درمان آکنه
آکنه وولگاريس تاثير چشمگيري بر کيفيت زندگي بيمار دارد و هم بر اعتماد به نفس و هم بر تکامل رواني- اجتماعي تاثير مي‌گذارد. بيماران و پزشکان با درمان‌هاي با و بدون نسخه زيادي براي آکنه مواجهند تا جايي که انتخاب موثرترين درمان مي‌تواند گيج‌کننده باشد. در اين مقاله رويکردي عملي براي درمان آکنه ارايه و بر ارزيابي آکنه، استفاده از درمان‌هاي موضعي و نقش درمان سيستميک تاکيد مي‌شود...
مقدمه
آکنه يک اختلال التهابي واحدهاي پيلوسباسه و در نوجوانان شايع است. ضايعات مشخصه آکنه عبارتند از کومدون‌هاي باز (سياه) و بسته (سفيد)، پاپول‌هاي التهابي، پوستول‌ها، ندول‌ها و کيست‌ها که ممکن است به ايجاد اسکار و تغييرات رنگدانهاي بينجامند (شکل‌هاي 4-1). پاتوژنز آکنه چندعاملي و شامل کراتينيزه شدن غيرطبيعي فوليکول‌ها، افزايش توليد سبوم ثانويه به هيپرآندروژنيسم، تکثير پروپيوني‌باکتريوم آکنس (acnes) و التهاب است.
ضايعات عمدتا در صورت، گردن، قسمت فوقاني پشت و قفسه سينه ايجاد مي‌گردند. در ارزيابي شدت آکنه بايد توزيع (پشت، قفسه سينه، اندام‌هاي فوقاني)، نوع و تعداد ضايعات (کومدون‌ها، پاپول‌ها، پوستول‌ها، ندول‌ها) و وجود يا فقدان اسکار مد نظر قرار گيرد (جدول 1).
گونه‌هاي مختلف آکنه عبارتند از آکنه کونگلوباتا، آکنه فولمينانس، آکنه مکانيکا، آکنه خراشيده‌شده، کلراکنه، آکنه ناشي از دارو (مثلا ناشي از استروييدهاي آنابوليک، کورتيکواستروييدها، ايزونيازيد، ليتيم يا فني‌توئين)، آکنه نوزادي و شيرخوارگي و آکنه شغلي. اين گونه‌ها، ظاهر باليني و بافت‌شناختي مشابهي با آکنه وولگاريس دارند ولي بر اساس زمينه باليني، شدت و علايم همراه قابل افتراق هستند. تشخيص‌هاي افتراقي شايع آکنه عبارتند از فوليکوليت، کراتوز پيلار، درماتيت پري‌اورال، درماتيت سبورئيک و روزاسه.
آيا علت زمينه‌اي وجود دارد؟
تشخيص آکنه وولگاريس عمدتا باليني است. شرح حال و معاينه فيزيکي مي‌توانند به تعيين وجود يا عدم وجود يک علت زمينه‌اي براي آکنه مثل يک دارو يا ناهنجاري اندوکرين تشديد‌کننده مسبب هيپرآندروژنيسم (مثل سندرم تخمدان پلي‌کيستيک) کمک نمايند. ساير تظاهرات پوستي فزوني آندروژن عبارتند از سبوره، هيرسوتيسم و آلوپسي آندروژنيک. براي زناني که چرخه قاعدگي طبيعي دارند، به طور روتين آزمون‌هاي اندوکرين درخواست نمي‌گردد. زنان مسن‌تر به خصوص زناني که به تازگي دچار آکنه و ديگر نشانه‌هاي فزوني آندروژن (مثل هيرسوتيسم، آلوپسي آندروژنيک، نامنظمي قاعدگي يا نازايي) شده‌اند، بايد با اندازه‌گيري تستوسترون تام و آزاد سرم، دي‌‌هيدرواپي‌آندروسترون(DHEA) و سطح هورمون لوتئينيزه‌کننده(LH) و هورمون محرک فوليکول(FSH) از نظر فزوني آندروژن مورد آزمون قرار گيرند. سونوگرافي لگن ممکن است وجود تخمدان‌هاي پلي‌کيستيک را نشان دهد. نشانه‌هاي هيپرآندروژنيسم در کودکان دچار آکنه پيش از بلوغ عبارتند از: شروع زودهنگام تسريع رشد، موهاي شرمگاهي يا زير بغل، بوي بدن، بلوغ تناسلي و سن استخواني بالا.
هدف از درمان آکنه وولگاريس بايد کاهش شدت و عود ضايعات پوستي و نيز بهبود ظاهر باشد. اين رويکرد به شدت آکنه، ترجيحات درماني و سن بيمار و پايبندي و پاسخ به درمان قبلي بستگي دارد (جدول 2). درمان‌هاي مختلف آکنه مراحل متفاوتي را در پاتوژنز آکنه (از آندروژن‌هاي تداخل‌کننده و کاهش توليد سبوم گرفته تا پيشگيري از انسداد فوليکولي‌ها) هدف قرار داده، تکثير پروپيوني‌باکتريوم آکنس و التهاب را کاهش مي‌دهند.
بسياري از مطالعات پژوهشي در مورد درمان‌هاي آکنه، کارآزمايي‌هاي کوچک مقايسه‌کننده داروي فعال با دارونما يا مطالعات بزرگ‌تري براي مقايسه انواع مختلف يک دارو بوده‌اند.
درمان‌هاي موضعي چقدر موثرند؟
درمان موضعي، استاندارد مراقبت براي آکنه خفيف تا متوسط به شمار مي‌رود. رتينوييدها و داروهاي ضد ميکروب مثل بنزوييل پراکسيد و آنتي‌بيوتيک‌ها اساس درمان موضعي آکنه را تشکيل مي‌دهند. اين درمان‌ها در محل استعمال فعال هستند و مي‌توانند از ايجاد ضايعات جديد پيشگيري نمايند. عارضه جانبي اصلي اين داروها، تحريک موضعي است. ژل‌ها، کمپرس‌ها (پدهاي آغشته به دارو)، شوينده‌ها و محلول‌ها خشک‌کننده هستند و براي پوست چرب مفيدند. لوسيون‌ها، کرم‌ها و پمادها براي پوست خشکي که به راحتي تحريک مي‌شود، مفيدند. بيشتر فرآورده‌هاي موضعي بايد حداقل 8-6 هفته مصرف شوند تا بهبودي مشاهده گردد؛ از اين داروها در صورت نياز مي‌توان سال‌ها استفاده نمود.
رتينوييدها
هدف اصلي درمان آکنه، ميکروکومدون است. درمان موضعي با رتينوييد بر کراتينوسيت‌هاي فوليکولي اثر مي‌کند تا مانع شاخي شدن بيش از حد و انسداد فوليکول‌ها گردد. همچنين مي‌تواند آزادسازي سيتوکين‌هاي التهاب‌زا را کاهش دهد. اين درمان تعداد کومدون‌ها و ضايعات التهابي را 70-40 کاهش مي‌دهد. شايع‌ترين عارضه جانبي، تحريک همراه با قرمزي و پوسته‌ريزي است. بايد از بيماران خواست که ابتدا مقادير بسيار کمي از دارو را استعمال کنند. پاسخ بهينه پس از 12 هفته رخ مي‌دهد. درمان نگهدارنده مداوم مي‌تواند مانع شعله‌وري بيماري گردد.
شايع‌ترين رتينوييدهاي موضعي در دسترس عبارتند از ترتينوئين، آداپالن و تازاروتن. يک فرابررسي بر روي 5 کارآزمايي چندمرکزي تصادفي‌شده بدون آگاهي پژوهشگر از داروي تجويزي شامل 900 بيمار نشان داد که ژل آداپالن 1/0 به اندازه ژل ترتينوئين 025/0 موثر و کمتر از آن تحريک‌‌کننده است. غلظت‌هاي مختلف رتينوييدها بر تحمل‌پذيري آن‌ها تاثير مي‌گذارد. يک رويکرد شايع عبارت است از شروع با کمترين غلظت و افزايش در صورت تحمل.
داروهاي ضد ميکروب
داروهاي ضد ميکروب، از جمله بنزوييل پراکسيد و آنتي‌بيوتيک‌ها، در درمان بيماري التهابي موثرند. بنزوييل پراکسيد يک داروي باکتريسيد است که از مقاومت پروپيوني‌باکتريوم آکنس به درمان آنتي‌بيوتيکي پيشگيري مي‌کند و خواص کومدوليتيک و ضد التهاب متوسطي هم دارد. اين دارو در انواع موضعي مختلف با قدرت 0/10- 5/2 موجود است. در ابتدا از هر قدرتي مي‌توان استفاده نمود هرچند ممکن است عاقلانه‌تر باشد که با غلظت‌هاي کمتر شروع کرد؛ انواع قوي‌تر تحريک‌کننده‌ترند ولي لزوما موثرتر نيستند. بنزوييل پراکسيد با آزاد کردن اکسيژن در داخل فوليکول، پروپيوني‌باکتريوم آکنس را مي‌کشد. اين دارو مي‌تواند سريع‌الاثر باشد و ظرف 5 روز پاسخ ايجاد گردد. عيب اصلي اين دارو آن است که اثر سفيد‌کنندگي قوي دارد. به بيماران بايد هشدار داد که پارچه‌هايي که در تماس با بنزوييل پراکسيد قرار مي‌گيرند (از جمله حوله، ملحفه و لباس) ممکن است سفيد شوند.
اريترومايسين و کليندامايسين موضعي عموما به خوبي تحمل مي‌شوند و در چند کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار معلوم شده است که ضايعات التهابي را 70-46 کاهش مي‌دهند. به طور روتين نبايد از درمان تک‌دارويي با آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي استفاده کرد زيرا ممکن است پروپيوني‌باکتريوم آکنس ظرف يک ماه از شروع درمان روزانه، به آن مقاوم گردد. برخي استدلال مي‌کنند که اين مقاومت بي‌اهميت است زيرا اين آنتي‌بيوتيک‌ها (مثل کليندامايسين، تتراسيکلين‌ها و اريترومايسين) آثار ضدالتهاب و ضد ميکروب ذاتي نيز دارند. البته استافيلوکوک اپيدرميديس و استافيلوکوک طلايي مقاوم به آنتي‌بيوتيک هم ممکن است با درمان تک‌دارويي ايجاد شوند. با ترکيب آنتي‌بيوتيک موضعي با بنزوييل پراکسيد مي‌توان از ايجاد مقاومت پرهيز نمود.
درمان ترکيبي
درمان ترکيبي، براي مثال با رتينوييدها و آنتي‌بيوتيک‌ها، موثرتر از درمان با هر دارويي به تنهايي است. البته داروها بايد در زمان‌هاي جداگانه استعمال شوند مگر آن که معلوم باشد با هم سازگارند. در صورت استفاده همزمان، بنزوييل پراکسيد ممکن است رتينوييدي مثل ترتينوئين را اکسيد کند. يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار 12 هفته‌اي بر روي 249 بيمار دچار آکنه خفيف تا متوسط نشان داد که درمان با ژل 1/0 آداپالن و کليندامايسين 0/1 بهتر از کليندامايسين 0/1 به تنهايي است. در صورت وجود ضايعات التهابي، آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي حاوي بنزوييل پراکسيد بايد با يک رتينوييد موضعي ترکيب شوند (مثلا آنتي‌بيوتيک موضعي با بنزوييل پراکسيد در صبح و رتينوييد در شب). يک مرور بر روي 3 مطالعه باليني شامل 1259 بيمار نشان داد که ترکيب کليندامايسين 1 و بنزوييل پراکسيد 5 در کاهش ضايعات و سرکوب پروپيوني‌باکتريوم آکنس موثرتر از مصرف هر يک از 2 دارو به تنهايي است.
داروهاي بدون نسخه
پيش از مراجعه به پزشک، بيماران غالبا براي آکنه خود از داروهاي بدون نسخه استفاده مي‌کنند. اين گونه درمان‌ها ممکن است در مقايسه با داروهاي نسخه‌اي در دسترس‌تر، از نظر زيبايي بهتر، ارزان‌تر و داراي تحريک‌کنندگي کمتري باشند. البته، شواهد کافي براي ارزيابي و مقايسه کارآمدي انواع بدون نسخه وجود ندارد.
محبوب‌ترين فرآورده‌هاي بدون نسخه (مثل Proactive) حاوي بنزوييل پراکسيد ولي با دوزهاي کمتري نسبت به اکثر فرآورده‌هاي نيازمند نسخه هستند. Proactive مجموعه‌اي از فرآورده‌هاي پاک‌کننده است که در آن بنزوييل پراکسيد 5/2 ماده فعال بوده، ادعا مي‌شود که با ارايه يک فرآورده خوب از نظر زيبايي که تحريک را نيز به حداقل مي‌رساند، پذيرش دارو را افزايش مي‌دهد. سازندگان Proactive همچنين Gentle Formula را وارد بازار کرده‌اند که در آن براي افراد دچار آلرژي يا عدم تحمل، اسيد ساليسيليک جايگزين بنزوييل پراکسيد گشته است. مطالعات کمي کارآمدي مجموعه Proactive را ارزيابي کرده‌اند. در يک مطالعه غير کور بر روي 23 بيمار دچار آکنه خفيف تا متوسط، در بيماراني که از ترکيب بوتنيفين (butenifine) (يک آليل‌آمين) و بنزوييل پراکسيد استفاده مي‌کردند، ضايعات التهابي 39 کاهش يافتند در حالي که اين رقم در مصرف‌کنندگان Proactive، 34 بود.
شوينده اسيد ساليسيليک 2 تاثير متوسطي دارد ولي قدرت آن در درمان آکنه کمتر از رتينوييد موضعي است. هرچند سال‌ها از اين دارو استفاده شده، کارآزمايي‌هاي با طراحي خوب در مورد بي‌خطري و کارآمدي آن کم هستند. شواهد مربوط به استفاده از روي، رزورسينول، گوگرد و کلريد آلومينيوم موضعي نيز محدود يا منفي هستند. شواهد واضحي مبني بر اين وجود ندارد که آکنه وولگاريس با بهداشت نامناسب ارتباط داشته باشد يا شستشوي مکرر صورت آکنه را کاهش دهد. از بيماران بايد خواست 2 بار در روز صورت خود را با آب گرم و صابون ملايم به آرامي بشويند؛ مالش شديد مي‌تواند به خاطر پارگي فوليکولي‌ها ضايعات جديدي ايجاد نمايد. تنها صابون‌هاي ضدميکروبي که ممکن است موثر باشند، صابون‌هاي حاوي بنزوييل پراکسيد هستند.
بيماران بايد مطمئن شوند که فرآورده‌هاي ديگر مورد استفاده روي صورت آن‌ها، از جمله ضد آفتاب‌ها، کومدوژن نيستند. همچنين بايد از لوازم آرايشي چرب پرهيز نمايند. برخي فرآورده‌هاي موضعي مربوط به آکنه حاوي يک ضد آفتاب هم هستند.
چه هنگامي بايد درمان سيستميک را آغاز نمود؟
بيماران دچار آکنه خفيف را مي‌توان با داروهاي موضعي درمان کرد؛ البته افراد دچار آکنه متوسط تا شديد به درمان سيستميک نياز خواهند داشت. درمان آنتي‌بيوتيکي خوراکي، درمان‌هاي هورموني و ايزوترتينوئين، درمان‌هاي سيستميک اصلي آکنه به شمار مي‌روند.
آنتي‌بيوتيک‌ها
اگر داروهاي موضعي کافي نباشند يا تحمل نشوند يا در موارد آکنه متوسط تا شديد، به خصوص در صورت درگيري قفسه‌سينه، پشت و شانه‌ها، غالبا آنتي‌بيوتيک‌هاي سيستميک خط بعدي درمان در نظر گرفته مي‌شوند (جدول 3). البته همان‌طور که در يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار بر روي 5 رژيم ضد ميکروبي نشان داده شده، مصرف منظم ترکيب آنتي‌بيوتيک‌هاي موضعي و بنزوييل پراکسيد ممکن است اثر مشابهي داشته باشد.
پاسخ به آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي معمولا پس از حداقل 6 هفته درمان مشاهده مي‌گردد. اگر آکنه براي چند ماه در کنترل بماند، مي‌توان آنتي‌بيوتيک را به تدريج قطع نمود و تنها درمان موضعي را ادامه داد. از آنتي‌بيوتيک‌هاي سيستميک به خاطر خطر افزايش مقاومت، نبايد براي درمان آکنه خفيف استفاده نمود. توام کردن مصرف داروهاي موضعي غير آنتي‌بيوتيکي با آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي را بايد مد نظر قرار داد. همراه نمودن رتينوييدهاي موضعي با آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي ممکن است در مقايسه با مصرف هر يک از 2 دارو به تنهايي، پاسخ سريع‌تري ايجاد کند و موثرتر باشد.
درمان با تتراسيکلين‌ها و اريترومايسين، پروپيوني‌باکتريوم آکنس را در داخل فوليکول‌ها کاهش مي‌دهد لذا توليد سيتوکين‌هاي التهابي القاشده به وسيله باکتري‌ها را مهار مي‌کند. اين داروها آثار ضد التهاب ذاتي (مثل سرکوب کموتاکسي گلبول‌هاي سفيد و فعاليت ليپاز باکتريايي) نيز دارند. مينوسيکلين و داکسي‌سيکلين، سيتوکين‌ها و ماتريکس متالوپروتئينازهايي را هم که گمان مي‌رود پيش‌برنده التهاب و تجزيه بافتي هستند، مهار مي‌کنند. هرچند ميزان مقاومت پروپيوني‌باکتريوم آکنس به تتراسيکلين‌ها 60-20 است، معلوم نيست که اين ميزان در درمان آکنه مهم باشد.
معلوم شده است که آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي در کاهش تعداد ضايعات التهابي موثرند (67- 52 کاهش) ولي اين آمار مبتني بر شواهد محدود است. اگر بيمار خواهان کنترل بهتري باشد، مي‌توان دوزهاي بالاتري را امتحان نمود. داکسي‌سيکلين و مينوسيکلين موثرتر از تتراسيکلين تلقي مي‌گردند. اريترومايسين براي بيماراني نگه داشته مي‌شود که تتراسيکلين‌ها در آن‌ها کنتراانديکه هستند (مثل زنان باردار و کودکان زير 9 سال) هرچند ايجاد مقاومت به اريترومايسين شايع‌تر از آنتي‌بيوتيک‌هاي ديگر است.
درمان‌هاي هورموني
داروهاي هورموني، بدون توجه به اختلالات هورموني زمينه‌اي، درمان خط دوم موثري در زنان دچار آکنه به شمار مي‌روند. براي حصول فايده از درمان ضد آندروژن لازم نيست فزوني آندروژن ثابت شود. مشاهده باليني حاکي از آن است که ندول‌هاي عمقي در قسمت تحتاني صورت وگردن به صورت ويژه‌اي به درمان هورموني پاسخ مي‌دهند.
کارآزمايي‌هاي باليني نشان داده‌اند که داروهاي ضد بارداري خوراکي حاوي استروژن مي‌توانند براي اين منظور مفيد باشند؛ به نظر مي‌رسد انواع مختلف اين داروها با افزايش گلوبولين متصل‌شونده به هورمون‌هاي جنسي، سطح تستوسترون آزاد را کاهش مي‌دهند و داراي تاثير يکسان تلقي مي‌گردند. انتخاب داروهاي ضد بارداري خوراکي ترکيبي بايد مبتني بر تحمل بيمار و عوارض جانبي بالقوه باشد. ثابت نشده که ساير داروهاي ضد بارداري حاوي استروژن (مثل حلقه‌هاي واژينال و چسب‌هاي پوستي) هم در کنترل آکنه موثر باشند. داروهاي ضد بارداري حاوي پروژسترون به تنهايي ممکن است آکنه را تشديد نمايند.
يک کارآزمايي تصادفي‌شده شاهددار بر روي 128 زن، کاهش ضايعات آکنه را به ميزان 63 با مصرف 35 ميکروگرم اتينيل استراديول و 3 ميلي‌گرم دروسپيرنون و به ميزان 59 با مصرف 35 ميکروگرم اتينيل استراديول و 2 ميلي‌گرم سيپروترون استات نشان داد. براي مشاهده بهبود قابل ملاحظه معمولا حداقل 6- 3 ماه درمان ضد آندروژن لازم است.
در صورت موثر نبودن داروهاي ضد بارداري خوراکي، مي‌توان اسپيرونولاکتون خوراکي را که ضد آندروژن است، اضافه نمود. اسپيرونولاکتون در صورت تجويز با دوزهاي بالاتر، يک مهارکننده 5 آلفا-دوکتاز است. معلوم شده که اسپيرونولاکتون، در صورت استفاده به تنهايي يا به عنوان مکمل با دوزهاي 200-50 ميلي‌گرم در روز، در بهبود آکنه موثر واقع مي‌شود ولي اين امر مبتني بر شواهد محدود است. البته به بيماران بايد در مورد عوارض جانبي احتمالي دارو از جمله هيپرکالمي، نامنظمي قاعدگي و زنانه‌سازي جنين مذکر هشدار داد. درمان ضد آندروژن به تنهايي ممکن است موفقيت‌آميز باشد ولي در کمتر از نصف زنان، با قطع آن ممکن است آکنه عود کند. درمان ترکيبي با داروهاي موضعي يا آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي فايده بسيار بيشتري دارد.
ايزوترتينوئين
ايزوترتينوئين بر تمام مکانيسم‌هاي مسبب آکنه اثر مي‌گذارد: کراتينيزه شدن غير طبيعي فوليکول‌ها را تعديل مي‌کند؛ توليد سبوم را 70 کاهش مي‌دهد؛ کلونيزه شدن پروپيوني‌باکتريوم آکنس را کم مي‌کند و ضد التهاب است. انديکاسيون‌هاي مصرف ايزوترتينوئين عبارتند از بيماري همراه با اسکار، آکنه ندولي- کيستي شديد و کمتر از 50 بهبود با آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي يا داروهاي هورموني پس‌از 4 ماه. درمان با ايزوترتينوئين بايد به دقت پايش شود زيرا عوارض جانبي جدي شامل تراتوژنيسيته قوي، هيپرتري‌گليسريدمي و پانکراتيت، سميت کبدي، ديس‌کرازي خون، هيپراستوز، بسته شدن پيش‌از موعد اپي‌فيزها و شب‌کوري دارد. همراهي با واکنش‌هاي پوستي شديد مثل اريتم مولتي‌فرم، سندرم استيونس- جانسون (SJS) و نکروليز اپيدرمي سمي(TEN) هم با مصرف اين دارو گزارش شده است. هرچند ارتباط علي نشان داده نشده، به بيماران مصرف‌کننده ايزوترتينوئين بايد در مورد افسردگي، افکار خودکشي و سايکوز هشدار داد و آن‌ها را از اين نظر به دقت پايش نمود.
پيش از آن که بيمار درمان با ايزوترتينوئين خوراکي را آغاز کند، آزمايش‌هاي خوني پايه توصيه مي‌گردد. اين آزمون‌ها عبارتند از اندازه‌گيري ليپيد سرم، شمارش کامل سلول‌هاي خون همراه با شمارش افتراقي، آنزيم‌هاي کبد و سطح گلوکز خون (و آزمون بارداري براي زنان سن باروري). اين آزمون‌ها بايد در طول درمان هر ماه تکرار گردند. در زنان سن باروري بايد طي و يک ماه پس از اتمام درمان از 2 نوع روش جلوگيري از بارداري استفاده کرد مگر آن که بيمار هيسترکتومي کرده يا فعاليت جنسي نداشته باشد.
عوارض جانبي پوستي ايزوترتينوئين عبارتند از خشکي چشم، بيني و لب و درماتيت. بيماران بايد از اشک مصنوعي و مقادير زيادي مرطوب‌کننده روي بيني، لب و پوست خود استفاده نمايند.
بر اساس مطالعه‌اي با پيگيري 10 ساله بر روي 88 بيمار، در افرادي که دوز تجمعي 150-120 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن ايزوترتينوئين دريافت کرده بودند، ميزان عود بسيار کمتر از افرادي بود که کمتر از 120 ميلي‌گرم به ازاي هر کيلوگرم وزن بدن دارو دريافت نموده بودند (30 در برابر 82). در بيماراني که پس از قطع ايزوترتينوئين آکنه‌شان عود مي‌کند، مي‌توان يک دوره اضافي دارو را تجويز نمود.
درمان‌هاي جايگزين چگونه هستند؟
به نظر مي‌رسد درمان‌هاي گياهي مثل روغن درخت چاي و ترکيبات آيوروديک موضعي و خوراکي به خوبي تحمل مي‌شوند؛ البته داده‌هاي محدودي در مورد کارآمدي و بي‌خطري آن‌ها در درمان آکنه وجود دارد. يک کارآزمايي باليني نشان داد که مصرف موضعي روغن درخت چاي موثر ولي شروع اثر آن کندتر از داروهاي موضعي متداول است. گروه کاکرين در حال انجام يک مرور نظام‌مند در مورد آثار آن دسته از درمان‌هاي آکنه است که در حال حاضر مکمل يا جايگزين تلقي مي‌گردند.
درمان‌هاي فيزيکي موجود کدامند؟
درمان‌هاي فيزيکي آکنه عبارتند از جداکردن کومدون، لايهبرداري شيميايي و ميکرودرم‌ابريژن (microdermabrasion)، تزريق کورتيکواستروييد در داخل ضايعه براي کيست‌هاي آکنه، درمان فتوديناميک با نور آبي داراي شدت زياد و پهناي باريک، و نيز پرکننده‌هاي قابل تزريق و بازسازي سطح پوست با ليزر براي اسکار آکنه. البته شواهد محدودي در مقالات مرورشده توسط همتايان به نفع اين گونه درمان‌ها وجود دارد. نتايج مطالعات آزمايشي کوچک از کاربرد لايهبرداري شيميايي حمايت کرده‌اند و شواهدي مبني بر اين وجود دارد که تزريق کورتيکواستروييد براي درمان ضايعات التهابي بزرگ مفيد است.
کودکان و زنان باردار را چگونه بايد درمان کرد؟
درمان آکنه در کودکان مشابه بزرگسالان است. از آنجا که درمان‌هاي موضعي در کودکان ممکن است تحريک‌کننده‌تر باشند، شروع با غلظت کم ترجيح داده مي‌شود. درمان‌هاي سيستميک بايد براي موارد گسترده‌تر نگه داشته شوند. براي کودکان زير 9 سال اريترومايسين بر تتراسيکلين‌ها ارجح است زيرا تتراسکلين‌ها مي‌توانند بر غضروف و دندان‌هاي در حال رشد تاثير بگذارند. انتخاب درمان مناسب در زنان باردار مي‌تواند چالش‌زا باشد زيرا بسياري از درمان‌هاي آکنه تراتوژن هستند؛ لذا از تمام رتينوييدهاي موضعي و به خصوص خوراکي بايد پرهيز کرد. درمان‌هاي خوراکي مثل تتراسيکلين‌ها و داروهاي ضد آندروژن نيز در بارداري کنتراانديکه هستند. در اين موارد مي‌توان درمان موضعي و خوراکي با اريترومايسين را مد نظر قرار داد.
درمان‌هاي جديد آکنه کدامند؟
کارآزمايي‌هايي در مورد درمان‌هاي موجود کنوني با قدرت‌ها و ترکيبات مختلف در حال انجام است. ممکن است ثابت گردد که ترکيب يک داروي ضد قارچ آليل‌آمين با بنزوييل پراکسيد اثربخشي بنزوييل پراکسيد را در درمان آکنه افزايش مي‌دهد و در عين حال مانع مقاومت به آنتي‌بيوتيک مي‌شود. ژل موضعي داپسون 5 گزينه جديدتري براي درمان آکنه است؛ بنابر يافته‌هاي يک کارآزمايي بزرگ چندمرکزي تصادفي‌شده شاهددار در نوجوانان دچار آکنه، هنگامي که اين ژل 2 بار در روز بر روي نواحي مبتلا استعمال مي‌شد، 40 گروه درمان و 28 گروه دارونما در هفته 12 به پيامد دلخواه دست مي‌يافتند (p کمتر از 001/0). در همين کارآزمايي و نيز يک مطالعه ديگر مشخص شد که ژل موضعي داپسون 5 گزينه درماني بي‌خطري در بيماران دچار کمبود گلوکز-6- فسفات دهيدروژناز به شمار مي‌رود.
براي حل اختلاف‌‌نظر طولاني‌مدت در مورد نقش رژيم غذايي در آکنه مطالعات بيشتري لازم است. همچنين کارآزمايي‌هاي بيشتري که درازمدت باشند و به مقايسه مستقيم درمان‌ها بپردازند، مورد نياز هستند تا توالي بهينه گزينه‌هاي درماني مشخص شود و آثار آن‌ها بر کيفيت زندگي و کارآمدي درازمدت آن‌ها معلوم شود.
منبع:
Kraft J, Freiman A. Management of acne. CMAJ April 19, 2011; 183: E430-5.
|
کادر 1. نکات کليدي |
|
درمان‌هاي موثر براي آکنه، يک يا چند مسير را در پاتوژنز آکنه هدف قرار مي‌دهند و در نتيجه، درمان ترکيبي نتايج بهتري نسبت به درمان تک‌دارويي دارد. درمان‌هاي موضعي، استاندارد مراقبت براي آکنه خفيف تا متوسط به شمار مي‌روند. درمان‌هاي سيستميک معمولا براي آکنه متوسط يا شديد نگه داشته مي‌شوند و تا 6 هفته طول مي‌کشد که پاسخ به آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي مشاهده شود. صرف نظر از بود يا نبود فزوني آندروژن، درمان‌هاي هورموني يک درمان خط دوم موثر در زنان دچار آکنه به شمار مي‌روند. |
|
جدول 1. درجه‌بندي شدت آکنه | ||
|
درجه |
شدت |
يافته‌هاي باليني |
|
I |
خفيف |
کومدون‌هاي باز و بسته همراه با تعداد کمي پوستول و پاپول التهابي |
|
II |
متوسط |
پاپول و پوستول، عمدتا درصورت |
|
III |
نسبتا شديد |
تعداد زيادي پاپول و پوستول و گاه ندول‌هاي ملتهب که قفسه سينه و پشت را نيز درگير کرده است |
|
IV |
شديد |
تعداد زيادي ندول و پوستول بزرگ دردناک |
|
جدول 2. رويکرد به درمان آکنه وولگاريس | ||
|
گزينه‌هاي درماني | ||
|
شدت؛ يافته‌هاي باليني |
خط اول |
خط دوم |
|
خفيف | ||
|
کومدوني |
رتينوييد موضعي |
رتينوييد موضعي جايگزين شوينده‌هاي اسيدساليسيليک |
|
پاپولي/ پوستولي |
رتينوييد موضعي داروي ضد ميکروب موضعي • بنزوييل پراکسيد • کليندامايسين • اريترومايسين فرآورده‌هاي ترکيبي |
رتينوييد موضعي جايگزين به علاوه داروي ضدميکروب موضعي جايگزين شوينده‌هاي اسيد ساليسيليک |
|
متوسط | ||
|
پاپولي/ پوستولي |
آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي • تتراسيکلين‌ها • اريترومايسين • کوتريموکسازول رتينوييد موضعي± بنزوييل پراکسيد |
آنتي‌بيوتيک خوراکي رتينوييد موضعي جايگزين بنزوئل پراکسيد |
|
ندولي |
آنتي‌بيوتيک خوراکي رتينوييد موضعي± بنزوييل پراکسيد |
ايزوترتينوئين خوراکي آنتي‌بيوتيک خوراکي جايگزين رتينوييد موضعي جايگزين بنزوئيل پراکسيد |
|
شديد |
ايزوترتينوئين خوراکي |
آنتي‌بيوتيک خوراکي با دوز بالا رتينوئيد موضعي (نيز درماني نگهدارنده) بنزوئيل پراکسيد |
|
توجه: درزنان دچار آکنه مي‌توان علاوه بر گزينه‌هاي درماني مذکور از داروهاي ضدبارداري خوراکي يا بلوکرهاي گيرنده آندروژن (مثل اسپيرونولاکتون) استفاده کرد. | ||
|
جدول 2. درمان آنتي‌بيوتيکي خوراکي براي آکنه وولگاريس | |
|
آنتي‌بيوتيک، دوز |
ملاحظات |
|
تتراسيکلين 500-250 ميلي‌گرم دو بار در روز |
• ارزان • کنتراانديکه در زنان باردار و کودکان زير 9 سال • به وسيله ضد اسيد و شير شلاته مي‌شود؛ بايد با معده خالي خورده شود |
|
مينوسيکلين 200-50 ميلي‌گرم روزانه |
• مي‌تواند با غذا خورده شود • کنتراانديکه در زنان باردار و کودکان زير 9 سال • عوارض جانبي: گيجي، تغييرات رنگدانهاي، هپاتيت، واکنش‌هاي شبه لوپوس |
|
داکسي‌سيکلين 200-100 ميلي‌گرم روزانه |
• مي‌تواند با غذا خورده شود • قابل قبول براي استفاده در بيماران دچار نارسايي کليه • کنتراانديکه در زنان باردار و کودکان زير 9 سال • عوارض جانبي: ناراحتي گوارشي، سميت نوري (بيش از همه تتراسيکلين‌هاي ديگر) |
|
اريترومايسين 500 ميلي‌گرم دو بار در روز |
• بي‌خطر در زنان باردار و کودکان • عارضه جانبي: ممکن است باعث ناراحتي گوارشي گردد • در 42 بيماران ممکن است مقاومت پروپيوني‌باکتريوم آکنس ديده شود |
|
کوتريموکسازول 400/80 ميلي‌گرم يا 800/160 ميلي‌گرم چهار بار در روز |
• مفيد در بيماران مقاوم به آنتي‌بيوتيک‌هاي ديگر • عوارض جانبي: در 4- 3 بيماراني راش ايجاد مي‌گردد؛ خطر عوارض پوستي خطرناک مثل سندرم استيونس- جانسون |
منیع: نشریه نوین پزشکی شماره ۵۰۲