پزشکی بالینی

 يافته‌هاي کلاسيک معاينه فيزيکي، يعني اتساع شکم، تمپان بودن دق و صداهاي روده‌اي زير (high- pitched)، مطرح‌کننده تشخيص هستند. تصويربرداري راديولوژيک مي‌تواند تشخيص را تاييد نمايد و در مواقعي که تشخيص مبهم‌تر است، به عنوان يک بررسي تکميلي مفيد عمل کند. هرچند راديوگرافي غالبا بررسي ابتدايي است، اگر شک بالايي وجود داشته باشد يا با وجود راديوگرافي منفي شک باقي بماند، CT اسکن بدون ماده حاجب توصيه مي‌شود. درمان انسداد بدون عارضه شامل احياي مايعات همراه با تصحيح اختلالات متابوليک، رفع فشار از روده و استراحت دادن به روده است. وجود شواهد بي‌کفايتي عروقي يا سوراخ‌شدگي يا حل نشدن مشکل با وجود رفع کافي فشار از روده، انديکاسيون مداخله جراحي به شمار مي‌رود.

نگراني‌هاي اصلي در مورد انسداد روده شامل اثر آني بر تعادل مايعات و الکتروليت‌هاي کل بدن و اثر مکانيکي افزايش فشار بر خونرساني روده است. با پر شدن لوله گوارش از ترشحات گوارشي و هواي بلعيده‌شده، نواحي پروگزيمال به نقطه انسداد، متسع مي‌شوند. عدم امکان عبور محتويات روده از لوله گوارش باعث توقف دفع گاز و مدفوع مي‌شود. انسداد روده را مي‌توان به 2 دسته بزرگ انسداد روده باريک و انسداد روده بزرگ تقسيم نمود.

از دست دادن مايعات در اثر استفراغ، ادم روده و از بين رفتن ظرفيت جذبي، به دهيدراتاسيون مي‌انجامد. استفراغ باعث از دست رفتن پتاسيم معده، هيدروژن و يون‌هاي کلر مي‌شود. دهيدراتاسيون شديد، بازجذب بيکربنات و از دست دادن کلريد سديم توسط توبول‌هاي پروگزيمال کليوي را تحريک و آلکالوز متابوليک ايجاد مي‌کند. علاوه بر اختلالات مايعات و تعادل الکتروليت‌ها، استاز گوارشي باعث رشد بيش ‌از حد فلور روده مي‌شود که ممکن است به ايجاد استفراغ مدفوعي بينجامد. به علاوه، رشد بيش ‌از حد فلور روده باريک به عبور باکتري‌ها از جدار روده مي‌انجامد.

اتساع مداوم روده فشار داخل مجرا را افزايش مي‌دهد. وقتي که فشار داخل مجرا از فشار وريدي بيشتر ‌شود، از بين رفتن تخليه وريدي باعث ادم فزاينده و هيپرمي روده خواهد شد. اين امر ممکن است درنهايت، به بي‌کفايتي جريان شرياني روده بينجامد و باعث ايسکمي، نکروز و سوراخ‌شدگي شود. انسداد لوپ بسته (closed- loop) که در آن قسمتي از روده در پروگزيمال و ديستال مسدود مي‌شود، ممکن است بدون اين که علايم زيادي ايجاد کند، به سرعت دچار اين فرايند شود. ولوولوس روده (انسداد لوپ بسته پروتوتيپيک) باعث پيچ‌خوردگي (torsion) جريان ورودي شرياني و تخليه وريدي مي‌شود و يک اورژانس جراحي است.

شايع‌ترين علل انسداد روده عبارتند از چسبندگي، نئوپلاسم و فتق (جدول 1). چسبندگي‌هاي ناشي از جراحي شکمي قبلي، علت اصلي انسداد روده باريک به شمار مي‌روند و مسوول حدود 60 از موارد هستند. در جراحي‌هاي تحتاني شکم از جمله آپاندکتومي، جراحي کولورکتال، جراحي‌هاي زنان و ترميم فتق، خطر انسداد روده باريک در اثر چسبندگي بيشتر است. علل نادرتر انسداد عبارتند از انواژيناسيون، ولوولوس، آبسه‌هاي داخل شکمي، سنگ‌هاي صفراوي و اجسام خارجي.

از بيماران بايد در مورد سابقه نئوپلاسم‌هاي شکمي، فتق يا ترميم فتق و بيماري‌هاي التهابي روده سوال کرد؛ زيرا اين بيماري‌ها خطر انسداد را افزايش مي‌دهند. شاه‌علامت‌هاي انسداد روده عبارتند از دل‌درد کوليکي، تهوع و استفراغ، اتساع شکم و قطع گاز و حرکات روده. افتراق انسداد مکانيکي حقيقي از ديگر علل اين علايم مهم است (جدول 2). در انسدادهاي ديستال، ذخيره روده‌اي بيشتر و درد و اتساع شکم بارزتر از استفراغ است درحالي که در بيماران دچار انسدادهاي پروگزيمال امکان دارد اتساع شکم جزئي، ولي استفراغ بارز باشد. وجود کم‌فشاري خون و تاکي‌کاردي نشانه‌اي از دهيدراتاسيون شديد است. لمس ممکن است شکمي متسع و تمپان را مشخص کند؛ البته در اوايل انسداد يا در انسداد پروگزيمال امکان دارد اين يافته وجود نداشته باشد. سمع در اوايل انسداد، صداهاي روده‌اي زير را مشخص مي‌کند در حالي که در اواخر انسداد ممکن است صداهاي روده‌اي جزئي باشند زيرا لوله گوارش هيپوتون مي‌شود.

هدف از درمان انسداد روده، تصحيح اختلالات فيزيولوژيک ناشي از انسداد، استراحت دادن به روده و رفع منبع انسداد است. تصحيح اختلالات فيزيولوژيک با احياي داخل وريدي مايعات به وسيله مايع ايزوتونيک انجام مي‌پذيرد. استفاده از سوند مثانه براي پايش دقيق برون‌ده ادراري، حداقل کاري است که بايد براي ارزيابي کفايت احيا انجام داد؛ در صورت ايجاب شرايط باليني مي‌توان از ديگر اقدامات تهاجمي مثل کاتترگذاري شرياني يا پايش فشار وريد مرکزي استفاده کرد. براي درمان رشد بيش ‌از حد باکتري‌ها و عبور آنها از جدار روده، از آنتي‌بيوتيک‌ها استفاده مي‌شود. در صورت وجود تب و لکوسيتوز بايد آنتي‌بيوتيک‌ها را در رژيم درماني اوليه قرار داد. آنتي‌بيوتيک‌ها بايد بر ضد ارگانيسم‌هاي گرم منفي و بي‌هوازي‌ پوشش ايجاد کنند و انتخاب يک داروي خاص بايد بر اساس حساسيت و دسترسي محلي صورت گيرد. پس ‌از تاييد کفايت کارکرد کليه، جايگزيني دقيق الکتروليت‌ها توصيه مي‌شود.

تصميم به جراحي براي انسداد روده مي‌تواند دشوار باشد. پريتونيت، عدم پايداري باليني، يا لکوسيتوز يا اسيدوز توجيه‌نشده مي‌توانند حاکي از سپسيس شکمي، ايسکمي روده يا سوراخ‌شدگي روده باشند؛ اين يافته‌ها، کاوش با جراحي فوري را الزامي مي‌سازند. براي بيماران دچار انسدادي که پس‌از جا انداختن فتق رفع مي‌شود، بايد ترتيب ترميم غيراورژانس فتق را داد؛ در حالي که در بيماران دچار فتق غيرقابل جا انداختن يا مختنق، جراحي فوري لازم است. بيماران پايدار داراي سابقه بدخيمي شکمي يا شک بالا به بدخيمي بايد به دقت از نظر برنامه‌ريزي بهينه جراحي مورد ارزيابي قرار گيرند. بدخيمي شکمي را مي‌توان با برداشت اوليه و بازسازي يا انحراف تسکيني مسير يا تعبيه لوله‌هاي تخليه و تغذيه درمان نمود.

درمان بيماران پايدار دچار انسداد روده با سابقه جراحي شکمي، چالش‌برانگيز است. بايد با استفاده از لوله‌گذاري در روده و رفع فشار از آن، مايع‌درماني داخل وريدي دقيق و استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها، فورا اقدام به درمان محافظه‌کارانه انسداد شديد نمود. در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهد‌دار روي 144 بيمار دچار انسداد ناکامل روده باريک، استفاده از هيدروکسيد منيزيم، سايمتيکون و پروبيوتيک‌هاي خوراکي، طول مدت بستري در بيمارستان را کاهش داد (تعداد مورد نياز براي درمان:7). در صورتي که شواهد باليني و راديولوژيک به نفع انسداد کامل باشند بايد احتياط کرد؛ زيرا استفاده از تحريک روده مي‌تواند انسداد را تشديد و بيمار را مستعد به ايسکمي روده کند.

درمان محافظه‌کارانه در 70-40 از بيماران پايدار از نظر باليني موفقيت‌آميز خواهد بود که ميزان اين موفقيت در بيماران دچار انسداد ناکامل بيشتر است. هرچند درمان محافظه‌کارانه با کاهش مدت بستري ابتدايي در بيمارستان همراهي دارد (9/4 در برابر 12 روز)، ميزان عود نهايي نيز در آن بيشتر است (5/40 در برابر 8/26). با درمان محافظه‌کارانه، بهبودي عموما ظرف 48-24 ساعت رخ مي‌دهد. پس ‌از اين بازه زماني، خطر عوارض از جمله عدم کفايت عروقي افزايش مي‌يابد. اگر انسداد روده با درمان محافظه‌کارانه رفع نشود، ارزيابي جراحي ضروري است.

منبع:

Jackson PG, Raiji M. Evaluation and management of intestinal obstruction. American Family Physician January 15, 2011; 83: 159-65.