پزشکی بالینی

تقريبا 8 ميليون زن و 2 ميليون مرد در ايالات متحده مبتلا به استئوپوروز هستند و 34 ميليون نفر استئوپني دارند. تقريبا يک نفر از هر دو زن سفيدپوست طي دوران زندگي خود دچار شکستگي ناشي از استئوپوروز مي‌شود. استئوپوروز همچنين در مردان مسن‌تر نيز رخ مي‌دهد که موجب مرگ‌ومير بيشتر در اثر شکستگي‌ هيپ مي‌شود و از طرفي در آنان غربالگري و درمان کمتر انجام مي‌شود. در مجموع، شکستگي‌هاي هيپ موجب مرگ و مير بيشتر به ميزان 20-10 طي 12 ماه مي‌شود و تا 25 بيماران دچار شکستگي هيپ نياز به مراقبت‌هاي پرستاري طولاني مدت در منزل پيدا مي‌کنند. در سال 2002 هزينه يک مورد شکستگي هيپ تقريبا 34000-34000 دلار تخمين زده شده است و هزينه سالانه همه شکستگي‌هاي ناشي از استئوپوروز تا 18 ميليارد دلار بوده است.

علي‌رغم وجود راهکارهاي غربالگري گسترده و تشخيص و درمان قابل قبول، شکافي بزرگ ميان دانش موجود و اقدامات موثر وجود دارد. يک مطالعه نشان داد که تنها 49 زنان براساس راهکارهاي قابل قبول ارزيابي يا درمان شده‌اند.

استئوپوروز با کاهش توده استخواني و اختلال ساختمان بافت استخواني مشخص مي‌شود که منجر به افزايش احتمال شکستگي مي‌گردد. سازمان جهاني بهداشت (WHO)، استئوپوروز را به صورت تراکم معدني استخواني⁽³⁾ (BMD) هيپ يا مهره‌ها 5/2 انحراف معيار يا بيشتر زير متوسط زنان سالم و جوان (امتياز T 5/2 يا پايين‌تر) تعريف مي‌کند که به‌وسيله جذب سنجي اشعه X با انرژي دوگانه (DEXA) اندازه‌گيري مي‌شود. استئوپني به صورت تراکم معدني استخواني هيپ يا مهره‌هاي بين 5/2-1 انحراف معيار پايين‌تر از ميانگين تعريف مي‌شود.

استئوپوروز اوليه نتيجه تحليل استخواني در اثر کاهش عملکرد گنادها در ارتباط با افزايش سن است. برخي عوامل که با شکستگي يا کاهش تراکم معدني استخوان همراه هستند در جدول 1 فهرست شده‌اند. استئوپوروز ثانويه ممکن است در اثر بيماري‌هاي مزمن، مواجهه، يا کمبودهاي تغذيه‌اي ايجاد شود که تاثير مخربي بر متابوليسم استخوان‌ها دارند. علل استئوپوروز ثانويه در جدول 2 فهرست شده‌اند.

راهکارهاي منتشر شده‌اي که معيارهاي غربالگري را مشخص کنند تفاوت دارند چراکه در زمينه شواهد خلا وجود دارد و شيوه تدوين راهکارها نيز متفاوت هستند (يعني راهکارهاي مبتني بر شواهد در برابر عقيده صاحب‌نظران). راهکارهاي کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده (USPSTF) که براساس مرور نظام‌مند شواهد تدوين شده‌اند، اسکن AXED را براي غربالگري در تمام زنان 65 سال به بالا و همچنين زنان 64-60 ساله‌اي که در معرض افزايش خطر شکستگي هستند، توصيه‌ مي‌کند. USPSTF بيان مي‌دارد که شواهد براي توصيه به نفع يا برضد غربالگري در زنان يائسه جوان‌تر از 60 سال ناکافي هستند. بنياد ملي استئوپوروز (NOF)⁽¹⁾ که حمايت‌هاي قابل توجهي را از جانب صنايع دارويي دريافت مي‌دارد، راهکاري را با استفاده از گروهي از صاحب‌نظران تدوين کرد که غربالگري را در زنان 65 سال به بالا، مردان 70 سال به بالا، بزرگسالان دچار شکستگي، و گروهي از زنان يائسه و مردان که داراي عوامل خطرزاي باليني شکستگي هستند، توصيه مي‌کند(جدول1).

منطقي است که سن و عوامل خطرزا را در هنگام تصميم‌گيري براي غربالگري زنان ارزيابي کنيم. قواعد باليني معتبر مانند ابزار محاسبه ساده تخمين خطر استئوپوروز⁽²⁾ (SCORE)نيز ممکن است مدنظر قرار گيرند. ابزار SCORE يک ابزار 6 قسمتي با حساسيت 91 و ويژگي 40 است. اين ابزار براي پيش‌بيني اين مساله استفاده مي‌شود که کدام زنان ممکن است از غربالگري با اسکن DEXA سود ببرند. اين محاسبه‌گر در وب‌سايت http://osteoed.org/tools.php يافت مي‌شود.

کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده دريافت که براي زنان 59-50 ساله، تعداد لازم براي غربالگري⁽³⁾ (NNS) طي 5 سال بيش از 4000 نفر بود تا از يک مورد شکستگي هيپ جلوگيري شود و 1300 نفر لازم است تا از يک مورد شکستگي مهره‌ها پيشگيري گردد. تعداد لازم براي غربالگري براي پيشگيري از يک مورد شکستگي هيپ طي 5 سال با افزايش سن کاهش مي‌يابد و به 1856 نفر در زنان 64-60 ساله، 731 نفر براي زنان 69-65 ساله و 143 نفر در زنان 79-75 ساله مي‌رسد.

استئوپوروز به صورت باليني يا با کمک راديوگرافي تشخيص داده مي‌شود. استئوپوروز ممکن است با شکستگي‌هاي با نيروي کم (که در اثر سقوط يا افتادن روي زمين رخ مي‌دهند) يا شکستگي‌هاي ناشي از شکنندگي (که خود به خود رخ مي‌دهند) تظاهر کند. استئوپوروز بيش از همه با امتياز T برابر با 5/2- يا کمتر تشخيص داده مي‌شود که با اسکن DEXA مرکزي کل هيپ،‌ گردن فمور يا مهره‌هاي کمري تعيين مي‌گردد. توموگرافي کامپيوتري کمّي کمر را مي‌توان براي ارزيابي تراکم معدني استخوان به کار گرفت اما استفاده از آن به دليل مواجهه با اشعه و هزينه آن محدود شده است. سونوگرافي کمّي پاشنه و DEXA محيطي که تراکم معدني استخوان را در پاشنه‌ها، انگشتان و ساعد اندازه‌ مي‌گيرد قابل حرکت‌تر و کم‌هزينه‌تر از DEXA مرکزي هستند و مي‌توانند به طور موثري احتمال شکستگي را پيش‌بيني کنند. البته، نتايج اين روش‌ها آنقدر با DEXA مرکزي تطابق ندارد که براي تشخيص به کار گرفته شود و نشان داده نشده است که در پايش درمان طي زمان سودمند باشد. شاخصه‌هاي بيوشيميايي تبادلات استخواني در سرم يا ادرار در حال حاضر براي تشخيص توصيه نشده‌اند.

تعداد زنان يائسه مبتلا به استئوپوروز داراي علت ثانويه مشخص نيست اما به نظر مي‌رسد که کم باشد. يک شرح حال و معاينه کامل ممکن است علل شايع استئوپوروز ثانويه را مشخص سازد. در صورتي که ارزيابي باليني شک به علت ثانويه را ايجاد نکند،‌ در حال حاضر شواهد اندکي در حمايت از انجام آزمون‌هاي تکميلي در زنان يائسه وجود دارد.

در مقابل، تقريبا 50 از زنان پيش از يائسگي يا پيرامون يائسگي که مبتلا به استئوپوروز هستند داراي علت زمينه‌اي مرتبط مي‌باشند. راهکارهاي مبتني بر شواهدي وجود ندارد که ارزيابي علت ثانويه مورد شک استئوپوروز را هدايت نمايد. در زنان پيش از يائسگي و پيرامون يائسگي، در صورتي که براساس شرح حال و معاينه علت واضحي يافت نشود، ارزيابي آزمايشگاهي پايه را بايد مدنظر قرار داد (جدول 3).

در ايالات متحده،‌ 1 نفر از هر 8 مرد طي دوران زندگي خود دچار شکستگي ناشي از استئوپوروز مي‌شوند که 30 از شکستگي‌هاي هيپ و 18 از کل هزينه ساليانه ناشي از استئوپوروز را تشکيل مي‌دهد. مردان در مقايسه با زنان نزديک به دو برابر دچار مرگ ناشي از شکستگي‌هاي هيپ مي‌شوند. از آنجا که داده‌هاي مربوط به غربالگري، تشخيص و درمان استئوپوروز در مردان محدود هستند، اغلب توصيه‌هاي منتشر شده براساس عقيده صاحب‌نظران هستند. بنياد ملي استئوپوروز و جامعه بين‌المللي تراکم‌سنجي باليني، غربالگري را در تمام مردان 70 سال به بالا و مردان 69-50 ساله‌اي که عوامل خطرزاي مرتبط را دارند، توصيه‌ مي‌کند (راهکارهاي USPSTF غربالگري در مردان را در بر ندارد). براساس يک مرور نظام‌مند جديد، کالج پزشکان آمريکا همچنين توصيه مي‌کند که مردان مسن‌ به طور دوره‌اي از نظر خطر استئوپوروز ارزيابي مي‌شوند و در صورت بالا بودن خطر، اسکن DEXA انجام شود. اعتبار استفاده از امتياز T برابر با 5/2- يا پايين‌تر به عنوان معيار تشخيصي براي استئوپوروز در مردان مشخص نيست اما يک استاندارد رايج و مورد استفاده است. تقريبا 50 مردان مبتلا به استئوپوروز يک علت ثانويه دارند و نيازمند ارزيابي تکميلي در کنار يک شرح حال و معاينه کامل هستند. علاوه بر درمان هر نوع علت زمينه‌اي، مداخلات پيشنهاد شده توسط صاحب‌نظران مشابه مداخلات مربوط به زنان هستند که در زير بحث شده است.

توصيه‌ها در اين زمينه که کدام بيماران مبتلا به استئوپوروز بايد درمان شوند تفاوت دارند. بنياد ملي استئوپوروز درمان زنان يائسه و مردان را در اين موارد توصيه مي‌کنند: (1) داراي سابقه فردي شکستگي هيپ يا مهره‌ها، (2) امتياز T 5/2- يا پايين‌تر، يا (3)توده استخواني کم (امتياز T بين 1- تا 5/2-) و احتمال 10 ساله شکستگي هيپ حداقل 3 يا احتمال هر گونه شکستگي عمده حداقل 20 . احتمال 10 ساله شکستگي با استفاده از ابزار ارزيابي خطر شکستگي WHO محاسبه مي‌شود (http://osteoed.org/tools.php). توصيه‌هاي WHO ويژگي کمتري دارند و با توصيه‌هاي بنياد ملي استئوپوروز متفاوت هستند. WHO درمان افراد مبتلا يا در معرض خطر استئوپوروز را توصيه مي‌کند. جدول 4 اثربخشي روش‌هاي مختلف دارويي را براي درمان بيان مي‌دارد. جدول 5 اطلاعات مربوط به تجويز و هزينه داروهاي تاييد شده توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده (FDA)را فهرست مي‌کند.

يک رويکرد چند جانبه که نقص بينايي، اختلالات تعادل و راه رفتن، اختلال شناختي و سرگيجه را دربرمي‌گيرد، نقطه عطف پيشگيري از افتادن است. بهبود نور، برداشتن فرش‌هاي ليز و نصب ميله در حمام، دستشويي و پلکان‌ها مي‌تواند ايمني را بيشتر کند. ارزيابي‌هاي معمول ايمني در منزل و درمان‌هاي فيزيکي سودمند هستند. حذف داروهايي که مي‌توانند بر هوشياري و تعادل اثر بگذارند حياتي است. استفاده از محافظ‌هاي هيپ ديگر موثر به نظر نمي‌رسد.

نتايج مطالعات بررسي کننده اثربخشي کلسيم برخطر شکستگي متفاوت هستند اما بررسي يک زيرگروه در يک فرابررسي (متاآناليز) جديد نشان‌دهنده کاهش ميزان شکستگي در زنان مسني‌ بود که حداقل 80 پايبندي به مصرف مکمل‌هاي کلسيم داشتند. مصرف روزانه حداقل 1200 ميلي‌گرم کلسيم براي تمام زنان مبتلا به استئوپوروز توصيه مي‌شود. فهرست کامل منابع غذايي کلسيم را مي‌توان در وب‌سايت www.nos.org.uk تحت عنوان Building Healthy Bones يافت.

اغلب زنان يائسه مقدار ناکافي کلسيم غذايي مصرف مي‌کنند بنابراين مصرف مکمل‌ها لازم است. براي جذب مطلوب، يک دوز واحد مکمل کلسيم بايد محتوي 500 ميلي‌گرم يا کمتر کلسيم باشد که اين امر مصرف دوزهاي متعدد روزانه را ضروري مي‌سازد. کربنات کلسيم ارزان‌ترين شکل است و نياز به اسيد براي جذب دارد و بايد همراه غذا مصرف شود. سيترات کلسيم گران‌تر است و نيازي به مصرف همراه با غذا ندارد. همه مکمل‌هاي کلسيم ممکن است موجب يبوست و اختلال گوارشي شوند. جذب داروهاي مختلفي به ويژه لووتيروکسين، فلوروکينولون‌ها، تتراسيکلين‌، فني‌تويين، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين،‌ آهن و بيس‌فسفونات‌ها در صورت مصرف همراه با کلسيم مي‌تواند به طور قابل‌توجهي کاهش يابد. اين داروها را بايد چندين ساعت قبل يا بعد از مکمل‌هاي کلسيم مصرف کرد.

بنياد ملي استئوپوروز مصرف روزانه 1000-800 واحد ويتامين D را براي افراد 50 سال به بالا توصيه مي‌کند. نشان داده شده است که مصرف روزانه حداقل 800-700 واحد ويتامين D از شکستگي هيپ در افراد مسن‌ پيشگيري مي‌کند و تعداد لازم براي درمان⁽¹⁾ (NNT) طي 5-2 سال درمان 45 نفر است. از آنجا که مصرف اين مقدار ويتامين D در غذا دشوار است، مصرف مکمل‌ها اهميت دارد.

در بيماران مبتلا به کمبود ويتامين D اثبات شده، ارگوکلسيفرول خوراکي (ويتامين D₂) با دوز 50000 واحد يک بار در هفته براي 8 هفته معمولا درمان موثري است. اين درمان بايد با دوز نگهدارنده 50000 واحد هر 4-2 هفته يا کوله‌کلسيفرول خوراکي(ويتامين D₃) با دوز 1000 واحد در روز ادامه پيدا کند. هدف درمان، حفظ سطح سرمي پايدار 25- هيدورکسي ويتامين D در حد بالاتر از 30 نانوگرم در ميلي‌ليتر است. اندازه‌گيري سطح سرمي در پي درمان به دليل خطر احتمالي مسموميت با ويتامين D‌ اهميت دارد اما فواصل مطلوب آزمايش آن مشخص نيست. رويکردهاي جايگزين مختلف براي درمان کمبود ويتامين D وجود دارند.

بيس‌فسفونات‌هاي خوراکي فعاليت استئوکلاست‌ها را مهار مي‌کنند و داروهاي قوي ضد بازجذب استخوان هستند. کارآزمايي‌هاي باليني تصادفي شده نشان دهنده کاهش شکستگي‌هاي مهره‌ها و هيپ با مصرف آلندرونات(Fosamax) و ريسدرونات (Actonel) هستند. آلندرونات و ريسدرونات همچنين در مردان و در استئوپوروز ناشي از گلوکوکورتيکوييدها موثر بوده‌اند. اثر ضدشکستگي مصرف روزانه يا متناوب ايباندرونات (Boniva) تنها در مهره‌ها بوده است. با افزايش سن، تعداد مورد لزوم براي درمان (NNT) براي پيشگيري از همه انواع شکستگي‌ها کاهش مي‌يابد.

دوزاژ هفتگي و ماهانه، مصرف بيس‌فسفونات‌ها را راحت‌تر مي‌سازد. به هر حال عدم مصرف درست مشکل‌ساز است و با پيامدهاي نامطلوب همراه است. بيس‌فسفونات‌هاي خوراکي بايد با يک ليوان پر آب مصرف شوند. به منظور کاهش احتمال عوارض گوارش فوقاني بايد تا 60-30 دقيقه پس از مصرف اين داروها از دراز کشيدن يا مصرف ساير داروها، نوشيدني‌ها يا غذا پرهيز کرد.

طول دوره مطلوب درمان با بيس‌فسفونات‌هاي خوراکي مشخص نيست. يک مطالعه جديد مشخص کرد زناني که آلندرونات به مدت 5 سال و در پي آن 5 سال دارونما مصرف مي‌کنند، افزايشي در بروز شکستگي‌هاي غيرمهره‌اي يا هيپ در مقايسه با زناني نداشتند که به مدت 10 سال آلندرونات مصرف کرده بودند، البته شکستگي‌هاي مهره‌ها افزايش پيدا کرد. اين مساله نشان مي‌دهد که در زنان نسبتا کم‌خطر (يعني بدون سابقه فردي شکستگي‌هاي مهره‌ و تنها با کاهش خفيف امتياز T) ممکن است وقفه‌اي در درمان با بيس‌فسفونات‌ها در نظر گرفته شود.

بيس‌فسفونات‌هاي وريدي که در حال حاضر توسط اداره غذا و داروي ايالات متحده براي درمان استئوپوروز ناشي از يائسگي تاييد شده‌اند شامل زولدرونيک اسيد(Reclast) است که سالانه 5 ميلي‌گرم تجويز مي‌شود (و نشان داده شده است که شکستگي‌هاي مهره‌ها و هيپ را کاهش مي‌دهد) و ايباندرونات که 3 ميلي‌گرم هر 3 ماه يک بار تجويز مي‌شود (نشان داده شده است که در شکل وريدي تنها تراکم معدني استخوان را افزايش مي‌دهد و در شکل خوراکي شکستگي‌هاي مهره‌ را کاهش مي‌دهد). هرچند که هزينه اين داروها بالاست ثابت شده است که استفاده از آنها راهبردي جذاب در بيماران پرخطري است که نمي‌توانند داروهاي خوراکي را تحمل کنند، نمي‌خواهند از آنها استفاده نمايند يا کساني که در حال حاضر به دليل شکستگي‌ هيپ در بيمارستان بستري هستند.

نگراني‌هاي جديدي در مورد همراهي بيس‌فسفونات‌ها با استئونکروز فک ايجاد شده است. تا به حال، اين عارضه نادر اغلب با انفوزيون مکرر بيس‌فسفونات‌هاي وريدي در بيماران مبتلا به سرطان همراه بوده است.

رالوکسيفن (Evista) که تعديل کننده انتخابي گيرنده استروژن است، براي درمان استئوپوروز ناشي از يائسگي تاييد شده است. رالوکسيفن فعاليت آگونيستي استروژن بر استخوان‌ها و ليپيدها و اثر آنتاگونيستي استروژن بر پستان‌ها و رحم دارد.

رالوکسيفن در کاهش بروز شکستگي‌هاي مهره‌ موثر است اما اثربخشي آن در هيپ نشان داده نشده است. رالوکسيفن معمولا با افزايش علايم وازوموتور همراهي دارد. هرچند که رالوکسيفن احتمال ترومبوآمبولي وريدي را افزايش مي‌‌دهد، براي کاهش احتمال سرطان مهاجم پستان در زنان يائسه مبتلا به استئوپوروز انديکاسيون دارد. شايد اين دارو به بهترين نحو در زنان يائسه مبتلا به استئوپوروزي به‌کار گرفته شود که نمي‌توانند بيس‌فسفونات‌ها را تحمل کنند، علايم وازوموتور يا سابقه ترومبوآمبولي وريدي ندارند و امتياز بالايي از نظر احتمال سرطان پستان دارند.

اسپري بيني کلسي‌تونين (Miacalcin) يک داروي ضد بازجذب استخوان است که براي درمان استئوپوروز ناشي از يائسگي با دو 200 واحد روزانه و به طور متناوب در هر سوراخ بيني تاييد شده است. نشان داده شده است که اين اسپري بروز شکستگي‌هاي فشرده مهره‌ها را کاهش مي‌دهد اما در مورد شکستگي‌هاي غيرمهره‌اي يا هيپ اينطور نيست. هر چند که کلسي‌تونين اثرات ضددرد خفيفي در شرايط شکستگي‌هاي فشرده(noisserpmoc) حاد و مزمن مهره‌ها دارد درمان خط اول براي استئوپوروز در نظر گرفته نشده است زيرا داروهاي اثربخش‌تري در دسترس هستند.

تري‌پاراتيد (Forteo) هورمون نوترکيب پاراتيروييد انساني است که فعاليت آنابوليک استخواني قوي دارد. با دوزاژ 20 ميکروگرم در روز که به صورت زيرجلدي به مدت حداکثر 2 سال تجويز مي‌شود، تري‌پاراتيد شکستگي‌هاي مهره‌اي و غيرمهره‌اي را کاهش مي‌دهد. عوارض جانبي ممکن است شامل افت ارتوستاتيک فشارخون، هيپرکلسمي گذرا، تهوع، درد مفصلي و کرامپ‌ پاها باشد. افزايش احتمال استئوسارکوم، در موش‌هايي مشاهده شده است که با دوز بالا مواجه شده‌اند. در نتيجه، تري‌پاراتيد در بيماران در معرض خطر استئوسارکوم مانند کساني که بيماري پاژه، پرتوتابي به استخوان‌ها يا افزايش توجيه نشده سطح آلکالن فسفاتاز دارند، ممنوع است. اين دارو براي درمان زنان دچار کاهش شديد مواد معدني استخوان، مردان مبتلا به استئوپوروز که در خطر بالاي شکستگي هستند و افرادي که با درمان با بيس‌فسفونات‌ها بهبود پيدا نکرده‌اند، تاييد شده است. يک مطالعه نشان مي‌دهد که ادامه درمان تري‌پاراتيد با بيس‌فسفونات‌ها براي حفظ تراکم معدني افزايش‌يافته منطقي است.

بيس‌فسفونات‌ها اثرات اضافه‌تري در هنگام مصرف همزمان با هورمون پاراتيروييد بر تراکم معدني استخوان ندارند اما در هنگام مصرف همزمان با هورمون درماني اثر افزون‌تري بر تراکم معدني استخوان دارند. اثربخشي ضد شکستگي اين درمان‌هاي ترکيبي نشان داده نشده است. اگرچه پژوهش‌ها در حال ادامه هستند، در حال حاضر براي درمان ترکيبي جز در موارد مشاوره‌هاي فوق تخصصي يا کارآزمايي‌هاي باليني کاربرد محدودي دارد.

شواهد روشني وجود ندارد که توصيه‌هاي مربوط به پيگيري را پس از تشخيص استئوپوروز و شروع درمان هدايت کند. منطقي است که پاسخ به درمان را حداقل يک بار ارزيابي کنيم (حداقل 24 ماه بعد). پيگيري‌هاي با فاصله کمتر ممکن است در صورت تسريع تخريب استخوان از جمله در صورت مصرف مزمن گلوکوکورتيکوييدها مناسب باشد. درمان موفق به بهترين نحو با کاهش شکستگي[پيامد اصلي] مشخص مي‌شود اما پيامد فرعي پايداري يا افزايش تراکم معدني استخوان نيز مي‌تواند مطرح‌کننده تاثير درمان و از طرفي کاهش آن نشان‌دهنده عدم پايبندي به درمان، مصرف ناکافي مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D، عدم تشخيص علت ثانويه استئوپوروز يا شکست درمان است.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۴۱