درمان غيرجراحي چاقي در بزرگسالان
خانم 44 سالهاي مي‌خواهد وزنش را کاهش دهد. شرح حال وي از نظر پرفشاري خون، خروپف کردن، خواب‌آلودگي در طول روز و استئوآرتريت قابل توجه بود. پدر وي چاق بود و ديابت نوع 2 داشت. در معاينه باليني، وزن وي 98 کيلوگرم، شاخص توده بدن(BMI) 7/32، دور کمر وي 102 سانتي‌متر و فشارخون وي mm/Hg 92/140 بود. شواهد نشانگان کوشينگ وجود نداشت. سطح گلوکز ناشتا mg/dL 112 بود. سطح کلسترول ناشتا mg/dL 205، سطح تري‌گليسريد mg/dL 224 و سطح mg/dL ،LDL 120 بود. سطح تيروتروپين طبيعي بود. شما چه توصيه‌اي به وي مي‌کنيد؟ ...
شکل باليني
اضافه وزن (25 ? BMI) يا چاقي (30 ? BMI) اکنون تقريبا دو سوم آمريکايي‌ها را مبتلا کرده است. مطالعه پيمايشي تغذيه و سلامت ملي از سال 2004-2003 نشان داد که شيوع چاقي در ايالات متحده در مردان و زنان به ترتيب 1/31 و 2/33 است و به ويژه شيوع آن در ميان آمريکايي‌هاي سياه‌پوست غيراسپانيايي تبار و آمريکايي‌هاي مکزيکي‌الاصل بالاتر است. اضافه وزن و چاقي با بيماري‌هاي همراه متعدد شامل پرفشاري خون، عدم تحمل گلوکز، ديس ليپيدمي و آپنه انسدادي خواب در ارتباط است. علاوه بر اين چاقي با افزايش خطر مرگ در اثر بيماري‌هاي قلبي _ عروقي، ديابت، بيماري‌هاي کليوي و سرطان‌هاي مرتبط با چاقي (کولون، پستان، مري، رحم، تخمدان، کليه و پانکراس) همراه است.
راهبردها و شواهد
ارزيابي
ارزيابي بيماران چاق بايد شامل شرح حال افزايش وزن، حداکثر وزن بدن، در نظر داشتن داروهايي که ممکن است در افزايش وزن نقش داشته باشند (مثل کورتيکوستروييدها، تيازوليدينديون‌ها و داروهاي ضد سايکوز)، روش‌هاي قبلي کاهش وزن، الگوي مصرف غذا (از جمله خوردن مفرط) و فعاليت جسماني باشد. آمادگي بيمار براي کاهش وزن نيز بايد در نظر گرفته شود چرا که دادههاي مشاهده‌اي نشان مي‌دهند که چنين آمادگي مي‌تواند در پيش‌بيني موفقيت اهميت داشته باشد. فقدان آمادگي، البته نبايد موجب اخلال در ارتباط ميان ارايه دهنده مراقبت و بيمار درباره اهميت کاهش وزن شود.
محيط مطب پزشک بايد براي ارايه مراقبت به بيماران چاق آماده شده باشد (براي اطلاعات بيشتر جدول 1 پيوست مکمل را ملاحظه کنيد که همراه متن کامل اين مقاله در وب‌سايت www.nejm.org در دسترس است). بيماري‌هاي همراه بايد با گرفتن شرح حال، معاينه باليني و بررسي‌هاي تشخيصي تکميلي در حد لزوم ارزيابي شوند(شکل 1). اغلب بيماران داراي شاخص توده بدن، 30 يا بالاتر و بسياري از بيماران داراي BMI بين 30-25 حداقل يک بيماري همزمان دارند. اگرچه تعيين وزن «ايده‌آل» بدن دشوار است، شاخص توده بدن، 30 يا بالاتر با افزايش خطر مرگ ناشي از همه علل و مرگ ناشي از بيماري‌هاي قلبي‌ـ عروقي همراه است. دور کمر يک شاخص مستقل براي اين پيامدها است و بايد به طور روتين اندازه‌گيري شود. کاهش وزن حتي در حد10-5 نيز ممکن است براي ايجاد تغييرات مطلوب در دور کمر، فشارخون، سيتوکين‌هاي در گردش و احتمالا سطح گلوکز، تري‌گليسريد و کلسترول HDL ناشتا کافي باشد.
درمان جراحي چاقي به تازگي توسط اين مجله بررسي شده است. اين مقاله بر روش‌هاي غيرجراحي درمان چاقي متمرکز شده است.
روش‌هاي مربوط به سبک زندگي
رژيم غذايي
براي کاهش وزن، دريافت انرژي بايد کمتر از مصرف آن باشد. رژيم‌هاي با کالري کم شامل رژيم‌هاي بسيار کم‌کالري (کمتر از 800 کيلوکالري در روز)، رژيم‌هاي کم‌کالري (1500-800 کيلوکالري در روز) و رژيم‌هاي با کالري متوسط (حدود 500 کيلوکالري کمتر از مصرف روزانه معمول) هستند. در غياب تغيير فعاليت جسماني، مصرف حدود 500 کيلوکالري کمتر در روز کاهش وزن به ميزان حدود 5/0 کيلوگرم را در هفته پيش‌بيني مي‌کند. رژيم‌هاي بسيار کم کالري را بايد تنها هنگامي به کار گرفت که کاهش وزن سريع‌تر لازم باشد و پايش طبي با چنين رژيم‌هايي ضروري است. البته داده‌ها در مورد اينکه کاهش کالري بيشتر در شروع برنامه کاهش وزن، کاهش وزن بيشتر را طي 2 سال پيش‌بيني کند، متناقض هستند. بحث مفصل در مورد اين رژيم‌ها فراتر از حيطه اين مقاله است.
مکمل‌هاي بالقوه براي درمان موثر غذايي شامل خوردن صبحانه، افزودن فيبر به رژيم غذايي و استفاده از جايگزين‌هاي غذا (مثل نيم‌چاشت) است که از ميان اينها تنها جايگزين‌هاي غذا نشان داده شده است که کاهش وزن را در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده بهبود مي‌بخشند. درگير کردن متخصصين تغذيه نشان داده شده است کاهش وزن را در مراقبت‌هاي اوليه بهبود مي‌بخشد.
|
جدول1. داروهاي تجويز شده براي کاهش وزن* | |||||||
| دارو |
تاييد FDA از نظر کاهش وزن |
طبقه‌بندي از نظر مواد کنترل شده |
مکانيسم |
دوز |
کاهش وزن تقريبي بيش از دارونما |
عوارض جانبي |
توضيح |
|
دي اتيل پروپيون (تنوات، سانوفي اونتيس) |
بله |
بله |
مکانيسم سمپاتوميمتيک |
25 ميلي‌گرم 3 بار در روز يا 75 ميلي‌گرم در روز با رهش کنترل شده |
3 |
خشکي دهان، بي‌خوابي، گيجي، افزايش خفيف فشارخون و ضربان قلب |
اثر کمي دارد، توسط کليه ترشح مي‌شود گروه بارداري B نياز به پايش فشارخون دارد |
|
ارليستات (زنيکال، روشه؛ آلي، گلاکسواسميت کلاين) |
بله |
خير |
مهار ليپاز در مجراي گوارشي |
120 ميلي‌گرم 3 بار در روز (زنيکال) يا 60 ميلي‌گرم 3 بار در روز، به صورت بدون نسخه در دسترس است (Alli) |
3 |
دفع لکه‌هاي چربي، دفع گاز هنگام اجابت مزاج، فوريت دفع مدفوع |
عوارض جانبي به مرور زمان کاهش مي‌يابند. ممکن است هنگامي که چربي در رژيم غذايي هست بهتر عمل کند اما اين امر به افزايش عوارض جانبي منجر مي‌شود، کلسترول LDL را کاهش مي‌دهد، گروه بارداري B |
|
فنترمين |
بله |
بله |
مکانيسم سمپاتوميمتيک |
15، 30 يا 5/37 ميلي‌گرم روزانه |
4 |
خشکي دهان، بي‌خوابي، گيجي، افزايش خفيف فشارخون (به ندرت شديد) و ضربان قلب |
دادههاي ناکافي از کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده، افزايش خطر پرفشاري خون ريوي که احتمالا مشکلي ندارد، گروه بارداري C، به صورت ژنريک در دسترس است، نياز به پايش فشار خون دارد |
|
سيبوترامين (مريديا، ابوت) |
بله |
خير |
مهار بازجذب نوراپي‌نفرين و سروتونين |
5، 10 يا 15 ميلي‌گرم روزانه |
5 |
افزايش خفيف فشارخون و ضربان قلب (به ندرت شديدتر)، تپش قلب |
گروه بارداري C، نياز به پايش فشارخون دارد |
|
ريمونابانت (آکموپليا، سانوفي اونتيس) |
خير |
NA |
مهار گيرنده کانابينوييد CB1 |
5 يا 20 ميلي‌گرم روزانه |
5 |
تهوع، اسهال، اضطراب، افسردگي |
پروتوتايپ يک گروه جديد از داروهاي تجويزي |
|
NA: غيرقابل کاربرد | |||||||
يک موضوع همچنان مورد مناقشه اين است که چگونه ترکيب ماکرونوترينت‌هاي رژيم غذايي بر کاهش وزن اثر مي‌گذارد.
رژيم‌هاي کم‌چربي
هر چند که دادههاي قابل توجه اپيدميولوژيک و اکولوژيک ارتباط ميان مصرف چربي کمتر و وزن بدن کمتر (يا حداقل برابر) را نشان داده‌اند، اما رژيم‌هاي کم‌چربي همچنان مورد مناقشه‌اند. رويکرد سنتي به کاهش وزن شامل محدود کردن چربي رژيم غذايي به کمتر از 30 کل کالري است. يک رژيم بسيار کم‌چربي معمولا بيش از 15 کل کالري را از چربي به دست نمي‌آورد، حدود 15 کالري را از پروتئين مي‌گيرد و حدود 70 کالري را از کربوهيدرات‌ها. کارآزمايي قلبي سبک زندگي که يک برنامه فشرده شامل مشاوره‌هاي تغذيه، مديريت استرس و ورزش متوسط در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي کرونري بود و مصرف چربي بيماران را به 7 کل کالري کاهش مي‌داد، موجب کاهش وزن به ميزان 11 کيلوگرم پس از 1 سال شد و ميزان کمتري از پيشرفت بيماري‌هاي کرونري را طي 5 سال به همراه داشت. با وجود اين، حفظ رژيم‌هاي بسيار کم‌چربي در درازمدت مشکل است.
رژيم‌هاي کم کربوهيدرات
در سالهاي اخير، به رژيم‌هاي کم‌کربوهيدرات (کمتر از 60 گرم کربوهيدرات در روز) توجه بيشتري شده است. بسياري از اين رژيم‌ها (مثل رژيمAtkins و رژيم South Beach) با کمتر از 20 گرم کربوهيدرات در روز شروع مي‌شوند و به تدريج مقدار آن بيشتر مي‌شود. کارآزمايي‌هاي تصادفي شده نشان داده‌اند که در 6 ماه اول، رژيم‌هاي کم کربوهيدرات منجر به کاهش قابل توجه‌تر وزن مي‌شوند تا رژيم‌هاي کم‌چربي؛ البته، فقط در يک مطالعه، اين تفاوت ديگر طي 12 ماه قابل ملاحظه نبود. رژيم‌هاي کم کربوهيدرات (در مقايسه با رژيم‌هاي کم چربي) در بيماران مبتلا به هيپرگليسمي منجر به سطح پايين‌تر گلوکز مي‌شوند و سطح ناشتاي پايين‌تري از تري‌گليسريد پلاسما و سطح بالاتري از HDL را به همراه دارند، هرچند که مي‌توانند سطح کلسترول LDL را بالا ببرند.
رژيم‌هاي با شاخص گليسميک پايين
شاخص گليسميک، يک نظام رتبه‌بندي براي غذاها بر اساس ميزان افزايش سطح گلوکز خون 2 ساعت پس از مصرف آنها است. در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده، رژيم‌هاي با شاخص گليسميک پايين منجر به کاهش وزن بيشتر، فراتر از آنچه که با محدود کردن کالري توجيه مي‌شود، نشده‌اند. سطح انسولين پلاسما با چنين رژيم‌هايي کاهش پيدا مي‌کند، اما مشخص نيست که آيا اين کاهش موجب بهبود پيامدهاي باليني مي‌شود يا خير.
رژيم‌هاي پر پروتئين
رژيم‌هاي غني از پروتئين معمولا از نظر چربي هم غني هستند. از آنجا که پروتئين‌ها ممکن است احساس سيري را افزايش دهند، ترموژنز ناشي از غذا را القا کنند، توده بدون چربي بدن را حفظ کنند و اثربخشي انرژي را کاهش دهند، جايگزين کردن پروتئين به جاي کربوهيدرات‌ها طي کاهش وزن به طور فزاينده‌اي مورد تاکيد قرار مي‌گيرد. در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده، جايگزين کردن پروتئين به جاي کربوهيدرات‌ها در رژيم‌هاي با محدوديت کالري منجر به کاهش وزن بيشتر شده است.
رژيم‌هاي تجاري خاص
در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده جديد پيامدها در هنگام استفاده از رژيم‌هاي تجاري براي کاهش وزن طي 6 ماه و 12 ماه مورد ارزيابي قرار گرفته‌اند. در دو کارآزمايي در ايالات متحده، مجموع 471 نفر به طور تصادفي به يکي از چهار برنامه غذايي منتسب شدند: رژيمAtkins (محدوديت کربوهيدرات)، رژيم Zone (40 کربوهيدرات، 30 چربي و 30 پروتئين) رژيم Weight watchers يا يک رژيم مشابه ديگر (محدوديت کالري) يا رژيم Ornish (محدوديت چربي). در کارآزمايي اول شامل مردان و زنان 72-22 ساله با پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي يا هيپرگليسمي ناشتاي شناخته شده، متوسط کاهش وزن طي يک سال در هر چهار رژيم يکسان بود، در مطالعه دوم (شامل زنان سالم 50-20 ساله)، رژيم Atkins موجب کاهش وزن بيشتري شد تا رژيم Zone (7/4 کيلوگرم در برابر 6/1 کيلوگرم) و تفاوت معني‌داري از نظر کاهش وزن در ميان رژيم‌هاي ديگر مشاهده نشد. در کل، کاهش وزن با کاهش فشارخون، نسبت کلسترول تام به HDL و سطح CRP، گلوکز و انسولين همراه است و تفاوت معني‌داري ميان رژيم‌ها وجود ندارد، هر چند که کاهش سطح تري‌گليسريد ناشتاي پلاسما با رژيم اتکينز به طور معني‌داري بيشتر است تا رژيم Zone.
در يک مطالعه در انگلستان، 293 فرد بزرگسال داراي اضافه وزن يا چاق که از جهات ديگر سالم بودند، به طور تصادفي شده به چهار برنامه غذايي (Slim-Fast، Weight watchers ،Atkins يا Rosemary-Conley) يا گروه شاهد منتسب شدند. طي 6 ماه همه رژيم‌ها منجر به کاهش قابل توجه و مشابه چربي بدن (متوسط 4/4 کيلوگرم) و وزن (متوسط 9/5 کيلوگرم) و کاهش فشارخون شدند. رژيم‌هاي غذايي تنها تفاوت مختصري از نظر تاثير بر کلسترول تام و سطح گلوکز ناشتا نشان دادند.
فعاليت جسماني
افزايش فعاليت جسماني به تنهايي، بدون کاهش دريافت کالري تنها با کاهش مختصر وزن همراه است. براي مثال، در يک کارآزمايي، شرکت‌کنندگان که توصيه شده بود معادل 32 کيلومتر در هفته پياده‌روي کنند اما دريافت کالري آنها محدود نشده بود طي 8 ماه تنها 9/2 کيلوگرم وزن از دست دادند. با وجود اين، افزايش فعاليت جسماني بدون محدود کردن کالري مي‌تواند بافت چربي شکمي (احشايي) را کاهش دهد و مقاومت به انسولين را بهبود مي‌بخشد. افزايش فعاليت جسماني همراه با محدود کردن کالري موجب کاهش وزن بيشتر و تغييرات مطلوب‌تر در ترکيب بدن (توده چربي در برابر توده بدون چربي) مي‌شود تا رژيم غذايي يا فعاليت جسماني به تنهايي. تمرينات ورزشي مقاومتي مي‌تواند به ويژه در اصلاح ترکيب بدن سودمند باشد. به طور مشابه افزايش سطح HDL پلاسما و کاهش سطح تري‌گليسيريد و فشارخون با ترکيب محدود کردن رژيم غذايي و ورزش‌هاي هوازي بيشتر است تا رژيم غذايي به تنهايي.
اصلاح رفتار
ويژگي‌هاي کليدي يک برنامه اصلاح رفتار استاندارد شامل تعيين هدف، پايش توسط خود فرد، کنترل تحريکات (اصلاح محيط فرد براي افزايش رفتارهايي که از مديريت وزن پشتيباني مي‌کنند)، بازسازي شناختي (افزايش آگاهي نسبت به درک فرد از خود و وزن خود) و پيشگيري از عود (افزايش مجدد وزن) است. درمان رفتاري که عموما به صورت جلسات فردي يا در گروه‌هاي کوچک به صورت هفتگي طي 6 ماه انجام مي‌شود، گزارش شده است که منجر به 10-8 درصد کاهش وزن طي 6 ماه مي‌شود. با وجود اين، اغلب مطالعات در مورد روش‌هاي رفتاري درمان چاقي در مراکز آکادميک پزشکي انجام شده‌اند و موفقيت اين راهبردها در ساير شرايط درمان کمتر مشخص است.
درمان دارويي
درمان دارويي به عنوان مکمل مداخلات مربوط به سبک زندگي براي تسهيل کاهش وزن و جلوگيري از افزايش مجدد وزن در برخي از بيماران مناسب است. معيارهاي فعلي براي استفاده از درمان‌هاي دارويي چاقي شامل BMI بالاتر از 30 يا BMI بالاتر از 27 در صورت وجود بيماري‌هاي همراه است. تنها چهار دارو توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA) براي کاهش وزن تاييد شده‌اند (جدول1). در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده بر روي داروهاي تاييد شده توسط FDA همراه با تغيير در سبک زندگي، در مقايسه با دارونما همراه با تغيير سبک زندگي، کاهش اوليه وزن با استفاده از داروها 5-3 بيشتر بود. کاهش عوامل خطرزاي بيماري‌هاي قلبي ـ عروقي عموما با ميزان کاهش وزن ارتباط دارد.
فنترمين و دي‌اتيل‌پروپيون، محرک‌هاي آدرنرژيک هستند که رها‌سازي نوراپي‌نفرين را در نواحي خاصي از مغز افزايش مي‌دهند و دريافت غذا را محدود مي‌کنند. دادههاي مربوط به اثربخشي و ايمني اين داروها محدود هستند. در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده بر روي فنترمين ودي‌اتيل‌پروپيون که گزارش شده‌اند، کاهش وزن در گروه دارو 4-3 بيشتر از گروه دارونما بوده است. فشارخون بايد در بيماراني که از قبل پرفشاري خون دارند يا از نظر پرفشاري خون درمان مي‌شوند به دقت پايش شود. وابستگي يک نگراني ديگر است. اين داروها توسط آژانس نظارت دارويي(1) به عنوان داروهاي کنترل شده گروه IV طبقه‌بندي شده‌اند که نشان مي‌دهد امکان بالقوه سوء مصرف آنها وجود دارد اما اين احتمال کم است. دادههاي محدودي نشان مي‌دهند که اين محرک‌ها ممکن است به مدت بيش از 10 سال موثر باشند اما تنها براي استفاده کوتاه‌مدت تاييد شده‌اند.
سيبوترامين يک مهارکننده بازجذب سروتونين ـ نوراپي‌نفرين است که اشتها را کاهش مي‌دهد. در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده متعدد، کاهش وزن در افرادي که سيبوترامين مصرف مي‌کردند نسبت به گروه دارونما حدود 5 بيشتر بود. ترکيب سيبوترامين و يک برنامه گروهي اصلاح سبک زندگي موجب کاهش وزن بيشتر طي 12 ماه (1/12 کيلوگرم) شد تا استفاده از سيبوترامين (5 کيلوگرم) يا مداخلات مربوط به سبک زندگي به تنهايي (7/6 کيلوگرم). حفظ موفقيت‌آميز وزن پس از کاهش آن گزارش شده که در افرادي محتمل‌تر است که سيبوترامين را ادامه دادند و کساني که کاهش وزن اوليه بيشتري داشتند و از نظر جسماني فعال‌تر از بقيه بودند. عوارض جانبي شايع سيبوترامين (پرفشاري خون و تاکي‌کاردي) با خواص آدرنرژيک آن مرتبط هستند.
ارليستات يک مهارکننده تري‌اسيل گليسرول ليپاز است که در مجراي روده عمل مي‌کند تا جذب چربي غذا را به ميزان حدود 30 کاهش دهد. هر چند که رژيم غذايي کم چربي در بيماران مصرف کننده ارليستات توصيه شده است. اما اثر فارماکولوژيک آن بستگي به وجود چربي در رژيم غذايي دارد.عوارض جانبي اصلي ارليستات (دفع لکه‌هاي چربي، دفع گاز همراه مدفوع و فوريت دفع مدفوع) به طور معمول کوتاه‌مدت هستند. يک مطالعه نشان داد که ارليستات همراه با تغيير روش زندگي وزن بدن را به ميزان تقريبا 3 بيشتر از مداخلات تغيير سبک زندگي به تنهايي کاهش مي‌دهد. در يک کارآزمايي (مطالعه xenical در پيشگيري از ديابت در افراد چاق)، استفاده از ارليستات به مدت 4 سال بروز ديابت را به ميزان فراتر از تغيير سبک زندگي کاهش داد. در يک کارآزمايي ديگر، ترکيب ارليستات و سيبوترامين نسبت به استفاده از هر يک از دو دارو به تنهايي برتري خاصي نداشت. ارليستات در حال حاضر به صورت بدون نسخه با دوز کمتر (60 ميلي‌گرم سه بار در روز) از دوز به کار رفته در کارآزمايي‌ها، در دسترس است. اين کاهش دوز ارليستات، در مقايسه با دارونما نشان داده شده است که منجر به حدود 2 کاهش وزن بيشتر طي يک دوره 24-4 ماهه مي‌شود.
سيستم کانابينوئيد در تنظيم مصرف غذا، تعادل انرژي و وزن بدن دخيل است. در کارآزمايي‌هاي تصادفي شده، افراد مصرف کننده ريمونابانت (مسدودکننده انتخابي گيرنده کانابينوييد CB1) حدود 5 کاهش وزن بيشتري نسبت به افراد مصرف‌کننده دارونما داشتند. اين احتمال افزايش پيدا کرده است که اين دارو ممکن است اثرات سودمندي بر روي سطح کلسترول HDL و تري‌گليسيريد مستقل از کاهش وزن داشته باشد اما اين مساله هنوز به اثبات نرسيده است. ريمونابانت براي درمان چاقي در اغلب کشورهاي اروپايي و مکزيک و آرژانتين به تاييد رسيده است. اين دارو براي اين کاربرد توسط FDA تاييد نشده است چرا که نگراني در مورد عوارض جانبي آن شامل افسردگي و اضطراب و همچنين تهوع و اسهال وجود دارد. بيماران مبتلا به اختلالات عصبي ـ رواني از کارآزمايي‌هاي باليني حذف شدند.
حفظ کاهش وزن
حفظ درازمدت کاهش وزن دشوار است، چرا که مکانيسم‌هاي متعددي وجود دارند که تعادل انرژي را براي بازگشت به وزن اوليه بدن تغيير مي‌دهند (شکل2). پيش‌بيني‌کننده‌هاي حفظ کاهش وزن شامل رژيم کم‌چربي، پايش منظم وزن بدن و مصرف غذا توسط خود فرد، فعاليت جسماني زياد براساس يافته‌هاي دو کارآزمايي باليني، تداوم طولاني مدت رابطه بيمار با پزشک است. دادههاي مشاهده‌اي آينده‌نگر نشان مي‌دهند که فعاليت جسماني به ميزان متوسط (پياده‌روي) به مدت تقريبا 80 دقيقه در روز يا فعاليت شديد (دويدن) به مدت 35 دقيقه در روز که حدود 2500 کيلوکالري در هفته انرژي مصرف مي‌کند، از افزايش مجدد وزن جلوگيري مي‌کند.
حيطه‌هاي عدم قطعيت
درمان‌هاي فعلي براي چاقي هنوز ناکافي هستند. اگر چه مشخص شده است که محدود کردن کالري کليد کاهش کوتاه‌مدت وزن است و حفظ کاهش وزن بستگي به افزايش فعاليت جسماني دارد، هنوز به طور قطع مشخص نشده است که چگونه تبعيت از تغييرات سبک زندگي لازم براي تداوم موفقيت را تسهيل کنيم. مطالعات تبديلي لازم هستند تا مشخص کنند که کاهش وزن موفقيت‌آميز در مطالعات مربوط به چنين مداخلاتي همانند برنامه پيشگيري از ديابت را مي‌توان در مراقبت‌هاي اوليه، برنامه‌هاي تجاري يا از طريق برنامه‌هاي اينترنتي به دست آورد. مطالعات بزرگ دربرگيرنده پيگيري درازمدت بيماران پس از جراحي کاهش وزن نشان‌دهنده کاهش قابل توجه خطر وقايع قلبي عروقي و مرگ بوده‌اند. اگرچه منطقي است که فرض کنيم کاهش و حفظ وزن که از طريق روش‌هاي غيرجراحي حاصل شده است نيز بايد اين خطرات را کاهش دهند اما دادههاي تاييد‌کننده وجود ندارند.
دادههاي بيشتري لازم است تا اساس ژنتيکي چاقي و پاسخ‌دهي آن را به مداخلات تغيير سبک زندگي و مداخلات دارويي، بهتر درک کنيم. از زمان تشخيص ژن لپتين، هورمون‌ها و مسيرهاي متابوليک جديد دخيل در تنظيم وزن بدن کشف شده‌اند (مثل گرلين و هورمون تغليظ کننده ملانين) که ممکن است منجر به توليد گروه‌هاي جديد داروها شود که بتوانند تعادل انرژي را اصلاح کنند.
|
جدول2. راهکارهاي مربوط به درمان کاهش وزن تدوين شده توسط موسسه ملي قلب، ريه و خون* | |||||
| درمان |
BMI | ||||
|
9/26-25 |
9/29-27 |
9/34-30 |
9/39-35 |
40< | |
|
رژيم غذايي، فعاليت جسماني، درمان رفتاري يا هر سه |
بله |
بله |
بله |
بله |
بله |
|
درمان دارويي† |
در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي ناشي از چاقي |
بله |
بله |
بله | |
|
جراحي‡ |
در بيماران مبتلا به بيماري‌هاي ناشي از چاقي |
بله | |||
|
*داده‌ها از وب‌سايت www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob-home.htm برگرفته شده‌اند. اين راهکارها عموما با راهکارهاي انجمن قلب آمريکا، جامعه پزشکي آمريکا، انجمن تغذيه آمريکا، جامعه چاقي (راهکارهاي کاربردي)، انجمن ديابت آمريکا، آکادمي پزشکان خانواده آمريکا، کالج پزشکي ورزشي آمريکا و جامعه سرطان آمريکا همخواني دارند. BMI به معني شاخص توده بدن است که به صورت وزن به کيلوگرم تقسيم بر قد به متر به توان دو محاسبه مي‌شود. †درمان دارويي را تنها در بيماراني بايد مدنظر قرار داد که نمي‌توانند با تغييرات معمول در سبک زندگي به کاهش وزن کافي دست پيدا کنند و آنهايي که کنترانديکاسيون مطلق درمان دارويي ندارند. ‡جراحي کاهش وزن بايد تنها در بيماراني مدنظر قرار گيرد که نمي‌توانند با درمان‌هاي معمول موجود وزن کم کنند و کنترانديکاسيون مطلق جراحي ندارند. | |||||
راهکارهاي جوامع تخصصي
توصيه‌هاي مربوط به درمان چاقي توسط موسسه ملي قلب، ريه و خون در جدول 2 نشان داده شده‌اند. توصيه‌هاي سازمان‌هاي تخصصي متعدد ديگر (که در جدول 2 فهرست شده‌اند) و توصيه‌هاي ارايه شده در اين مقاله در کل با اين راهکارها مطابقت دارند. همچنين رژيم No-Fad تدوين شده توسط انجمن قلب آمريکا(1)
که يک روش ساده و مبتني بر شواهد براي اصلاح روش زندگي است و توصيه‌هاي فردي مبتني بر پيمايش را در مورد تغذيه، فعاليت جسماني و اصلاح رفتار در برمي‌گيرد، توصيه مي‌شود.
نتيجه‌گيري و توصيه‌ها
بيمار توضيح داده شده در ابتداي مقاله چاق است و بيماري‌هاي همراه متعدد از جمله پرفشاري خون، ديس‌ليپيدمي، اختلال تحمل گلوکز و علايم مطرح کننده آپنه انسدادي خواب دارد. شرح حال و آزمايش‌هاي تکميلي در صورت لزوم بايد کمک کنند تا مطمئن شويم که آيا ساير بيماري‌هاي مرتبط با چاقي مانند بيماري‌هاي قلبي وجود دارند يا خير. از آنجا که BMI بيمار 7/32 است، وي کانديد جراحي نمي‌باشد. باوجود اين، کاهش وزن به وضوح لازم است و حداقل کاهش توصيه شده 5 وزن فعلي وي مي‌باشد. محدود کردن کالري به ميزان 500 کيلوکالري در روز موجب کاهش وزن حدود 5/0 کيلوگرم در هفته مي‌شود. کاهش وزن توصيه شده بايد به ميزاني باشد که بيماري‌هاي همراه ناشي از چاقي را به طور مطلوب اصلاح کند. فعاليت جسماني بايد مورد تشويق قرار گيرد و توجه خاصي به محدوديت‌هاي بالقوه مرتبط با سطح فعلي آمادگي جسماني و بيماري‌هاي ناشي از چاقي معطوف شود. گزينه‌ها شامل پياده‌روي (استفاده از پدومتر توصيه مي‌شود)، عضويت در يک باشگاه ورزشي، انجام يک برنامه در منزل همراه با ترکيب نرمش‌هاي هوازي و مقاومتي هستند.
داروهاي کاهش دهنده وزن نيز يک گزينه هستند. با توجه به فشارخون فعلي بيمار يعني 90/140 فنترمين يا سيبوترامين حداقل تا کنترل بهتر فشارخون توصيه نمي‌شوند. ارليستات را مي‌توان مدنظر داشت. بيمار بايد از عوارض جانبي آن شامل دفع لکه‌هاي چربي، دفع گاز در هنگام اجابت مزاج و فوريت دفع مدفوع آگاه باشد و به وي توصيه شود که با توجه به احتمال سوءجذب ويتامين‌هاي محلول در چربي، يک قرص مولتي‌ويتامين روزانه مصرف کند.
بيمار بايد تشويق شود که اهداف واقعي تعيين کند، دريافت غذا و مصرف انرژي را ثبت نمايد و حداقل هفته‌اي يک بار خود را وزن کند. روش‌هاي حفظ وزن از جمله ادامه فعاليت جسماني معمول بايد مورد بحث قرار گيرند.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۰