. آزمون بارداري در زنان جوان دچار تشنج جديد بر آزمون‌هاي بعدي (يعني تابش اشعه ناشي از سي‌تي اسکن)، تشخيص (يعني اکلامپسي) و انتخاب داروهاي ضد صرع تاثير دارد. در بيماران مبتلا به صرع شناخته شده، سطح سرمي داروهاي ضد صرع بايد سنجيده شود تا سطح زير حد درماني يا بالاي حد درماني مورد ارزيابي قرار گيرد و درمان هدايت شود.

انجام آزمون پرولاکتين سرم پس از تشنج به ندرت مي‌تواند در افتراق تشنج صرعي از تشنج‌هاي غيرصرعي رواني کمک کند چرا که پرولاکتين ممکن است به فاصله کوتاهي پس از تشنج صرعي افزايش پيدا کند. باوجود اين، افزايش پرولاکتين هميشگي نيست و سطح طبيعي پرولاکتين تشنج صرعي را رد نمي‌کند. همچنين برخي بيماران افزايش سطح پايه پرولاکتين دارند و اين آزمايش تشنج‌هاي همزمان رواني را رد نمي‌کند.

شواهد فعلي از پونکسيون کمري روتين در بزرگسالان مراجعه کننده با تشنج واضحا تحريک شده، حمايت نمي‌کنند. هرچند که در بيماران تب‌دار و همچنين در همه بيماران دچار نقص ايمني (حتي اگر تب نداشته باشند) با تشنج جديد، توصيه مي‌شود.

پارامترهاي طبابت آکادمي نورولوژي آمريکا انجام تصويربرداري از مغز (سي‌تي‌اسکن يا تصويربرداري با رزونانس مغناطيسي [MRI] مغز) را در تمام بيماران با تشنج جديد توصيه مي‌کند. سي‌تي‌اسکن اورژانس مغز در بيماراني توصيه مي‌شود که سابقه يا يافته‌هاي مربوط به تروما، سابقه بدخيمي، نقص ايمني، تب، سردرد مداوم، سابقه درمان ضدانعقادي يا سابقه نقايص عصبي کانوني جديد يا شروع تشنج‌هاي کانوني با يا بدون منتشر شدن دارند. در شرايط غيراورژانس، MRI روش ارجح است چرا که حساس‌تر مي‌باشد. در بيماران مبتلا به صرع شناخته شده، تکرار تصويربرداري از مغز ممکن است در صورت ايجاد نقايص عصبي کانوني جديد يا تغيير در ويژگي‌هاي تشنج‌ها مدنظر قرار گيرد.

در بيماران دچار تشنج‌هاي جديد، EEG به پيش‌بيني خطر عود تشنج، تشخيص و طبقه‌بندي نشانگان صرعي، هدايت انتخاب داروي ضدصرع مناسب و تعيين پيش آگهي کمک مي‌کند. فعاليت صرعي‌شکل در EEG که به صورت امواج نيزه‌اي و موجي (spike and wave) منتشر يا امواج نيزه‌اي کانوني مشخص مي‌شود، با خطر بالاتر عود همراه است. باوجود اين، EEG طبيعي وجود اختلال تشنجي را رد نمي‌کند.

به طور متوسط تقريبا 30 افراد تشخيص داده شده مبتلا به تشنج از نظر باليني، EEG طبيعي دارند. فايده تشخيصي EEG روتين 29 گزارش شده است. EEG روتين را بايد در تمام بيماران دچار تشنج تحريک نشده جديد مدنظر قرار داد. EEG اورژانس همراه با پايش مستمر در بيماران دچار اغماي مداوم، استاتوس اپي‌لپتيکوس مقاوم همراه با اغماي ناشي از دارو يا اختلال غيرتشنجي توصيه مي‌شود.

EEG، آزمون قطعي براي تشخيص وضعيت غيرتشنجي است. در صورت نياز به EEG اورژانس، مشاوره با يک نورولوژيست توصيه مي‌شود.

اهداف درمان حاد تشنج شامل پيشگيري از آسپيراسيون و تروماي ثانويه، دستيابي به کنترل به موقع تشنج با بنزوديازپين‌ها با يا بدون داروهاي ضد صرع داخل وريدي و پيشگيري از پيشرفت به سمت استاتوس اپي‌لپتيکوس است. در صورتي که بيمار به طور فعال تشنج مي‌کند، بايد در وضعيت خوابيده به پهلو (Lateral decubitus) قرار داده شود و سر وي با زاويه 30 درجه [پايين] قرار گيرد تا آسپيراسيون به حداقل برسد. هر شيئي که ممکن است به بيمار آسيب برساند بايد جابه‌جا شود. مشاهده نوع تشنج اهميت دارد. اکسيژن بايد از طريق کانول بيني يا ماسک صورت تجويز شود. لوله هوايي (airway)اروفارنژيال و ماسک دريچه‌دار کيسه‌اي بايد بر بالين بيمار آماده باشد و رگ گرفته شود.

درمان دارويي شامل لورازپام وريدي است(mg/kg 1/0) که با افزايش 2 ميلي‌گرم طي 2 تا 3 دقيقه (حداکثر 8 ميلي‌گرم) تجويز مي‌شود. به عنوان جايگزين (mg/kg 2/0) ديازپام وريدي به ميزان mg/min 5 را مي‌توان به کار برد. در صورتي که مسير وريدي قابل دستيابي نباشد، لورازپام را مي‌توان داخل عضلاني تزريق کرد. ديازپام به صورت فرمولاسيون داخل عضلاني و ژل رکتال نيز در دسترس است. از آنجا که بنزوديازپين‌ها مي‌توانند موجب سرکوب تنفسي شوند، اشباع اکسيژن خون و تعداد تنفس را بايد به دقت پايش کرد. گلوکز خون را مي‌توان در صورت ضرورت از نوک انگشت اندازه‌گيري کرد. در صورتي که بيمار هيپوگليسميک باشد، دکستروز 50 در آب را بايد به صورت داخل وريدي تجويز کرد. در بيماران با سابقه مصرف الکل، 100 ميلي‌گرم تيامين بايد پيش از تجويز گلوکز تزريق شود. اغلب تشنج‌ها طي 3-2 دقيقه خاتمه پيدا مي‌کنند و نيازي به درمان حاد تکميلي وجود ندارد.

در صورتي که تشنج بيش از 5 دقيقه طول بکشد يا بيمار 2 مرتبه يا بيشتر تشنج منتشر تونيک کلونيک طي يک ساعت داشته باشد، درمان شديد ضرورت پيدا مي‌کند چرا که اين بيماران به سرعت به سمت استاتوس اپي‌لپتيکوس پيش مي‌روند. مداخله زودهنگام با 80 پاسخ همراه است و اين ميزان به طور پيشرونده‌اي با افزايش فاصله زماني تا درمان کاهش مي‌يابد. لورازپام داخل وريدي با دوز mg/kg 1/0 همزمان با فوس‌فني‌تويين تزريقي (داخل وريدي يا عضلاني) با دوز بارگيري (loading) معادل 20 ميلي‌گرم فني‌تويين به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن بايد تجويز شود. سرعت فوس‌فني‌تويين نبايد از معادل 150 ميلي‌گرم فني‌تويين در دقيقه تجاوز کند. هرچند که بروز آريتمي‌هاي قلبي و افت فشارخون با فوس‌فني‌تويين در مقايسه با فني‌تويين وريدي کمتر است، پايش قلبي در هنگام تجويز دوز يکباره (bolus) توصيه مي‌شود. در صورتي که فوس فني‌تويين (يا فني‌تويين) کنترانديکه باشد (به دليل آلرژي)، داروهاي ضد صرع جايگزين در دسترس به صورت داخل وريدي شامل فنوباربيتال، والپروات و لوتيراستام (levetiracetam)هستند.

تمام بيماران دچار تشنج که به بيمارستان مراجعه مي‌کنند بايد تحت احتياط‌هاي مربوط به تشنج قرار گيرند تا خطر آسيب فيزيکي به حداقل برسد. اين احتياط‌ها شامل دستورات پرستاري براي قرار دادن تخت در پايين‌ترين موقعيت، بالا بردن لبه‌هاي تخت و پوشاندن آنها و حصول اطمينان از در دسترس بودن لوله هوايي اروفارنژيال، اکسيژن و ساکشن بر بالين بيمار است.

در صورتي که بيمار پس از اين مداخلات همچنان تشنج کند، بايد انتوبه شده، به بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) منتقل شود. انفوزيون داخل وريدي فنوباربيتال را با دوز بارگيري mg/kg 20-15 مي‌توان شروع کرد. تشنج‌هايي که علي‌رغم تجويز بنزوديازپين اوليه و داروي ضد صرع خط دوم (يعني فني‌تويين يا فنوباربيتال) ادامه پيدا کنند، استاتوس اپي‌لپتيکوس مقاوم در نظر گرفته مي‌شوند و درمان شديد با بنزوديازپين يا انفوزيون پروپوفول براي کنترل سريع‌تر لازم است. داروهاي استفاده شده رايج عبارتند از: لورازپام با دوز بارگيري mg/kg 1/0 و در پي آن انفوزيون mg/kg 2/0-1/0؛ ميدازولام با دوز اشباع‌کننده mg/kg 2/0 و در پي آن انفوزيون mg/kg 2/0-1/0 در ساعت و يا پروپوفول که با دوز بارگيري mg/kg 5-3 شروع مي‌شود و در پي آن با انفوزيون mg/kg 10-2 در ساعت ادامه مي‌يابد. باوجود اين، فشارخون شرياني بايد به دقت پايش شود، چرا که خطر افت فشارخون قابل توجه با انفوزيون‌هاي داخل وريدي بنزوديازپين‌ها يا پروپوفول وجود دارد. استفاده از وازوپرسورها يا تجويز چند مرحله‌اي دوز بارگيري در برخي موارد ممکن است لازم باشد. به ندرت بيماران دچار استاتوس اپي‌لپتيکوس مقاوم نياز به القاي دارويي اغما با انفوزيون باربيتورات يا بيهوشي عمومي دارند. پايش مستمر EEG لازم است و ميزان انفوزيون تنظيم مي‌شود تا بيمار در وضعيت سرکوب حملات باقي بماند. علاوه بر اين پايش قلبي و پايش فشارخون از نظر افت فشارخون ضروري است. عوارض تشنج طول کشيده مانند اسيدوز لاکتيک، هيپرپيرکسي، اختلالات الکتروليتي، رابدوميوليز و نارسايي کليه نيز بايد متعاقبا مدنظر قرار گيرند. پس از کنترل حاد تشنج با روش‌هاي فوق، تشخيص و درمان علت زمينه‌اي براي حفظ کنترل درازمدت ضروري است.

تصميم به شروع يک داروي ضد صرع در بيماري با تشنج جديد عمدتا بستگي به خطر عود در وي دارد. تشنج‌هاي تحريک شده ثانويه با درمان علت زمينه‌اي درمان مي‌شوند (مثلا تشنج‌هاي هيپوگليسميک با گلوکز درمان مي‌شوند) و داروهاي ضد صرع انديکاسيون ندارند. اگر بيمار با تشنج جديد، تشنج بدون محرک واضح، بدون عامل خطرزا (که در زير فهرست شده‌اند) و معاينه طبيعي عصبي در ابتدا مراجعه کند، احتمال عود تشنج کمتر از 10 در سال اول و تقريبا 24 تا پايان سال دوم پس از يک تشنج واحد است. پارامترهاي طبابت انجمن نورولوژي آمريکا و همچنين سياست‌هاي باليني کالج پزشکان اورژانس آمريکا، شروع داروي ضد صرع در بيماران با معاينه عصبي طبيعي، بدون عامل خطرزا و بدون ضايعه شناخته شده ساختماني مغز را پس از اولين تشنج بدون محرک توصيه نمي‌کنند. باوجود اين، تصميم‌گيري، فردي و براساس قضاوت باليني است. تشنج‌هاي مرتبط با يک ضايعه ساختماني مغز و تشنج‌هاي با شروع غيرمنتشر با خطر عود تا 65 همراه هستند و داروهاي ضد صرع پس از يک تشنج انديکاسيون دارند. در صورتي که بيمار عامل خطرزاي همراه مانند سابقه ضايعه قبلي دستگاه عصبي مرکزي، سابقه خانوادگي تشنج، الگوي موج و نيزه در EEG يا فلج پُست ايکتال تاد داشته باشد، شروع يک داروي ضد صرع پس از يک تشنج مدنظر قرار مي‌گيرد.

عوامل متعددي را بايد در هنگام انتخاب داروي ضد صرع مناسب در نظر داشت. اول اينکه درمان تشنج با يک داروي ضد صرع منفرد شروع شود. فوايد بالقوه درمان تک دارويي شامل عوارض جانبي کمتر، تحمل بهتر، تداخلات دارويي حداقل و پذيرش بهتر است. دوم اينکه واجب است که نوع تشنج و نشانگان صرعي را پيش از شروع درمان به درستي تعيين کنيم. اگر پزشک در مورد نوع تشنج مطمئن نيست، مشاوره با يک نورولوژيست پس از درمان حاد تشنج سودمند است. در بزرگسالان، تشنج‌هاي با شروع غيرمنتشر شايع‌تر هستند تا تشنج‌هاي منتشر اوليه. براي اين بيماران مي‌توان يک داروي ضد صرع کلاسيک مثل کاربامازپين، فني‌تويين، والپروات يا فنوباربيتال يا يک داروي ضد صرع نسل دوم مثل لاموتريژين، گاباپنتين، اکس‌کاربازپين يا توپيرامات شروع کرد. داروهاي ضدصرع جديدتر الگوي عوارض جانبي، الگوي تداخلات دارويي و رژيم دوزاژ بهتري دارند (جدول2). در صرع‌هاي منتشر، والپروات، لاموتريژين يا توپيرامات موثر واقع شده‌اند. لوتيراستام به عنوان درمان کمکي در تشنج‌هاي منتشر به تاييد رسيده است.

نکته سوم در انتخاب يک داروي ضد صرع، بيماري‌هاي همراه است. در صورتي که بيمار سردرد ميگرني همزمان داشته باشد، شروع درمان با يک داروي ضد صرع مانند والپروات يا توپيرامات را بايد مدنظر قرار داد، در حالي که در بيماران داراي سابقه بيماري دوقطبي، لاموتريژين يا والپروات ممکن است ارجح باشد.

عدم پذيرش دارو يکي از شايع‌ترين علل تشنج‌هاي راجعه در بيماران مبتلا به صرع است. اندازه‌گيري سطح سرمي داروي ضدصرع پيش از تجويز داروي ضد صرع اضافه‌تر توصيه مي‌شود چرا که نشان داده شده است که اين اقدام از مسموميت ناخواسته جلوگيري مي‌کند و با مدت کوتاه‌تر بستري در بيمارستان و کاهش عوارض همراه است. علاوه بر اين، سطح آلبومين، اتصال پروتئيني پلاسما و توزيع حجم پلاسما (مثلا در بارداري و دياليز) بر سطح تام داروي ضد صرع در سرم تاثير مي‌گذارد. بنابراين، ارزيابي سطح آزاد دارو در اين شرايط ارجح است. روزهاي متمادي لازم است تا سطح سرمي داروهاي ضد صرع جديدتر به دست آيد.

بيماران دچار تشنج‌هاي داراي محرک، معاينه عصبي غيرطبيعي يا مرحله پست‌ايکتال طول کشيده نيازمند ارزيابي بيشتري در بيمارستان‌اند و استاتوس اپي‌لپتيکوس نياز به بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه (ICU) دارد. اما بيماراني که به وضعيت ذهني اوليه بازمي‌گردند و معاينه عصبي طبيعي دارند را مي‌توان با دستور پيگيري سرپايي از اورژانس ترخيص کرد. در هنگام ترخيص، بيمار بايد در مورد محدوديت‌هاي رانندگي آگاه شود که از وضعيتي به وضعيت ديگر تفاوت مي‌کند. وب‌سايت موسسه صرع آمريکا يک منبع آنلاين سودمند براي اطلاع‌رساني به بيماران و براي شناخت قوانين رانندگي در يک وضعيت خاص است:
(www.epilepsyfoundtion.org/living/wellness/transportation)

ارزيابي، تشخيص و درمان تشنج دربيمارستان يا بخش اورژانس پيچيده است. درمان به‌موقع و صحيح براي جلوگيري از پيشرفت به سمت استاتوس اپي‌لپتيکوس يا عود تشنج ضروري است. تشريک مساعي ميان پزشک اورژانس و نورولوژيست به تسهيل تشخيص و مراقبت از بيماران مراجعه کننده با تشنج کمک خواهد کرد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۳۹